HIPERTENSIN ARTERIAL

ENDCRINA

SISTEMA
RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA

( SRAA)

RENINA
Se sintetiza principalmente en el aparato
yuxtaglomerular, (arteriolas aferentes del
glomrulo)
Se encuentran sistemas completos en
diferentes sitios:

Hipfisis anterior
tero
Cerebro
Corteza adrenal

SECRECIN DE RENINA
Presin de perfusin o estiramiento
(Barorreceptores en la arteriola
aferente del aparato yuxtaglomerular)
Presin onctica ( hiponatremia o
hiperkalemia sobre mcula densa)
SNS (yadrenrgicos)
Accin de NE en el ortostatismo

ANGIOTENSINAS
NH2

-asp-arg-val-tir-lle-his-pro-fen-his-leu-COOH
receptor
ANGIOTENSINA I (1-10)
ANGIOTENSINA II (1-8)
ANGIOTENSINA III (2-8)
ANGIOTENSINA III (1-7)
ANGIOTENSINA IV (3-8)

ninguno
AT1-AT2
AT1-AT2
indeterminado
AT4

ALDOSTERONA

RENINA

ANGIOTENSINGENO

ENZIMA
CONVERSORA
ANGIOTENSINA

ANG. I

ANG. II Y III

ALDOSTERONA

Principal mineralocorticoide
Formado por 21 carbonos
Se secretan de 50-250 g/da
Degradacin heptica
Elimina por rin

SECRECIN

Estimula

Angiotensina
Hiperkalemia
Hiponatremia
ACTH
Hipovolemia
Hiperestrogenemia

Inhibe

Hormona auricular
natriurtica

ANG. II

COLESTEROL
ACTH

PREGNENOLONA
PREGNENOLONA
PROGESTERONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18-OH CORTICOSTE
RONA

ACTH
PREGNENOLONA
PROGESTERONA
DOCA
CORTICOSTERONA
CORTISOL

ALDOSTERONA
ZONA GLOMERULAR

ZONA FASCICULAR

RETIENE
Na+

EXPANSIN
DEL
VOLUMEN

RENINA

ANGIOTENSINGENO

ALDOSTERONA

ENZIMA
CONVERSORA
ANGIOTENSINA

ANG. I

ANG. II Y III

ALDOSTERONA
ACCIONES

Regula el equilibrio de Na+, K+, H+ y

HCO3Acta sobre:

Tbulo distal renal

Colon distal
Glndulas salivales y sudorparas
Endotelio vascular
Hipfisis y mamas

ALDOSTERONISMO
PRIMARIO
Sndrome de Conn

ALDOSTERONISMO
PRIMARIO

Exceso en la produccin primaria y autnoma

de mineralocorticoides
Representa del 5-13% de los
hipertensos
17-20% de los hipertensos resistentes al
tratamiento
Ms frecuente entre 3ra. y 6ta. dcadas

ETIOLOGA

Hiperplasia bilateral (aldosteronismo idioptico bilateral)

Adenoma adrenal
Hiperplasia unilateral o hiperplasia adrenal primaria
Hiperaldosteronismo familiar 1 y 2
Carcinoma adrenal secretor de aldosterona

Tumores ectpicos secretores de aldosterona

HIPERPLASIA ADRENAL
BILATERAL 60%
Hiperplasia focal o difusa y ndulos
adrenales microscpicos
Etiologa no clara
Exceso de aldosterona menor y
mayor respuesta a A II

ADENOMA
35%

Mejor respuesta a ACTH

Ms severos que los de hiperplasia
Lesiones < 2 cm, peso < 6 gr, benignos
Predominan en la adrenal izquierda
Ms frecuente en la mujer (30-50 aos)
Alteraciones clnicas ms marcadas

HIPERPLASIA ADRENAL
PRIMARIA 2%
Infradiagnstico si no hay
cateterismo
Hiperplasia micro, macro o difusa de
la zona glomerular involucrada
Se comporta igual al adenoma
Mas comn en hombres entre 40-60
aos
No tiene un ndulo dominante

HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR
TIPO 1 (Remediable con
glucocorticoides) < 1%
Autosmico dominante
Recombinacin de los genes que convierten la 11
deoxicortisol a cortisol y la corticoesterona a
aldosterona ( 11 hidroxilasa)
Dominio de ACTH sobre A II
Hipertensin a temprana edad, severa y resistente
al manejo
Antecedente familiar de hipertensin o EVC a
edad temprana
El K+ es normal en el 50% de los casos

HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR
TIPO 2
Ms frecuente que el tipo 1
Autosmica dominante
Aparicin familiar de adenoma o
hiperplasia bilateral

