Manejo quirrgico de la

hemorragia obsttrica
Dra. Aurora Garzn R3GO
Dra. Monserrat Nava R3GO
Dra. Mariela Labana Barrios R2GO

REPOSICION DE PERDIDAS
MASAJE UTERINO
UTEROTONICOS

Manejo quirrgico

HEMORRAGIA CONTROLADA Y
UTERO CONTRAIDO CON
TRATAMIENTO MEDICO
TECNICAS DE TRANSITORIAS O
CONTENSION
HEMORRAGIA PERSISTENTE A
PESAR DE MANEJO MEDICO
CON UTERO ATONICO

TECNICAS DEFINITIVAS

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato GPC. IMSS-162-09

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato GPC. IMSS-162-09

Eleccin de la tcnica
Del estado
hemodinmico
de la paciente.

De la etiologa
de la
hemorragia.

Del equipo
tcnico.

De la
experiencia de
los cirujanos.

IRRIGACION
Iliaca Comn
Comn
Iliaca
Iliaca Externa
Externa
Iliaca

Iliaca Interna
Interna
Iliaca
Rama Pariet.
Pariet.
Rama

R.Iliaca
R.Iliaca
R.Lumb.
R.Lumb.
Superior
Superior
Inferior
Inferior
Anterior
Anterior
Posterior
Posterior

Umbilical
Umbilical

Iliolumbar
Iliolumbar

Rama Viscer.
Viscer.
Rama

Hemo.Infer
Hemo.Infer
Labial. Post
Labial. Post

Sacras later.
later.
Sacras

Obturatriz
Obturatriz

Glutea Infer.
Infer.
Glutea

Puden. Inter.
Inter.
Puden.

Deferente
Deferente
Vesical Infer.
Infer.
Vesical

Uterina
Uterina

Ureterales
Ureterales

Rama Ovar.
Rama Ovar.
Rama Tub.
Rama Tub.

Perineal
Perineal

Lig. Redond
Lig. Redond

Perin. Prof.
Perin. Prof.

Lig. Ovarico
Lig. Ovarico

Uretral
Uretral
Prof. d Clitoris
Prof. d Clitoris

Glutea Sup.
Sup.
Glutea

Vesical Sup.
Vesical Sup.

Dorsal d Clitor
Dorsal d Clitor

Vaginal
Vaginal
Hemo. Media
Media
Hemo.

A. Ilaca Interna o Hipogstrica

Bifurcacin medial de Ilaca

Primitiva, articulacin
lumbosacra

En pelvis se divide en anterior y

posterior

Drenaje: Vena Ilaca Primitiva

Ramas de Ilaca Interna o

Hipogstrica
Posterior
Iliolumbar (pared
abdominal baja, fosa
ilaca)
Sacra lateral (conducto
sacro, m. piramidal)
Glteo superior (m.
glteos)

Ramas de Ilaca Interna o

Hipogstrica
Anterior
Obturatriz (fosa ilaca, pubis, m. obturador interno)
Pudenda interna
Umbilical (ligamento)
Vesicales superior, media, inferior (vejiga y urter)
Rectal media (hemorroidaria) (parte media vagina)
Uterina (cuerpo, crvix, vagina, trompas, ligamento
redondo, ovario)
Vaginal
Gltea inferior (m. glteos, muslo)

Arteria Ovrica
Debajo de vasos
renales

Proximidad al
urter y m. psoas,
parte del ligamento
infundibuloplvico
Ramas:
ovarios, trompas,
ligamentos anchos,
urter

IRRIGACIN UTERINA

A. Uterina
(ovrica y
vaginal)

Arcuatas,
radiales, basales
y helicoidales

Inervacin:

Plexo

uterovaginal

CIRCULACION COLATERAL

Es extensa

Proporciona gran cantidad de

fuentes intercomunicantes de
sangre arterial

Estos vasos colaterales

extrapelvianos se anastomosan con
la arteria hipogstrica

Ligadura de la Arteria Hipogstrica

Anastomosis entre

Hemorroidal superior
Hemorroidal media

Hemorroidal inferior

Ligadura de la Arteria Hipogstrica

Anastomosis entre

Ovricas

Uterinas

TECNICAS TRANSITORIAS O DE
CONTENSION

Taponamiento

Compresin

Tcnicas de Compresin
Se realizan bajo el principio de tero contrado
no sangra.
Su objetivo es realizar compresin sostenida y
vertical del sistema vascular uterino que corre
en sentido transversal.
Son las
mundial.

tcnicas

mas

difundidas

nivel

Tcnica de B-lynch

+
com
n

De eleccin en: Atona

uterina postcesrea.

