MIEMBRO

SUPERIOR
Alcanzar y
Agarrar
funcional

Lic. Julio
Granados
Carrera
2014

OBJETIVOS
Comprender el papel de los ajustes posturales anticipatorios
en la creacin de una serie postural activa para la actividad
de alcanzar
Entender de que forma la informacin aferente influencia la
actualizacin y el mantenimiento del esquema corporal
Discutir los sistemas de control involucrados en el alcanzar y
el agarrar
Analizar las bases fisiolgicas y biomecnicas para la
actividad de alcanzar
Discutir los sistemas involucrados en la destreza y en el
movimiento individualizado de los dedos
Profundizar en la importancia de la reeducacin de la mano
Revisin de la evidencia subyacente de la practica clnica.

FUNCION DEL MIEMBRO

SUPERIOR
Capacidad de liberar los miembros superiores para
uso funcional de:
Alcanzar, agarrar y manipular
Actividades bimanuales
Dobles tareas
Con
Variedad
Adaptabilidad
Fuerza
Destreza

 DE

QUE FORMA EL
ALINEAMIENTO
INFLUENCIA LOS
AJUSTES
POSTURALES
ANTICIPATORIOS Y
LOS ASPECTOS
BIOMECANICOS DEL
PATRON DE
ALCANZAR Y
AGARRAR?

ALGUNO DE LOS PROBLEMAS QUE

AFECTAN A LA RECUPERACION DEL
MS
Debilidad
Perdida de control postural
Alteracin de la sensibilidad
Compensaciones
Miembro superior menos afectado
Aprendizaje por desuso
Dolor

Cortico-espinal
Rubroespinal
Cortico-reticuloespinal

----------------

---------------

- Informacin sensorial
(sistemas
ascendentes)
- Esquema corporal
- Orientacin Postural
- Estabilidad Postural
- APA`s
- Core stability
- Single leg stance
- Estabilidad escapular
y pelvica
- Alcanzar
- Prensin

Tecto espinal
Vestibulo-espinal

Corticoespinalreticuloespinal
Vestibulo-espibal
Corticoespinal

INFORMACION
SENSORIAL
El cerebro tiene la capacidad automtica de procesar e
integrar la informacin sensorial. La combinacin de la
informacin de diferentes modalidades sensoriales
facilita nuestra capacidad de detectar, discriminar y de
reconocer el estimulo sensorial. As, el aprendizaje ideal
debe ser realizada en un entorno multisensorial
(Johansson, 2012)

Para mantener la representacin coherente del cuerpo, el

cerebro necesita informacin multisensorial para interactuar
con el mundo exterior (Gentile et al., 2011)

TOQUE LEVE-LIGHT
TOUCH
Informacin sensorial de la punta del dedo en conjuncin con los seales
propioceptivos sobre la configuracin del brazo reduce el umbral para la
deteccin de oscilacin (Frazen et, al 2011)
Es una tarea postural que requieren ajustes posturales para mantener
contacto tctil durante bpedo.
Ayuda a mantener un postura vertical del pie. Y parecen compensar la
informacin somatosensorial reducida o desordenada de las extremidades
inferiores (Dickstein, 2005)
La superficie tocada debe ser estable para reducir la oscilacin postural,
pero el efecto de estabilizacin es independiente de la naturaleza de la
ayuda.
Mejora la dimensin de las respuestas a la velocidad de la perturbacin
postural
Influencia CoP no solo proporcionando una referencia espacial sensorial,
sino tambin por restriccin de los movimientos del cuerpo despus de
una perturbacin.

 Toque

leve con un objeto estable reduce

la oscilacin postural mediante el
aumento del tono axial
Toque leve bilateral es mas eficiente en
la reduccin de la oscilacin postural
que toque leve unilateral.
Toque leve activo facilita la estabilidad
postural

ESQUEMA CORPORAL
Representacin

del cuerpo que el

cerebro usa para planear y ejecutar una
accin. Almacenando informacin sobre
el cuerpo que es relevante para un
apropiado control motor, como, la
posicin en el espacio de los diferente
segmentos, su estructura y tamao

TOUCH AND THE BODY

Touch

is our most inmediate and

extensive interaction with the world in
which we live, but also a crucial agent in
the construction of our selfconsciousness.