CARCINOMA ADRENAL
1%
Tumores > 3 cm
reas de necrosis o calcificaciones
detectables por TAC o USG
Caractersticas bioqumicas muy
marcadas
Hipercortisolismo e hiperandrogenismo
Sobrevida de 1.5 aos

FISIOPATOLOGA
ALDOSTERONA

RENINA

REABSORCIN
DE Na+

EXPANSIN
VOLUMEN
SANGUNEO
ENVO Na+ A CLULAS
YUXTAGLOMERULARES
Y A MCULA DENSA

CUADRO CLNICO
Datos de hipernatremia

Hipertensin arterial moderada

promedio 184 /112 + 28 /16mmHg
Mayor dao a rgano blanco
Retinopata

grado I-III
Cardiomegalia
EVC

CUADRO CLNICO
Datos de hipokalemia

Manifestaciones neuromusculares
Hipotensin ortosttica
Alcalosis metablica
Diabetes inspida nefrognica
Alteracin en el metabolismo de CHO
En ECG aplanamiento de la onda T y
alargamiento del intervalo Q-T

DIAGNSTICO
Prueba de tamizaje
Pruebas confirmatorias
Evaluacin del subtipo o etiologa

TAMIZAJE
Pacientes con hipertensin e hipokalemia
Hipertensin resistente al tratamiento
Hipertensin severa (> 160 mmHg sistlica
y > de 100 mmHg diastlica)
Hipertensin y un incidentaloma adrenal
Inicio de hipertensin a edad temprana
Evaluacin de hipertensin secundaria
Hipokalemia espontnea o con el uso de
diurticos a dosis bajas

TAMIZAJE
Normalizacin del potasio
Suspender antagonistas de receptor a
aldosterona: Espironolactona y esplerenona
Medicin pareada de la concentracin plasmtica
de aldosterona (CPA) y la actividad de renina
plasmtica (PRA) entre las 8-10 a.m.
> 25 sugestiva
> 50 diagnstica
CPA/PRA < 10 ng/dl por ng/ml/hr (2rio)
Adenoma: > 30 ng/dl por ng/ml/hr con CPA > 20
ng/dl

DIAGNSTICO

Aldosterona elevada
Normal: Srica 5-15 ng/dl
Orina de 24 hr 5-20 mg/24hr
PRA (actividad de renina plasmtica
disminuida < 1ng/ml/hr (nl 1.5-5.7)
Hipokalemia 1.4 a 3.2 mEq/l (nl 3.8-4.5)
Kaliuresis > 30 mEq/l

PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Prueba de captopril
Inhibe conversin de AI AII disminuyendo
aldosterona y aumenta la renina
Previa dieta normosdica y correccin del
potasio: 25 mg VO (clinostatismo)
120 se mide aldosterona y PRA
Respuesta
Persona normal: aldosterona
Hiperaldosteronismo
aldosterona <15 ng/dl
CPA/PRA elevada

PRUEBAS DINMICAS
Carga salina IV
Infusin salina (previa replesin de K+)
Sol salina 0.9% IV, 500 ml/hr/4-6hrs
Respuesta:
Normales: Aldosterona disminuye a < 5
ng/dl
Hiperaldosteronismo: Aldosterona
>10ng/dl, entre 5-10 puede ser hiperplasia
bilateral

TAC DE ADRENALES
Ms utilizado
Evaluacin inicial
Cortes finos (2-3mm)
Adenoma: Ndulo uniforme, redondo e
hipodenso, menores de 2 cm
Hiperplasia bilateral: Glndulas normales o
cambios nodulares, ancho rama de adrenal > 3
mm
Cncer: Ndulo mayor de 4 cm y heterogneos
Pruebas adicionales para determinar glndula
alterada

RMN DE ADRENALES
Adenoma: Isointensos o
hipointensos en T1 y ligera
hiperintensidad en T2

CATETERISMO VENOSO
ADRENAL
Diferenca alteracin uni de la bilateral
Infusin con cosyntropin desde 30 antes
Canalizacin de ambas venas adrenales
Toma de muestra de ambas venas y de la
cava inferior
Cortisol: Confirma adecuada toma
Relacin aldosterona vena adrenal / VCI
Relacin >4:1 uni y < 3:1 bilateral
Adenoma vs lado normal 18:1

GAMMAGRAMA ADRENAL
I131 marcado

La sensibilidad depende del tamao del adenoma

Pobre concentracin en < 1.5 cm
No hay interpretacin de lesiones micronodulares
Se administra 1 mg de dexametasona cada 6 hrs
7 das antes de la inyeccin del radiotrazador, y
del 4-10 da de la inyeccin se toman los
gammagramas

TRATAMIENTO
Adenoma e hiperplasia adrenal unilateral
Adrenalectoma unilateral laparoscpica
Previa normalizacin de la TA y del K+ (espironolactona)