La
sutur
a BLynch
reduj
o HT
postp
arto
(prev
iene
el
66%).

Eficacia >75%. Variantes

sin anlisis de
superioridad.
Es una sutura continua
trasmural que
comprime el cuerpo.

Principio: Tensin sostenida en las fibras musculares en sentido vertical y

anteroposterior, cerrando de forma virtual la cavidad endometrial y cierre
compresivo de las arterias espirales.

Principio Bsico de la sutura de B

Lynch
Tensin sostenida en las fibras
musculares en sentido vertical y
anteroposterior, cerrando de forma
virtual la cavidad endometrial y
cierre compresivo de las arterias
espirales.

Pasaje de una sutura continua con cido poliglicolico 1 (CC) en la cara anterior y
posterior del tero, empleando aguja curva con punta redonda

El mximo efecto hemosttico es por 48 hrs , pues luego el tero involuciona y

pierde tensin

Sutura de Hayman, 2002

2 puntos transmurales desde el
segmento al fondo
Variante con 4 suturas
verticales.
En caso de sangrado en el
segmento 2 suturas crvicostmicas transversas
transmurales.

No requiere de histerotoma.
til en placenta marginal y
acretismos parciales.
xito 90%
Variantes: Marasinghe, MakinoTakeda.

Sutura de Pereira, 2005

Suturas longitudinales y
transversas (2x3-3x3) en
serosa y miometrio sin
perforar pared uterina.

Puntos en cara anterior.

No adherencias, no
histerotoma.

n=7 HPP, 100% eficaz.

Variante: Zheng (2006).

Tcnica
Primero se realizan 2 o 3 suturas circulares comenzando en la
pared anterior, cruzando el ligamento ancho de cada lado por
un sector avascular del mismo
Anudndolas sobre la cara anterior del tero.
El nmero de puntos que se aplican por cada sutura circular
depende del tamao del tero.
La ultima y ms inferior de las suturas circulares, servir de
anclaje de 2 o 3 suturas longitudinales

Cada sutura longitudinal comienza en la cara dorsal del tero

anudndose primero en la sutura transversal ms inferior.

Luego se progresa con puntos sucesivos recorriendo la cara anterior

pasando por el fondo uterino para finalmente anudarse en la sutura
transversal ms inferior

Sutura de Ho-Cho and cols, 2000

Puntos cuadrados: puntos simples
transmurales 4 5 veces.
Rpida, ms sencilla, sin histerotoma.
Riesgo mayor de complicaciones.
De eleccin en sangrado istmocervical.
B-Lynch, Hayman y Pereira comprimen
ms el cuerpo uterino.

xito 100%
n=23, ciclos normales, 10 embarazos
tras 12meses de la HPP.
Variantes: Ouahba, Hackethal,
Meydanli (2004).

Tcnica
El primer punto atraviesa ambas caras de adelante hacia atrs
Luego de atrs hacia delante pero cubriendo hacia uno de los lados el
rea sangrante
Despus nuevamente hacia atrs pero desplazndose hacia arriba o
abajo cubriendo dicha rea
Finalmente hacia delante, pero desplazndose hacia el mismo lado del
punto inicial.
As queda conformado un cuadrado que deja en el medio el sector
sangrante

Punto cuadrado total (Meyland)

Se trata de un punto que atraviesa el tero de serosa anterior a

posterior 1 cm por debajo del extremo derecho de la
histerorrafia y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
La sutura es llevada a lo largo de la cara posterior del tero
hacia arriba, para atravesarlo completamente hacia la cara
anterior, a 3 cm debajo de la regin cornual derecha y 2 cm
medial al borde lateral del rgano,
La sutura es llevada horizontalmente hacia la izquierda para
atravesar nuevamente el espesor total del tero hacia atrs a 3
cm debajo de la regin cornual izquierda y 2 cm medial al
borde lateral del rgano

Se desciende la sutura por la cara posterior del tero verticalmente y

paralelo al borde uterino izquierdo (simtricamente a lo realizado en el
lado derecho)

Hacer emerger la aguja por la pared anterior, 1 cm por debajo del

extremo izquierdo de la histerorrafia, y 2 cm medial al borde lateral del
rgano.

