Todd Noble

Traduccin y resumen
de :
Ps Jaime E Vargas-

La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) es una forma de

intervencin psicolgica basada en evidencia que utiliza estrategias de
aceptacin y mindfulness (atencin plena), junto con estrategias de
compromiso y cambio comportamental, con objeto de incrementar la
flexibilidad psicolgica del cliente.
A la ACT generalmente se le agrupa junto a la terapia conductual
dialctica, la psicoterapia analtica funcional y las terapias cognitivas
basadas en mindfulness, en lo que se designa como la Tercera Ola de
Terapias Conductuales. A la ACT se le considera como una psicoterapia
con orientacin emprica, que para el 2006 ya ha sido evaluada en ms
de 20 ensayos clnicos aleatorizados ,en muy diversos problemas
clnicos.
La ACT asume que los procesos psicolgicos de la mente humana
resultan frecuentemente destructivos y generadores de sufrimiento. La
reduccin de los sntomas no es una meta en s misma para la ACT, en
base a que, en primer lugar, estos intentos por vencer los sntomas
pueden producir desordenes clnicos. La meta de la ACT est en producir

El propsito de este Manual es el de proporcionar al clnico una

orientacin para saber qu hacer con sus clientes suicidas y darles unas
directrices prcticas sobre cmo tratar estos casos. Los enfoques tradicionales
ante clientes suicidas tienden a sobre enfatizar el papel de los desordenes
mentales y se enfocan excesivamente en la prevencin de resultados
catastrficos.
Los autores de este Manual creen que es mejor tratar el comportamiento
suicida a la luz de los mtodos para resolver problemas. Esta postura terica, que
la conducta suicida es un comportamiento que intenta resolver problemas, es el
fundamento de su enfoque tanto para la asesora como para el tratamiento de los
sujetos suicidas.
La ACT se centra en involucrar al cliente suicida, desde el primer
contacto, con un enfoque de tratamiento emptico.

En las siguientes diapositivas hay un bosquejo y un resumen de los

principales conceptos y sugerencias de cmo tratar la conducta suicida.
La seccin uno y dos proporcionan hechos y dimensiones bsicas del
comportamiento suicida y de su ideologa. La seccin tres y la cuatro abordan la
asesora y cmo vincularla con el tratamiento enfocado en un manejo
ambulatorio. Las tres ltimas secciones se dedican a los retos que presentan los
individuos con varios intentos suicidas, cmo manejar mejor las emergencias
suicidas y abordan el complejo tema del cuidado del paciente y de cmo el
empleo de la hospitalizacin ha sido sobrevalorado y ha sido generador de
efectos colaterales indeseados.
El enfoque de la ACT ante la conducta suicida esta diseado para
cualquier persona que lucha con el impulso o la ideacin suicida. Intenta ser de
particular ayuda para el suicida repetitivo con demasiados problemas, quien de
muchas maneras ha sido reforzado por el sistema de salud mental para buscar
su hospitalizacin, como alternativa nica de tratamiento durante sus crisis
suicidas.

La conducta suicida se ve como una conducta que intenta resolver problemas.

De los 10 millones de personas que piensan en suicidarse cada ao, menos de
30,000 (0.3%) se suicidan. En los estudios de la investigacin epidemiolgica, solo
1% de los que hacen un intento llegan a suicidarse en el ao siguiente.
En la poblacin abierta: entre el 20-40% tienen ideacin suicida, entre el 10-12%
hacen el intento y 0.012% lo completan. La relacin entre el suicidio y la ideacin
es 4000:1. La relacin entre el suicidio y el intento es de 1200:1
La terapia para el Suicidio debe basarse en un modelo de aprendizaje,
dependiendo lo menos posible en suposiciones de que la conducta suicida puede
predecirse o controlarse.
Si como terapeuta usted no esta pendiente de sus propias reacciones
emocionales, de su ubicacin moral o religiosa y de sus valores personales sobre
el suicidio, no podr tratar a sus clientes en una forma lgica y consistente.

Es recomendable que los familiares

del paciente le otorguen por escrito
su consentimiento informado de los
riesgos, para protegerse de
demandas por mala prctica.
Un trabajo tico implica hacer a un
lado las reacciones personales y los
miedos legales, a favor de llevar a
cabo un manejo basado en la
evidencia, cuando se trabaja con
sujetos suicidas.

