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SEMIOLOGA
SEMIOLOGIA
(Semion: signo; Logo: ciencia)
Estudia no slo lo referido a lo que
observa el mdico, sino tambin lo
que percibe el paciente. Por tanto
estudia todo lo que puede ser
indicio de enfermedad.
Para ello se vale de los sntomas
y signos que se definen como el
conjunto de manifestaciones
patolgicas.
GENERALIDADES
SEMIOLOGA estudio de los signos
y sntomas de las enfermedades y
sus consecuencias.
SIGNO ------- Objetivo Alteracin
fsica y/o qumica (sudoracin,
hiper glucemia, dilatacin
pupilar).
SNTOMA ---- Subjetivo Difcil de
comprobar por interrogatorio.
Semiologa - Definicin
Disciplina mdica que recoge e
interpreta o edstudia los sntomas y
signos de enfermedades.
La tcnica para recogerlos es la
Semiotecnia.
SEMIOLOGA
SEMIOTCNIA Estudio de los
procedimientos que nos ayudan a
recoger los sntomas y signos.
Anamnsis o Interrogatorio
Examn Fsico o Examen Clnico
CLNICA PROPEDUTICA
Interpreta los signos y sntomas
para llegar a un diagnstico
presuntivo
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el mdico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificacin de la
enfermedad, establecer su pronstico y el
tratamiento
ms indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. IMPRESIN DIAGNOSTICA
4. PLAN DIAGNOSTICO (Ex.Auxiliares)
5. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
6. NOTAS DE EVOLUCION
7. NOTAS DE ENFERMERIA
8. EPICRISIS
ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del
paciente por parte del mdico, para registrar
cronolgicamente el desarrollo de los
sntomas desde el inicio de su enfermedad;
incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y
sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general
a lo especfico
ANAMNESIS
TIPOS:
1. DIRECTA:
Se interroga al paciente.
ANAMNESIS
PARTES:
2.
1.
FILIACION
ENFERMEDAD ACTUAL
3.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
4.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
5.
ANTECEDENTES FAMILIARES
6.
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS
FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos,
sexo masculino, raza mestiza, casado, religin
catlica, 5to de primaria, albail, natural de Piura,
procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154,
Trujillo. Persona responsable: Mara Ibaez Meja.
Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso
ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses,
aos.
Desde inicio de
sntomas, no
desde que
se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO:
Progresivo o episdico
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES : Motivo de la
consulta
ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,
HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar
todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin,
factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.
MOLESTIA PRINCIPAL
(signos y sntomas principales)
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y
en las propias palabras del paciente, si es
posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital
?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza,
fiebre, diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,
Principales Motivos
de Consulta
Dolor
Ubicacin
Irradiacin
Tipo
Intensidad
Evolucin o Temporalidad
Factores aliviantes o
agravantes
Manifestaciones asociadas
Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad
Con o sin expectoracin
Tipo de expectoracin
Manifestaciones asociadas
Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crnica.
- Circunstancias en las que aparece
Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias
ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das FC: Insidioso
Curso: Progresivo
ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses
FC: Insidioso
C: Progresivo
ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS
Interrogar sobre los siguientes
puntos:
- Datos sobre el proceso
de la gestacin (duracin, tipo de
parto).
Desarrollo psicomotor ( edad en que
se sent, habl, camin).
- Escolaridad
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas,
intervenciones Qx, accidentes y secuelas,
vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a
medicamentos, ltima Rx de pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las
enfermedades, precisando datos como tiempo,
lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico
particular
en 1987. Recibi tratamiento completo por
6 meses,
con
curacin. ( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo (
abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser
fallecidos, edad en que murieron y causa de su
fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en
familiares que pudieran tener relacin con la
enfermedad del paciente:
genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o
contagio ( TBC ), enfermedades
cardiovasculares (hipertensin arterial, infartos
de miocardio).
ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con
Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de
Ulcra gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.
PERFIL DE PACIENTE
(ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS)
Nos permite revelar al individuo como un
todo, brindando la base para una
evaluacin de su personalidad y estado
emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las
relaciones sociales, el empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales,
religiosos y econmicos, educacin y
sentimientos de logro y frustracin.
PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronolgicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en
su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y
residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos
y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
2. MODO DE VIDA ACTUAL:
Hogar y familia,
condiciones
vivienda, situacin econmica,
ocupacin y actividades que
desempea,
actividades sociales, hbitos: alimenticios, sueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un
da rutinario
de su vida.
PERFIL DE PACIENTE
Incluye: residencias anteriores, aspecto
socioeconmicos, grado de instruccin,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin,
hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar,
vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene
frente a la enfermedad y las consecuencias que
pudiera traer respecto a su entorno personal y
familiar.