Finalmente se ajusta la sutura y se anuda

Punto compresivo en U

Noviembre, 2007

Mltiples puntos en U que involucran ambas caras uterinas, aplicados

uno al lado del otro completando lneas de puntos paralelas desde el
fondo uterino hacia el crvix

En un numero variable entre 6 y16 segn contine el sangrado

Tcnicas definitivas

Ligaduras Arteriales
Tcnicas de eleccin por
rapidez de realizacin.
Con menor ndice de
iatrogenia, sin reporte de
necrosis del tero ni
insuficiencia placentaria
en embarazos posteriores

INDICACIONES
CONDICIONES CRTICAS PARA
HISTERECTOMA OBSTETRICA
CARENCIA DE RECURSOS
PARA CIRUGIA MAYOR
INCAPACIDAD TCNICA PARA
REALIZAR HTA OBSTETRICA
CONSERVACION DE LA
FERTILIDAD

Sutura de uterinas

Tcnica quirrgica
Exposicin de arteria uterina
mediante diseccin del
peritoneo visceral anterior.
Identificacin de arteria uterina
Se liga a su llegada al istmo
con material absorbible

Curso de hemorragia obsttrica. Hospital de ginecoobstetricia 3 Centro Medico Nacional La Raza. 2011

Consiste en una ligadura en bloque de las arterias uterinas en su

ramo ascendente junto con el paquete venoso y 1-2 cm. de
miometrio a un cm. por arriba del repliegue vesicouterino

OLeary
90 pacientes con ligadura de arterias uterinas: 6 (7%) fallos, sin
documentar complicaciones mayores
256 pacientes con ligadura de arterias uterinas: tasa de xito
mayor a 95%
til y exitosa cuando la hemorragia es moderada o leve y
proviene del segmento uterino inferior, por ejemplo en
implantacin baja de placenta y laceracin de la arteria uterina
O'Leary JL, O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum
hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1966; 94:920.
O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean
hemorrhage. J Reprod Med 1995; 40:189.

Ligadura escalonada de Abdrabbo

1.

Arteria uterina unilateral

2.

Arteria uterina bilateral

3.

Ligadura baja de arterias

uterinas

4.

Vasos ovricos unilateral

5.

Vasos ovricos bilateral

AbdRabbo. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of
uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus.
Am J Obstet Gynecol.1994. Vol 171 Number 3. 694-700

 Consiste en la realizacin de
ligaduras en forma sucesiva y
ordenada, hasta lograr la
hemostasia deseada:
Pasos: avanza cada 10min.
Eficacia 100%, indicacin +
frec en atona, anomalas de
insercin
(PP, creta) y
coagulopatas.

Ligadura de Tsirulnikov

Modificada en 1979 de la
realizada en 1952 por
Waters, consiste en una
triple ligadura de los
principales
pedculos
uterinos:
arterias
uterinas,
ligamentos
tubo-ovricos
y
ligamentos redondos

Ligadura de las arterias hipogastricas

En 1893, en el Johns Hopkins

Hospital, Howard Kelly realiz la
ligadura bilateral de las arterias
hipogstricas
para
controlar
la
hemorragia durante la histerectoma
por cncer de tero.

INDICACIONES

Ruptura Uterina

Inversin Uterina

Laceracin segmento inferior

Atona postparto

Hemoperitoneo post HTA

Placenta acreta

RELATIVAS: Embarazo Cornual.

TECNICA QUIRURGICA

Se abre el peritoneo del lado externo de la artera iliaca comn

Se deja el urter adherido al colgajo peritoneal interno para evitar

trastornar su irrigacin.

Se palpa la arteria iliaca externa

hasta encontrar la bifurcacin, palpar
la iliaca interna o hipogstrica.

La arteria se diseca y se separa

cuidadosamente
de
la
vena
hipogstrica subyacente

Se pasa sutura no reabsorbible

alrededor de la arteria con una pinza
de Adson o un clamp en ngulo recto
y se ajusta

Distal a la primera ligadura , se pasa

una segunda sutura libre para evitar
la recanalizacin

FORMACION DE LA CIRCULACION
COLATERAL

Burchell demostr que sta se produce entre 45 a 60 minutos despus

de la ligadura.

El mecanismo es por dos sistema.

Sistema I lumbar - iliolumbar

Sistema II sacra media - sacra lateral

Los sistemas colaterales son especficos para cada sitio donde se realiza la
ligadura.