ESQUEMA CORPORAL
La estimulacin tctil de una parte del cuerpo
interacta con la informacin visual y propioceptiva
sobre la localizacin de ese segmento. Si algn
estimulo se altera se alteran los dems
El esquema corporal es plstico existiendo una
actualizacin constante de las representaciones de las
dimensiones y posiciones de las partes del cuerpo.
El uso constante de un objeto/instrumento altera el
esquema corporal y tambin modifica la representacin
somatosensorial de la morfologa del cuerpo.
El esquema corporal integra el objeto/instrumento si se
unas de forma funcional

CONTROL POSTURAL

El sistema postural mantiene una especifica orientacin

corporal y equilibrio durante la posicin de marcha y de
pie en presencia de muchos factores desestabilizadores
internos y externos.
ESTABILIDAD POSTURAL

ORIENTACION POSTURAL

Capacidad de controlar el centro

de masa en relacin con la base
de soporte
Implica la coordinacin de
estrategias sensorio motoras para
estabilizar el centro de masa
Individuos saludables usan mas
compensaciones cunado la
estabilidad esta reducida
La reduccin de los limites de
estabilidad disminuye el control
postural anticipatorio.

Capacidad de mantener una

apropiada relacin entre los
segmentos corporales y entre el
cuerpo y el medio para al tarea.
Para la mayora de las tareas
funcionales es necesario mantener
la orientacin vertical del cuerpo.
De esta forma, usamos mutiles
referencias sensoriales incluyendo
la gravedad, el rea de soporte y
la relacin del cuerpo con los
objetos localizados en el medio
Es la base para el movimiento de
alcanzar

SISTEMAS
DESCENDIENTES
Mltiples

sistemas descendentes conectan el cerebro a la medula espinal,

permitiendo la trasmisin de comandos a las motoneuronas espinales para
el movimiento voluntario.

SISTEMAS
VENTROMEDIANOS
Ipsilaterales
Control posturalmsculos antigravticos
Movimientos
proximales

SISTEMAS
DORSOLATERALES
Contralaterales
Movimientos
involucrados mas los
MS
Movimientos
involucrando los
segmentos distales
Capacidad adicional
para la flexin

SISTEMAS
VENTROMEDIANOS
Sistema retculoespinal pontino.
Sistema retculoespinal bulbar
Sistema vestbuloespinal
Sistema Tectoespinal e Intersticioespinal
Sistema
corticoespinal medial

SISTEMAS
DORSOLATERALES
Sistema corticoespinal lateral
Sistema rubroespinal
Sistema Retculoespinal Bulbar

FORMACION RETICULO
PONTINO BULBAR
La FRPB tiene un papel fundamental en la coordinacin
de la postura y el movimiento.
4 ncleos principales: NRPo, NRPc, NRGc yNRMc
La FRPB influencia a actividad en todos niveles del
neuroaxis, tanto a nivel ipsilateral como contralateral
La FRPB integra seales de estructuras corticales y
subcorticales, asegurando respuestas posturales que
son escaleras en el tiempo y magnitud de acuerdo con el
movimiento planeado.
Las proyecciones del crtex
motor hacia la FRPB implica divergencia y convergencia

AJUSTES POSTURALES
ANTICIPATORIOS

Ajustes
Ajustes posturales
posturales
anticipatorios
anticipatorios
Preparatorios
Preparatorios (APAp)
(APAp)

Ajustes
Ajustes Posturales
Posturales
Anticipatorios
Anticipatorios de
de
Acompaamiento
Acompaamiento
(APAa)
(APAa)

SISTEMA RETICULO ESPINAL

Y VESTIBULOESPINAL
El

sistema retculo espinal controla los msculos

axiales y proximales y esta involucrado en
movimientos groseros como la marcha, el alcanzar
y postura.
Puede activar los msculos de la mano aunque de
manera grosera
Despus de una lesin corticoespinal aumenta la
respuesta flexora de la mano
La actividad del sistema vestbulo espinal es
mayor cunado los requisitos para el control postural
son mas complejos..

