Professional Documents
Culture Documents
PROGRAM
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
Luwiharsih
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit
luwi-program pmkp
PENGERTIAN PROGRAM
(Collin Cobuild English Language)
PENGERTIAN PROGRAM
PENGERTIAN PROGRAM
luwi-program pmkp
PENGERTIAN PROGRAM
(KESIMPULAN)
PENYUSUNAN PROGRAM
BERTUJUAN :
UMUM
KHUSUS :
1. Adanya kejelasan langkah-2 dalam melaksanakan
kegiatan
2. Adanya rencana terperinci yg dibuat utk
melaksanakan kegiatan
3. Adanya kejelasan pelaksanaan kegiatan termasuk
waktu pelaksanaan
luwi-program pmkp
SISTEMATIKA PROGRAM
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.
PETUNJUK PENULISAN
1. Pendahuluan
Yang
ditulis
dalam
pendahuluan
adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi
atau
alasan
mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan
disini
adalah
merupakan
tujuan program. Tujuan umum adalah
luwi-program pmkp
tujuan
secara
garis
besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah
PETUNJUK PENULISAN
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut.
Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
untuk
melaksanakan
luwi-program pmkp
PETUNJUK PENULISAN
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per
tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
7.
Skedul
(Jadwal)
pelaksanaan
kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan
waktu
langkah-langkah
melaksanakan
kegiatan
program
PETUNJUK PENULISAN
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporannya
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan.
Skedul
(jadwal)
tersebut
akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal
maka
dapat
segera
diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang
ditulis adalah kapan (setiap kurun
waktu
berapa
lama)
evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan
luwi-program pmkp
siapa yang melakukan.
Contoh
PETUNJUK PENULISAN
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporannya
Pelaporan
adalah
bagaimana
membuat
laporan
evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
luwi-program pmkp
PETUNJUK PENULISAN
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan,
karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan
serta kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis
di dalam
luwi-program pmkp
krangka acuan bagaimana melakukan
PROGRAM
PMKP
luwi-program pmkp
K
M
P Standar PMKP.1.1.
KEPEMIMPINAN
P
Pimpinan RS
PMKP.
DAN
berkolaborasi dalam melaksanakan
PERENCANAAN
program
2.
3.
4.
5.
di
PERENCANAA
RS PROGRAM
N
seluruh
luwiprogr
am
pmkp
PENYUSUNAN PROGRAM
1.Identifikasi kegiatan
2.Rencana kegiatan
3.Metode
4.Pencatatan
&
Pelaporan
5.Monitoring & Evaluasi
luwi-program pmkp
IDENTIFIKASI
KEGIATAN PMKP DI RS
luwi-program pmkp
K
M
P
P
KEPEMIMPI
NAN &
PERENCANA
AN
PEMILIK
RS
PERENCANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
PELAKSANAAN
PMKP 1
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1
luwiprogr
am
pmkp
PMK
P
PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM
PMKP
PENETAPAN
PRIORITAS
PMKP 1.2
HASIL KEG DI INFO KAN
KE STAF (PUBLIKASI
DATA)
PMKP 1.4
luwi-program pmkp
K
M
P
P
RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL (PMKP 2)
PEDOMAN/PANDUAN PMKP
DESIGN MUTU
CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
luwiprogr
am
pmkp
K
M
P
P
PMKP
2.1
K
M
P
P
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
INDIKATO
R KLINIS
11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1
INDIKATOR
INTERNATI
ONAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2
INDIKATO
R
S.K.P
PMKP 3.3
INDIKATOR
MANAJERIAL
9 AREA
MANAJERIAL
PMKP 3.2
AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
luwiprogr
am
pmkp
K
M
P
P
INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR
Tetapkan
frekuen
sinya
PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA
INFORMASI
VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
METODE
STATISTIK
DIBANDINGKAN
Didlm
RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
luwi Dng praktik
progr
am
terbaik
pmkp
K
M
P
P
INDIKATOR
MANAJERIAL
PMKP 4
PMKP 4.1
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN
PENGUMPULAN DATA
DATA
Tetapkan
frekuensiny
a
ANALISIS DATA
luwiprogr
am
pmkp
K
M
P
P
KTD
RISK
GRADING
KNC
BIRU &
HIJAU
INVESTIGA
SI
SEDERHA
NA
luwiprogr
am
pmkp
K
M
P
P
PMKP 9.