EMBOLIZACION ARTERIAL UTERINAS

La desvascularizacin uterina demostr en la

prctica asistencial de urgencia ser un mtodo
con alta tasa de xito: mayor de 95%. Esta
efectividad resulta vlida tanto para las ligaduras
quirrgicas como para la embolizacin
transcatter.
www.obstetriciacritica.com.ar

Tratamiento radical

HISTERECTOMIA OBSTETRICA

De 123 casos, 49.6% por placenta acreta o percreta.

Atona y Ruptura uterina, extensin de histerotoma, hematoma en

ligamento ancho posterior a frceps, laceraciones de crvix y vagina.

Histerectoma subtotal

Histerectoma obsttrica
INDICACIONES.
Emergencias obsttricas.
Hemorragia.
Ruptura uterina.
Espontanea

Cicatriz uterina anterior

tero en forma previa.

Traumtica.
Ruptura de un embarazo ectpico

Cornual

Intramural

Cervical

Hematoma pelviano en expansin

Trastornos placentarios

Placenta acreta, increta y percreta

Complicaciones de la placenta previa

Complicaciones del desprendimiento placentario

Hemorragia postparto

Atona uterina coercible

Inversin uterina

Corioamnioitis, abscesos (Spsis)

Tipos de intervencin

Histerectoma subtotal

Muy til en los casos que no hay infeccin y que

el estado de la paciente es grave.
a) Abrevia el tiempo quirrgico
b) Evita mayor sangrado

Cesrea histerectoma

Recomendada en casos de infeccin severa con

producto vivo viable.
Desgarros extensos, accidentes en cesrea de
difcil reparacin, generalmente en cesreas
repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Histerectoma total
Indicada cuando se llenen estrictamente los siguientes
Requisitos:
1.- Cirujano hbil y experimentado
2.- Medio hospitalario que cuente con lo
necesario
3.- Que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirrgico

Tcnica Quirrgica
Cesrea en forma habitual
Pliegue vesicouterino se extiende hasta los ligamentos
redondos a 2 a 3 cm de la pared uterina.
Incisin vertical de preferencia.
Aproximacin de bordes de histerotoma.
Clampeo de ligamentos redondos y vasos acompaantes.

Ventana en ligamento redondo, clampeo de pedculos anexiales

( ligamento tero ovrico, infundbulo plvico).

Diseccin de hoja anterior y posterior de peritoneo uterino.

Esqueletizacin y Clampeo de vasos uterinos.

Seccin y sutura de los pedculos.

 Clampeo, seccin y sutura de ligamentos cardinales.

Abertura de pared vaginal posterior y anterior.
Extraccin de pieza uterina.
Pinzamiento de bordes vaginales y formacin de
cpula vaginal.
Peritonizacin con pedculos fuera de la cavidad
peritoneal.

Se coloca una pinza curva a travs del fondo de saco vaginal

lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se

Se aseguran los ngulos laterales en los ligamentos cardinales y

tero sacros

Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la

mucosa vaginal

Reperitonealizacion de la pelvis.

Complicaciones.
COMPLICACIONES

PORCENTAJE (%)

MORBILIDAD FEBRIL

35

ABSCESO O HEMATOMA DEL

MANGUITO

12

INFECCIONES URINARIAS

9.3

ABSCESO O DEHISCENCIA DE LA
HERIDA

5.0

LAPAROTOMIA POR SANGRADO

QUIRURGICO

3.3

FISTULAS URINARIAS

0.57

TROMBOEMBOLISMO

0.52

OBSTRUCCION INTESTINAL

0.33

DE PLACUCHE (1992B).

HEMORRAGIA POST
HISTERECTOMIA

La HTA no garantiza el control de la hemorragia.

Sitios difciles o imposibles de alcanzar, coagular o suturar.

Los vasos se pueden retraer en espacio retroperitoneal

HEMORRAGIA POSTHTA
EMPAQUETAMIENTO DE CAVIDAD ABDOMINAL
Se usa para hemorragia continua
superficie peritoneal.

de la

Existe una coagulopata de consumo

Es empaquetada firmemente con compresas.
Retiro 24-72 horas despus.
Correccin de la coagulopata

BIBLIOGRAFIA

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1133-43. 1997.

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Cabero L. La Induccin Del Parto. Cap. 49. Obstetricia Y Medicina Materno Fetal. Edit. Mdica Panamericana; Pp. 389-97,
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. 2 ED. Edit Panamericana.