Virus de la Hepatitis A

MOISS CABRERA DAZ

HBT

Definicin

Es una infeccin aguda, en

ocasiones
asintomtico
que
produce inflamacin y necrosis
heptica en forma autolimitada,
que nunca evoluciona hacia la
cronicidad y es producido un virus
de la familia Picornaviridae.

Clasificacin

VHA pertenece a la familia de los

PICORNAVIRIDAE, que incluye a los
enterovirus
y
los
rinovirus
humanos.
Gnero: HEPARNAVIRUS

VARIACION DE HUESPEDES

Los seres humanos son el nico

reservorio para el VHA
1961 se descubri un brote de hepatitis
relacionado con chimpancs
En primates no humanos se detect Ac
VHA, chimpancs, gorilas, orangutanes,
gibones, macacos, esto poda indicar la
existencia de un reservorio animal o la
presencia de virus con reaccin
cruzada a la naturaleza.

Epidemiologa

Datos de relevamiento VHA, patrones

mas importantes de infeccin:
De distribucin mundial, tpico de la
niez, mas comn en condiciones de
hacinamiento y escasa higiene.
La disminucin de la incidencia de VHA
en los pases desarrollados se asocia
con el acceso a agua de buena calidad
y a mejor manejo y tratamiento de los
desechos humanos.

Patrones globales de transmisin del

VHA
Capacidad
endmico

Tasa de
Edad pico
enfermedad de la
infeccin

Elevada

Baja a elevada

Inicios
niez

Moderada

Elevada

Niez
De persona a
tarda/principios persona, brotes
de la adultez
contaminacin
de
alimentos/agua

Baja

Baja

Principios
adultez

de

Patrones de
transmisin
la De persona a
persona, brotes
infrecuentes

de De persona a
persona, brotes
contaminacin
de
alimentos/agua

Distribucin etaria de VHA

(USA)
Grupo de
edad (aos)
Total
<5
5-14
15-24
25-44
45-64
> 64

N de casos
31582
2053
6666
6382
12160
2801
1042

Tasa x
100000
10.42
17.99
18
14.85
5.65
3.18

Relacin de la edad y el gnero con

la infeccin

VHA se transmite en forma entrica y es

comn en los nios pequeos.
Superpoblacin, no agua limpia o
sistemas inadecuados para la remocin y
el tratamiento de los desechos.
La exposicin en nios es UNIVERSAL.
La infeccin es INAPARENTE o LEVE, no
es problema en salud.
Aumentan niveles de higiene, aumenta
la edad media de exposicin.
Prevalencia
por
sexo
es
igual,
profesiones

Patrones epidmicos

VHA se presenta con patrones cclicos

cada 5 a 10 aos. En dcadas
recientes la tasa de declinacin de la
infeccin se asocia con una prdida
de la periodicidad de la enfermedad
en muchos pases centrales.
1969-1971: el 49% de ptes. < 15 aos
El 18% > 30 aos. Melbourne, Australia
1975: la incidencia baj: 61% 15 a 29 aos

Formas de transmisin: Duracin

de
la capacidad
de infeccin
14-21 das antes
Periodo
de Se lo encuentra
incubacin

de la ictericia y 8 das despus de

la aparicin de la ictericia.
[VHA] se reduce en los primeros
7 das de enfermedad, no
encontrndose ya a los 14 das

Viremia

VHA se encuentra en sangre

durante el perodo de incubacin
y probablemente permanezca
despus del inicio de los sntomas
e incluso luego de la aparicin del
Ac. Circulantes.

Vas de infeccin
Persona
a
persona:
va
fecaloral

Contactos ntimos, familia con nios

pequeos, rara vez se transmite por
contacto casual.
La
transmisin
vertical
es
extremadamente rara, al igual que los
casos en neonatologa.
Por alimentos contaminados, son brotes
explosivos
con
un
perodo
de
incubacin mas largo.

Transpor
te por
los
alimento
s y el
agua

Alimentos limpios contaminados por el

personal o los alimentos pueden estar
contaminados en origen, como los
mariscos,
provenientes
de
aguas
contaminadas. Frutillas congeladas, en
su recoleccin o en el procesamiento.
Los manipuladores de alimentos (?)
1920: casos de transmisin hdrica,

Patogenia
Perodo
de
incubaci
n

Es inespecfica, los sntomas son

vagos,
ictericia
puede
pasar
desapercibida. Orina oscura es la
mas til.
Oscila de 2-7 semanas, con una
media de 4 semanas.
La incubacin es independiente de
la inoculacin, depende de la dosis
infectante.