El patrn de flexin del MS en

pacientes con ACV puede ser
resultado

Del aumento de la excitabilidad del

sistema vestibuloespinal que
contribuye para el patrn
estereotipado de la marcha
De la desinhibicin del sistema
reticuloespinal, cuando la va cortico
reticular esta interrumpida, llevando
a la activacin simultanea delos
msculos en diferente miembros

AJUSTES POSTURALES
ANTIICPATORIOS
Planificacin Global
Movimiento+Postura

Seam para APAp

Seal para la
ejecucin del
movimiento Crtex
Motor

Seal
Seal para
para la
la
ejecucin
del
ejecucin del
movimiento
movimiento
Crtex
Crtex Motor
Motor
Seal
Seal para
para APAp
APAp

Seal
Seal para
para la
la
ejecucin
ejecucin del
del
movimiento
movimiento
Crtex
Crtex Motor
Motor
reas
reas responsables
responsables de
de producir
producir
respuestas
posturales
(APAp
respuestas posturales (APAp y
y APAa)
APAa)

LOS APAs para Alcanzar

son influenciados
Postura

inicial en pie
El nivel de estabilidad postural
Inputs cutneos plantares y carga de los miembros
inferiores
Light touch
APAs de la parte proximal y distal del miembro
superior contralateral
Procesamiento sensorio perceptual al estimulo
Fatiga
Caractersticas de tarea
Etc

APAS durante el alcanzar en la posicin

de pie
Para

alcanzar varios objetivos en la

posicin de pie necesitamos crear
(papa) antes de mover el COM en base
de apoyo, pero al mismo tiempo que
necesitamos controlar la posicin del
cuerpo y la posicin final del dedo para
cada destino (aapa)

APA-s y Msculos del

Tronco

El gran dorsal el oblicuo externo tiene como funcin

la estabilizacin dinmica del tronco cuando el
miembro superior est flexionado.
En la actividad de alcanzar se ha verificado una
activacin bilateral de los paravertebrales y un gran
nivel de activacin del recto abdominal ipsilateral
En pacientes con AVC existe una preservacin de la
secuencia normal de reclutamiento de los msculos
posturales del tronco pero existe un retraso o
disminucin de la velocidad de reclutamiento al
inicio de su actividad

APAs Y Msculos del

Tronco
La

actividad de feedforward del

transverso abdominal no es bilateralmente
simtrica y no es independiente de la
direccin de la perturbacin de la postura
debido al movimiento del miembro superior.
El transverso abdominal forma parte de una
sinergia de msculos contribuyendo a la
generacin de fuerzas de rotacin axial en
el core que se oponen a las fuerzas del
miembro superior

CORE STABILITY
La

musculatura del Core incluye los msculos

que conectan el tronco con los miembros
superiores e inferiores a travs de la cintura
plvica y escapular
Promueve la estabilidad proximal para la
movilidad y funcin distal
La musculatura de la cadera-pelvis son la base
de soporte para el Core, estabilizando tronco
Si la musculatura del Core esta dbil afectara
a la selectividad del patrn de movimiento.