PMKP tercapai &
dipertahankan
PMKP 10.
Kegiatan PMKP
dilakukan utk area
prioritas sebagaima na
yg ditetapkan pimpinan
RS Lihat PMKP 1.2
luwiprogr
am
pmkp
Standar PMKP.11.
K
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
PM
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan
P untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan
mengurangi
staf.
2.
3.
IDENTIFIK
ASI
KEGIATAN
PMKP
luwi-program pmkp
Standar TKP. 1
P Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
K
T
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan
dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg
bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan &
mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen
SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
dalam dokumen tersebut uraian tugas
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/
pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan
luwikinerja
progr
am
pmkp
Standar
TKP.3.3.1.
KEPEMIMPINAN
RUMAH SAKIT
P
TK Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan
pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil
analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
luwiprogr
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
am
pmkp
P
K
T
KEPEMIMPINAN RUMAH
SAKIT
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah
terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan
mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
program mutu unit kerja
luwi-program
pmkp
3. Kinerja para profesional diukur sebagai
bagian
dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11,
PIMPINAN
DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
P
TK
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja
luwiprogr
am
pmkp
IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP-TKP
luwi-program pmkp
S
P
K
Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan
keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf
medis
Elemen Penilaian
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap
tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan RS
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi
luwi-program pmkp
yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 &
TKP 3.5 EP 3)
S
P
K
tenaga keperawatan
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan
mutu
rumah
sakit,
termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Elemen Penilaian KPS 14
1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.
luwi-program pmkp
IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP - KPS
luwi-program pmkp
Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.
1. Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diintegrasikan
ke dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1,
EP)
2. Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian
infeksi termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu
dan keselamatan pasien rumah
sakit
PPI
INTEGR
ASI
PROGRA
M
DENGAN
PMKP
luwiprogr
am
pmkp
PPI
INTEGRA
SI
PROGRA
M
DENGAN
PMKP
luwiprogr
am
pmkp
IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP - PPI
luwi-program pmkp
KEGIATAN PMKP
Penyusunan Pedoman PMKP & panduan-2
lainnya.
Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,
FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan
RS, Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
luwi-program pmkp
CLINICAL PATHWAY
Penyusunan Panduan Clinical
Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik
Klinis, Clinical Pathway dan atau
protokol klinis
Audit clinical pathway
luwi-program pmkp
INDIKATOR MUTU RS
Pemilihan indikator mutu
- klinis
- manajemen
- sasaran keselamatan pasien
- indikator/sasaran mutu/SPM unit kerja
Penyusunan profil/kamus indikator
Penyusunan panduan pencatatan,
pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data.
Diklat PIC pengumpul data
Pencatatan (sensus harian), pelaporan,
validasi dan analisa data
luwi-program pmkp
KESELAMATAN PASIEN
Penyusunan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD
dan KNC
Analisa Risk Grading dan FMEA
Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk
Manajemen
Pembuatan FMEA
luwi-program pmkp
PENILAIAN KINERJA
Penyusunan panduan penilaian kinerja
Program Penilaian Kinerja
o Program penilaian kinerja RS
o Program penilaian kinerja Direktur RS
o Program penilaian kinerja unit kerja
o Program penilaian kinerja para pimpinan RS
o Program penilaian kinerja (Praktik
profesional) staf medis
o Program penilaian kinerja perawat & tenaga
profesional lainnya
o Program penilaian kinerja staf
Monitoring program penilaian kinerja di RS
luwi-program pmkp
luwi-program pmkp
Direksi
Para Pimpinan RS
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
luwi-program pmkp
luwi-program pmkp
UNIT KERJA
Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja
RS
Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective
Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
Pencatatan & pelaporan indikator mutu
Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP
Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi
dan non profesi
Penilaian kinerja unit
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja di RS
luwi-program pmkp
SISTEMATIKA PROGRAM
PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP
DI RS
luwi-program pmkp
luwi-program pmkp
ACT
PLAN
STUD
Y
DO
luwi-program pmkp
luwi-program pmkp
F MA M J
A S
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan & Pelaporan IKP
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP
DI UNIT KERJA RS
luwi-program pmkp
luwi-program pmkp
ACT
PLAN
STUD
Y
DO
luwi-program pmkp
F MA M J
A S
luwi-program pmkp
kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
luwi-program pmkp
luwi-program pmkp