Replicaci
n viral

Fecal-oral,
VHA
cidos

estmago replicacin intestinal

higado se elimina por sinusoides
hepticos y canaliculos intestinos
mat. fecal.
El VHA se asla de Hgado, bilis y
materia fecal

Patogenia

VHA no es citoptico en cultivos. Estudios en

seres humanos no muestran necrosis hepatoctica
difusa.
Mecanismos inmunes para explicar la patogenia.
El dao celular se produce por respuesta inmune
mediada por clulas, mientras que los Ac.
Circulantes limitan la diseminacin del virus
Se encuentran grandes [VHA] en hepatocitos
antes de HEPATITIS.
Linfocitos T atrados por VHA conectan con las cel.
infectadas y desencadenan la inmunopatogenia.
Los linfocitos TCD8+ median el dao cel. heptico
y las natural killer lisan cel. en cultivos.

Aspectos clnicos

HA es una enfermedad aguda o subclnica

con manifestaciones variadas, autolimitada
y leve.
Determinante de severidad: EDAD
Anictricos/ ictricos; 12:1- 1:3,5; edad
2000 CDC: 9% > 50 aos; Mortalidad: 72%
>90% de los casos en < 5 aos son silentes
Serol (+): 34.5% casos asintomticos con
hepatrograma normal
Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve
alterado y cuadro subclnico
Serol (+): 20% ictericia

Sntomas

Entre los das 1 a 7 del inicio de la ictericia los

pacientes refieren cuadro leve- PRODROMONo son motivo de consulta.
Fiebre
40,
escalofros,
cefaleas,
leves,
malestar gral. fatiga. Prdida de apetito,
vmitos y prdida de peso. Visin u olfacin de
alimentos produce naseas y asco al cigarrillo.
Un modo atpico: diarrea, tos, rinorrea o
artralgias, urticaria sin colestasis.
Signo
guin:
coluria
acoliaictericia
esclerticas, piel y mucosas.
Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio .

Examen fsico

Hgado
agrandado
y
doloroso
y
consistencia firme, bazo palpable en 15%.
Alrededor de la 3 semana los pacientes
se sienten mejor, sin hepatomegalia y
niveles normales o casi normales de ALT y
AST
La evolucin clnica y los hallazgos no
difieren en el embarazo, no se document
casos de transmisin al feto.
HA en pacientes portadores de VHC VHB
pueden ser mas severas y hasta fatales.
No hay evidencia sobre aumento de la
severidad en pacientes con VIH

Clnica de HA epidemia en Shangai

1988Tasa de
310746 casos de
casos
fatales

enero/mayo, 47 muertes:
0.015%.
25 hepatitis fulminante,
15 con enfermedad heptica
crnica

Edad

12-71 aos,
90.8% de 20 a 40 aos

Incubaci 21.6 das, rango de 12 a 36

das
n

Signos/s
ntomas

Hallazgos
clnicos

% complicacione %
s

Ictericia

84

Hepatomegal 87 Colestasis
ia

5.3

Perdida de 82
peso

Esplenomega 9
lia

HDA

1.2

Malestar
gral.

80

Erupcin
cutnea

PTP

0.1

Fiebre

76

Edema leve

Sndrome
Guillain Barr

0.1

Nuseas

69

Petequias

Aplasia roja

0.1

Vmitos

47

Arritmias

0.
8

Dolor
abdominal

37

Mielitis
transversa

0.1

Complicaciones
Hepatitis
colestasica

Fiebre, prurito, ictericia prolongada 12 18

sem. Bili 12 a 29 mg/dl, ALT< 500UI/L, Tto.
Corticoides, benigno.