Se ha definido como el posicionamiento voluntario

de la mano hacia un sitio deseado para que pueda
interactuar con el entorno
El control neuromuscular del alcanzar es complejo
y requiere sincronizacin de la activacin muscular
en todas las articulaciones, as como el los
msculos involucrados en la estabilizacin
muscular
El exceso de articulaciones a controlar posibilita al
SNC la capacidad de controlar un infinito numero
de trayectorias
El SNC usa los mecanismos de feeback y
feedforward

CORTEX PARIETAL
POSTERIOR
Esta

involucrado tanto en la
transformacin inicial de la informacin
visual en un plano motor para alcanzar
como en el uso del feedback visual
para guiar el movimiento en curso

QUE LE OCURRE AL PATRON DE

ALCANZAR DESPUES DE UN ACV?
Lento, asimtrico, con fragmentacin temporal y
espacial del movimiento acompaado por una
disrupcin de la trayectoria de la mano y postura
del brazo
La debilidad lleva a la necesidad de reclutar
estrategias compensatorias
Usan mas el desplazamiento anterior de tronco
que la extensin y flexin de hombro
Durante la extensin de codo aumentan la coactivacin del antagonista (braquiorradial)y
reducen la activacin del trceps

Influence of the side of brain dmage on

postural upper limb control including
the scapula in stroke patients
Objetivo:

analizar las consecuencias del ACV en ambos hombros

Poblacin: 9 pacientes con ACV a la derecha, 9 pacientes con ACV a la
izquierda y 9 individuos saludables
Resultados: el anlisis del movimiento confirma que la postura de
ambos hombros de los pacientes con ACV a la izquierda estaban
substanacialemnte diferente cuando comparada con la de individuos
saludables, si hacemos referencia a los pacientes con ACV a la derecha
nicamente la postura del hombro del lado mas afectado difiere
Conclusin: el hemisferio izquierdo desempea un papel mas
importante en controlar la postura bilateralmente de los miembros del
hemisferios derecho.
Implicaciones: un ACV afecta a ambos hombros, entonces el lado
menos afectado no debe ser considerado una referencia. Es posible
que la mejora del lado menos afectado pueda impulsar la mejora del
hombro menos afectado.

LA MANO HUMANA
La mano humana es verstil
y flexible
El control del uso de la mano
es una de las funciones
motoras mas sofisticadas del
sistema nervioso
El uso hbil de la mano es
fundamental para el
progreso tecnolgico, social
y cultural de la especia
humana

 La

evolucin ha creado una orquesta de 5 dedos que

es un instrumento sensorio-motor complejo
altamente refinado, siendo una importante fuente de
informacin sensorial para el cerebro.
El pulgar es el dedo mas independiente porque esta
controlado por msculos que solo actan en el
La concavidad palmar desempea un papel
fundamental en la modulacin de la forma de la
mano para asegurar una prensin estable y segura
en consonancia con la utilizacin prevista del objeto.
La fuerza generada por un dedo durante la prensin
es el resultado de un comando enviado a ese dedo,
as como a los otros.

CONTROL CORTICAL DEL

AGARRA GUIADO
VISUALMENTE
Este

circuito transforma la informacin

visual sobre el objeto en la apropiada
forma de la mano necesaria para el
agarrar.
Crtex parietal posterior (rea
intraparietal anterior)
Crtex premotor (dorsal y ventral)
Crtex motor primario

ALCANZAR HACIA
AGARRAR
La prensin es entendida como el acto coordinado de alcanzar y de
agarrar. El componente alcanzar de la prensin se refiere al
movimiento de llevar la mano al objeto ser agarrado y el componente
de agarrar s refiere a la abertura y al cierre de la mano.
El movimiento de agarrar puede ser dividido en 3 componentes de
modulacin de forma de la mano:

AGARRE FUNCIONAL
La

diferencia de los patrones de prensin

depende de la relacin entre el pulgar y los
diferentes dedos
El control voluntario de la extensin de los
dedos es un requisito previo para el xito del
agarrar.
El sistema neuronal permite la extensin en
conjunto de los dedos para agarrar un objeto
y tambin permite la flexiona individual de
cada dedo para explorar el objeto

EL AGARRAR DEPENDE DE
LOS ATRIBUTOS DEL OBJETO
De

las propiedades visuales del objeto

Conocimiento previo del objeto
(familiaridad)
Significado del objeto
Tamao, textura, peso, fragilidad del
objeto
De la intensin de lo que el individuo
pretenda hacer con el objeto.