La esencia de una crisis suicida involucra tres aspectos, donde el

sufrimiento resulta: Intolerable (ya no se aguanta), Interminable ( no se ve
cuando pueda acabar) e Inescapable (no se encuentra una forma de
resolver la situacin).
La conducta suicida es una conducta aprendida, una conducta para
resolver problemas reforzada que se usa cuando todas las otras alternativas
parecen no funcionar.
Las personas suicidas, como grupo, se caracterizan por tener muy poca
disposicin para experimentar dolor emocional o sufrimiento.
La funcin de solucin de problemas, del comportamiento suicida, est en
que permite a la persona controlar o eliminar tanto sus problemas internos
como los externos. El cliente ve el suicidio como una herramienta legtima
para resolver sus problemas, a pesar de la estigmatizacin social.
El propsito de la terapia no esta en persuadirle que es malo suicidarse, sino
llevarlo a descubrir que no le ha prestado atencin a otras formas viables de
resolver sus problemas.

Resulta prcticamente imposible predecir a corto plazo quien s y quien no

cometer suicidio. Ningn estudio predictivo ha mostrado exactitud. La Escala
de Desamparo de Beck ha podido predecir exitosamente el suicidio en un 80%,
pero eso fue apoyndose en un seguimiento de varios aos. Esta misma escala
ha clasificado errneamente al 100% de quienes han intentado un suicidio letal,
en estudios a corto plazo.
Las escalas que predicen el riesgo de suicidio pueden proporcionar
informacin clnica de utilidad, pero no pueden predecir quien de hecho se
suicidar.
La evaluacin del suicidio del cliente como un mtodo de solucin de
problemas se relaciona fuertemente con su comportamiento suicida.
Hay que replantearles su comportamiento suicida como una forma de
solucionar sus problemas. Preguntarles si creen que el suicidio es una forma de
resolver sus problemas.

No hay que diferenciar entre la

asesora y el tratamiento. Hay que
emplear las dos estrategias
simultneamente.
Hay que incluir siempre en las notas
de la primera consulta algunos
factores que predisponen al individuo
hacia la conducta suicida. Tales
como la rigidez cognitiva y las pocas
habilidades para resolver problemas,
la inhabilidad para regular los
componentes fsicos y cognitivos del
estrs, la indisposicin para aceptar
estados emocionales negativos,
cogniciones molestas, recuerdos
desagradables o sntomas fsicos
indeseables, la falta de habilidades
sociales, la presencia en sus vidas
de estrs crnico o agudo.

Las principales metas del tratamiento estn en cambiar una o ms de las

tres caractersticas de la crisis suicida (el sufrimiento intolerable, inescapable
e interminable).
El enfoque de solucin de problemas replantea la conducta suicida como un
recurso para resolver la situacin que vive el cliente.
Tenga cuidado de no soslayar el hecho de que el cliente est sufriendo.
Enfquese en ensearle mtodos para tolerar su dolor. Use problemas reales
de la vida para ensearle mejores habilidades de solucin de problemas.
Mustrele al cliente que uno puede aceptar los pensamientos y las
emociones negativas y an responder adaptativamente. Enfquese en
desarrollar habilidades interpersonales, de solucin de problemas, de auto
control y manejo del estrs. Como en la Terapia Dialctica Conductual,
enfquese en reconciliar las creencias contradictorias que ocasionan la
ambivalencia de vivir o estar vivo.

El cliente suicida repetitivo difiere en grado pero no en tipo, de otros clientes

suicidas ms funcionales.
El comportamiento suicida es un mtodo con el que se intenta manejar las
preocupaciones y el malestar emocional. Muchos cliente mueren debido a que
juegan con fuego. En Inglaterra se ha fundado Centros para el Tratamiento de
las Sobredosis, donde se tratan clientes que se han sobre dosificado, se les
da de alta y se reintegran a la comunidad. De esta manera se ha logrado
hacer de la conducta suicida un evento no reforzante. Regresar a los clientes
al ambiente natural ayuda a que curra una solucin real de sus problemas.
Los clientes con multi problemas (personalidades limtrofes), muestran
comportamientos como: respuestas mal adaptadas persistentes en un amplio
abanico de situaciones, que se han mantenido consistentes por largo tiempo y
que no han podido cambiar a pesar de sus consecuencias negativas.