Enfermedad
recidivante

12%, segundo pico de la enfermedad mas

leve, con ALT y Bili mas bajas, curso
favorable y sin secuelas

Extrahepti
ca

Encefalitis
posviral,
Guillain
Barr,
colecistitis, pancreatitis, IRA secundaria a
nefritis intersticial, anemia aplsica o
hemoltica, PTP, artritis , vasculitis y
crioglobulinemia

Hepatitis
fulminante

Enfermedad heptica aguda severa con

encefalopata en persona previamente
sana, la mortalidad se relaciona con la
edad, exitabilidad, irritabilidad, insomnio,
confusin, vmitos, laboratorio compatible
con insuf. Heptica

Diagnstico de laboratorio

Linfocitosis leve con clulas mononucleares

atpicas, no diagnstico
Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL
Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL
Los niveles altos de ALT no se correlacionan con
gravedad
Fosfatasa alcalina elevacin leve, si persiste,
hepatitis colestsica
Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad,
valores hasta 39 mg/dl
IgM especfica presenta al inicio o en el aumento
ALT, RIE o ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses

Inmunidad

IgG anti VHA persiste por toda la vida

La
inmunizacin
pasiva
con
inmunoglobulina
srica
provee
proteccin completa contra la infeccin
VHA
IgM e IgG tiene actividad neutralizante y
ambas aparecen en el inicio de la
enfermedad
Los
linfocitos
T,
los
linfocitos
T
citotxicos y los NK tiene participacin
en la patogenia

Prevencin

El mtodo mas efectivo para el control

de las infecciones entricas es la mejora
de los estndares de higiene y sanidad, en
especial a la provisin de agua potable.
Las prcticas de buena higiene, lavado
de manos, restriccin de trabajadores
enfermos.
Los pacientes internados slo requieren
aislamiento entrico, lavado de mano
an con uso de guantes.

Inmunizacin pasiva

La inmunoglobulina de reservorio o
gamaglobulina hoy tiene importancia
en la profilaxis contra VHA: viajeros,
fuerzas de paz, militares y contactos
La inmunizacin pasiva/activa resulta
a partir del uso de IG en el contexto
de
la
posexposicin.
til
para
prevenir la diseminacin de casos en
brotes pequeos o cerrados.

Inmunoprofilaxis preexposicin
EdadVHA
Duracin de Profilaxis recomendada
(aos la exposicin
)
<2

Tiempo corto <3

meses

IG 0.02 mL/kg

<2

3-5 meses

IG 0.06 mL/kg

<2

> 5 meses

IG 0.06 mL/kg cada 5 meses

>2

Tiempo largo o
corto

Vacuna VHA
Vacuna VHA + Ig si la exposicin
<2 semanas
IG si el paciente se rehsa a la
vacunacin

Recomendaciones profilaxis
posexposicin
VHA
Edad Tiempo exposicin
Profilaxis
recomendada
aos
Toda
s

<2 sem desde la exposicin

IG, 0.02 mL/kg

Toda
s

>2 sem desde la exposicin

Ninguna

>2

>2 sem desde la expos. y con

probabilidad de reexposicin

IG, 0.02 mL/kg

+ vacuna

<2

<2 sem desde la expos. o para IG 0.06 mL/kg c/5

la profilaxis preexposicin
meses durante el
perodo de
exposicin

>2

>2 sem desde la exposicin

Vacuna

Inmunizacin activa

Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su

uso en USA, las vacunas que recibieron licencias son de
cepas de cultivo en clulas. Son seguras y muy
inmunognicas.
Ambas vacunas crecen en clulas RMC-5 purificadas,
inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas
en 2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de
efectividad.
Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera
reexposicin: proteccin 10 a 30 aos
Los ttulos obtenidos con refuerzos son muy elevados,
pero menores a los conseguidos tras la infeccin natural

Estrategias para el control de la

enfermedad

Pases en vas de desarrollo donde se

tiene una alta tasa de exposicin a
edades temprana pero con tasa de
enfermedad baja no esta contemplado el
uso de vacunacin masiva.
A medida que los estndares de vida
mejoran se pueden tener mayores
problemas con la enfermedad.
El costo de programas de vacunacin
puede que no lo conviertan en una
prioridad cuando se lo compara a otros
problemas sanitarios.

Tratamiento y manejo

Ningn tratamiento especfico.

La identificacin de pacientes en insuficiencia
heptica que deban recibir un transplante es
dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven.
La gran mayora de los pacientes no se
internan, los nios con incontinencia o diarrea
sern internados en habitaciones separadas.
El reposo estricto no es necesario, ya que no
hay evidencia sobre efectos en la recuperacin.
Se debe proscribir el alcohol.
Todos los casos se recuperaran sin secuela .