EL AGARRE FUNCIONAL
DEPENDE:
De la naturaleza de la tarea la realizar, que influencia el
posicionamiento de los dedos durante la fase del alcanzar y
del agarrar
De la presencia de un objeto que puede aumentar la
distancia mxima del movimiento de alcanzar hacia
adelante.
Del objeto la agarrar que modifica la configuracin del
miembro superior
De la posicin del hombro, sugiriendo un drive cortical
flexible hacia los msculos de la mano dependiente de la
posicin del brazo
De la atencin visual, necesaria para el ajuste preciso de la
mano al tamao del objeto

EFECTOS DE LA
INMOVILIDAD DE LA MANO
1er da de inmovilizacin de la mano modifica la
cinemtica del alcanzar hacia agarrar
10 horas de inmovilizacin inducen la
modificaciones importantes en la excitabilidad del
crtex motor primario
Una semana de inmovilizacin de la mano en
individuos normales reduce la comunicacin entre
el sistema cortico-espinal y las moto neuronas
espinales
12 horas de inmovilizacin de la mueca y dedos
modifican los APAs del codo y del hombro

EL PAPEL DE LA INFORMACION
SENSORIAL EN LA RECUPERACION DE LA
FUNCION DE LA MANO
Los receptores cutneos facilitan informacin sobre la cinemtica y localizacin
de la mano, as como, las fuerzas que actan durante el agarrar y la
manipulacin del objeto.
La modulacin de la excitabilidad del crtex motor esta asociada a la funcin de
la mano, surayando la importancia de la recuperacin paralela de los sistemas
motores y sensoriales para la recuperacin de la destreza de la mano
La informacin sensorial es importante para la plasticidad representacional del
crtex sensorial y motor.
La perdida de sensibilidad, como el tacto discriminativo ocurre entre el 50% y el
80% en pacientes con ACV
La mano esta densamente poblada de receptores sensoriales principalmente en
la punta de los dedos
Un periodo de estimulacin sensorial con o sin atencin por parte del individuo
produce un patrn especifico de reorganizacin sensorio motora cortical,
produciendo alteraciones en el crtex motor sin requerir un output motor
activo.

QUE LE OCURRE AL PATRON DE

AGARRAR DESPUES DE UN ACV?
No respetan el timing de la apertura y cierre de la mano de
acuerdo con el objeto, usando estrategias compensatorias para
facilitar la apertura de la mano
Usan una estrategia compensatoria involucrando mas flexin de las
metacarpo falngicas que la flexin interfalangicas durante el agarre
de un objeto cncavo o convexo.
Un posible argumento para el exagerado aumento de tono de los
flexores de los dedos implica la desinhibicin de la va reticuloespinal
La actividad flexora de los dedos es menor en el pulgar que en los
restantes dedos, sugiriendo que la debilidad es el factor mas
limitante en la recuperacin del pulgar
Las alteraciones biomecnicas del arco plantar en los pacientes con
ACV facilitan informacin sobre la modulacin de la forma de la
mano.

PUNTOS CLAVE

RELEVANCIA CLINICA
La extensin selectiva de la mueca son la abduccin y extensin del
pulgar son componentes cruciales de la estabilidad del shaping de
la mano
En tareas que la fuerza ejercida durante el agarrar se tenga que
mantener de manera constante, la informacin para los msculos
intrnsecos y extrnsecos de la mano esta modulada por la orientacin
de la mueca
En la rehabilitacin de pacientes con dficits en el agarrar debe ser
considerado el preshaping de la mano, concretamente el movimiento
de los dedos y de la mueca
Los msculos intrnsecos de la mano estabilizan la palma de la mano
y articulaciones MF impulsando el background postural para la
digitalizacin y control motor fino.
El fortalecimiento de los msculos del pulgar es esencial para la
funcin de la mano y para la pronacin supinacin del antebrazo.