El tratamiento de estos clientes

implica:
(1) generar un anclaje
humanizado en la relacin, (2) atacar
la idea de que el suicidio resuelve su
situacin, (3) cambiar su intento por
controlar la situacin, hacia la actitud
de la aceptacin, y (4) desarrollar un
plan de accin comprometida con
sus metas y sus valores.
La meta del tratamiento es la
misma: ensear aceptacin y
tolerancia del dolor emocional, as
como habilidades para resolver
problemas.

El tratamiento efectivo evita la confrontacin con el cliente.

Hay que aprender a ser paciente y dar un paso a la vez.
Cabalgar en la tormenta.
El cliente suicida repetitivo generalmente necesita la
ocurrencia intermitente de crisis y de cuidados para su
apoyo, dado que las creencias y los comportamientos
cambian con cierta lentitud.
Un manejo de casos intersistmico es una funcin
teraputica bsica que requiere la colaboracin de los
servicios de urgencias, las unidades de manejo de crisis y
de las unidades de hospitalizacin psiquitricas.
En general, la hospitalizacin no es til y es mejor
considerar alternativas de cuidados agudos (tratamiento de
alivio o manejo de crisis).

Las dos habilidades clave en una intervencin de crisis efectiva son: validar el
dolor emocional o el sufrimiento del cliente y desarrollar un plan eficiente para
resolver su problemtica.
La intervencin efectiva en crisis no se trata de prevenir el suicidio por s
mismo, sino en ayudar al cliente para que aprenda cmo moverse entre sus
problemas y tolerar las emociones negativas. Ser consistente con el Modelo de
solucin de problemas y enfocarse en metas a corto plazo.
Intentar dejar de enfocarse en la conducta suicida y aumentar el nfasis en
resolver problemas especficos, que son los que precipitan la crisis.
Recordar que casi todas las verdaderas crisis suicidas duran poco, no pasan
de entre 24 y 72 horas.
Evitar el uso de hospitalizacin psiquitrica para la conducta suicida, pues al
hacerlo as uno inadvertidamente puede estar reforzando esta conducta.

La hospitalizacin se ha usado en
exceso y no se ha demostrado que
reduzca las muertes por suicidio en
alguna poblacin.
La hospitalizacin produce
efectos no intencionales. Es una
regla que los tratamientos ms
invasivos producen los efectos
colaterales ms invasivos y la
hospitalizacin no es una
excepcin, la cual entra en
conflicto con el modelo de
recuperacin de diversas maneras.
Hay 4 consecuencias adversas de
ser hospitalizado.

(1) el cliente se siente abandonado, (2) la etiqueta y el estigma puede

determinar su conducta, (3) se pierde autonoma y la esencia de la crisis
suicida es una batalla con el auto control que tiene uno sobre los impulsos
suicidas. Al ser hospitalizado se da el mensaje de que uno ha perdido el
control, y (4) la hospitalizacin puede actuar como reforzamiento de la
conducta suicida.
Hay que evitar la hospitalizacin para la conducta suicida per se. El hospital
es para usarlo en el tratamiento de (1) padecimientos psiquitricos (cliente
maniaco o psictico), puede utilizarse para (2) un tratamiento preventivo de
corto plazo ( no mayor a 72 horas), pero esto solamente si no hay disponible
un cuidado para el alivio y el cliente no colabora. Si se cuenta con tratamiento
para el alivio (manejo de crisis) hay que utilizarlo en lugar de la
hospitalizacin.
No permita que el temor a que le acusen de mala prctica con alguna
demanda legal le empae su juicio clnico.

Este modelo se ha adoptado en muy diversas comunidades para el manejo

de clientes que sufren por su comportamiento suicida. Para mi no se trata de
un ejercicio intelectual o de una teora a ser considerada. Yo manej un
programa de crisis para una institucin de salud mental comunitaria por casi
una dcada y adopt formalmente los principios de la ACT como un estndar
de tratamiento que empez en 1995. Tuvimos un xito notable. Cada ao, el
equipo evaluaba entre 700 y 900 clientes que llegaban en crisis a la clnica o
a los servicios de emergencias o de cuidados intensivos de tres hospitales
comunitarios. Nuestro enfoque se centraba siempre en involucrarse y en
plantear soluciones a los problemas. En el ultimo ao, de ms de 800
evaluaciones solo se hospitalizaron a 4 clientes, de los cuales 3 tenan
sntomas psicticos.
Todd Noble
Acute Care Utilization Manager
Accountable Behavioral Health Alliance
todd@abhabho.org