CONSIDERACIONES EN LA
RECUPERACION DE LA MANO

INTENSIFICACION DEL
ENTRENAMIENTO
Restriccin

del tronco
Tareas orientadas
Entrenamiento bilateral de los miembros superiores
Programas de estimulacin sensorial
Entrenamiento de fuerza
Realidad virtual
Robtica
Imaginacin motora
Terapia por el espejo
Terapia por constreimiento inducido del movimiento.

RESTRICCION DE
TRONCO
La

restriccin de los movimientos compensatorios del tronco lleva a la

mejora de los movimientos de alcanzar y de agarrar en pacientes con
ACV
Mejora de la velocidad y destreza del MS mas afectado
Mejora de extensin de codo, de la disminucin del desplazamiento del
tronco hacia delante y de la coordinacin interarticular
La amplitud de movimiento del MS se mantiene 24 horas despus de la
practica.
La restriccin del tronco asociada:
A la practica de tareas orientadas mejora la precisin de la actividad de
alcanzar de que la restriccin del tronco asociada a movimientos
resistidos
A la aplicacin de Hand Dance Pro gaming systiene con gran numero
de repeticiones de la actividad de alcanzar un blanco mejora los
movimientos del MS en ACVs crnicos.

RESTICCION DEL
TRONCO
Restriccin

del tronco asociada a la

CIMT en la practica de tareas ha
demostrado mejoras cinemticas y
funcionales
Protocolo: CIMT asociado a la restriccin
del tronco realizado en casa

IMAGINACION MOTORA
Impulsa la repeticin cognitiva de actividades con el
objetivo de mejorar su performance y durante la cual, el
movimiento no es producido fsicamente, pero si en la
imaginacin del individuo.
Durante la imaginacin motora, la activacin cerebral
aumenta en tareas mas complejas cuando comparado con
tareas sencillas
Es importante enfatizar la tarea a ser imaginada y la
necesidad de incorporar las AVDs en los programas de
imaginacin motora
La imaginacin motora en combinacin con otra modalidad
de tratamiento paree ser mas efectiva en la mejora de la
funcin del MS que solo la modalidad de tratamiento

TERAPIA POR EL ESPEJO

Las neuronas en espejo son bimodales disparan cunado
el individuo ejecuta una accin motora y tambin
cuando observa otro individuo a ejecutar una accin
motora semejante.
Un programa de terapia con espejo es una intervencin
efectiva en la recuperacin del MS en ACV agudo.
Los resultados indican efectividad de la terapia por el
espejo en la mejora de la funcin motora del MS, AVDs
y dolor, pero como un adjunto de la rehabilitacin
convencional
El segmento distal del MS es aquel que mejora mas con
la terapia del espejo.

TERAPIA POR EL
CONSTREIMIENTO
INDUCIDO DEL MOVIMIENTO
(CIMT)
Originalmente

desarrollado para reducir el aprendizaje del desuso

del MS mas afectado, ha demostrado aumentar la excitabilidad del
cortical
En el CIMT convencional se restringe el MS menos afectado
durante 90% del tiempo y el MS afectado recibe entrenamiento
intensivo durante 6 horas o mas por un da. En el CIMT modificado
el entrenamiento intensivo del MS afectado es mas reducido asa
como el tiempo de restriccin del MS menos afectado
CIMT parece ser efectivo en la recuperacin de la mobilidad de la
mano y en la participacin del paciente con ACV en las actividades
de auto cuidado
Las mejoras funcionales del MS despus del CIMT en pacientes
con ACB crnicos parecen ser medidas por estrategias
compensatorias

ESTIMULACION MAGNETICA
TRANSCRANIANA
La

EMT puede prevenir la plasticidad

mal adaptativa por la correccin de la
inhibicin inter hemisfrica anormal y
por la facilitacin de la plasticidad
basada en la experiencia del hemisferio
afectado.

GRACIAS