Correccin inmediata de hipopotasemia (dieta alta en sodio)

Mejora de la TA, en el 30-60% curacin en meses

Persistencia de hipertensin

Dao previo a rganos blanco: Tono vascular, hipertensin

esencial, nefroesclerosis
Antecedente de hipertensin en ms de 2 familiares
Uso de ms de 2 antihipertensivos en etapa pre-quirrgica
Edad avanzada y tiempo de evolucin
Incremento de la creatinina

TRATAMIENTO MDICO
Hiperplasia suprarrenal idioptica y preparacin pre-quirrgica
Antihipertensivos convencionales
Bloqueadores de canales de calcio, IECAs y ARAs II

Espironolactona 200-400 mg/da

Corrige rpido el k+, tarda la TA
Causa ginecomastia, disfuncin erctil e irregularidades menstruales

Esplerenona 50 mg c/12 hrs

50-75% de la potencia de espironolactona

No efectos secundarios
Menor vida media
Riesgo de hiperkalemia

Amiloride 10-30 mg/da

EL 75% requiere de otro antihipertensivo
Causa mareo, fatiga e impotencia

MDULA ADRENAL

SISTEMA CROMAFN
S. N. S.
Neuronas y prolongaciones
Sinapsis neuromuscular

Mdula adrenal
Estructuras extra adrenales
rgano de Zuckerkandl

BIOSNTESIS DE CATECOLAMINAS
TIROSINA
Hidroxilasa

FENILALANINA

DOPA
Dopa descarboxilasa
DOPAMINA
Dopamina -oxidasa
NORADRENALINA
N-metiltransferasa
ADRENALINA

METABOLISMO DE CATECOLAMINAS
ORINA
COMT
METANEFRINA

ADRENALINA

MAO

MAO
COMT
AC. DIHIDROXIMANDLICO

AC. VANILLILMANDLICO
30%

< 5%
MAO
NOR-ADRENALINA

NOR-METANEFRINA
COMT

ORINA
< 5%

MAO
50%

MECANISMO DE ACCIN
Depende de la cantidad del AMPc
intracelular
Mediada por receptores y
Aumento de catecolaminas
Disminucin de catecolaminas

ACCIONES
Influyen a nivel sistmico
Cardiovascular
Aumento en la excitabilidad miocrdica
(A)
Hipertensin sistlica, vasoconstriccin
generalizada, en las resistencias
perifricas (NA)
Vasoconstriccin cutnea y dilatacin de
red vascular de msculos e hgado

ACCIONES
Sistema nervioso
Excitacin, activacin del edo. de alerta
Ansiedad y temor (A)

Hgado y msculo-esqueltico
Degradacin de glucgeno

Accin calorignica
Movilizacin de grasa del tejido adiposo

FEOCROMOCITOMA
Y
PARAGANGLIOMA
Tumor que sintetiza, almacena y secreta
catecolaminas en forma exagerada

GENERALIDADES
Sumamente raro y potencialmente
fatal y curable
Representa un bajo porcentaje como
causa de hipertensin arterial (0.1%)
A cualquier edad (40-50 aos)
En adultos predomina en la mujer, en
la infancia en los nios 2:1

HISTOPATOLOGA
Malignidad: Metstasis a distancia o
invasin de estructuras cercanas
Macroscpicamente
Color caf rojizo, consistencia slida
Altamente vascularizados y con reas de
necrosis

Microscpicamente
Citoplasma finamente granular y mitosis
frecuentes

LOCALIZACIN
Origina de tejido cromafn
Suprarrenal: 3.5kg y 10cm dimetro
Mdula adrenal 90%

Extra-adrenal: 20-40g,< 5cm

rgano de Zuckerkandl
Trax 1%
Vejiga 1%
Cuello 1% (IX y X pares craneales)

FEOCROMOCITOMA FAMILIAR
Autosmico dominante 5%
Se presenta en un 10%
Asociado a adenopata endcrina mltiple
tipo II a II b* (MEA)
Adenoma de paratiroides
Ca medular de tiroides
Feocromocitoma
*Neuromas mucocutneos,
ganglioneuromatosis de tubo digestivo

CUADRO CLNICO
Sndrome simptico-adrenal
Manifestaciones de hiperactividad
simptica
Hipertensin arterial sostenida o
paroxstica
Palpitaciones
. Extremidades
Taquicardia
fras
Hiperhidrosis
. Hiperglucemia
Temblor generalizado . Cefalea

CRISIS HIPERTENSIVA
Cuadro clsico
Brote paroxstico de hipertensin
Hipertensin sostenida asociada a la
crisis
La desencadenan: Ejercicio, el
fumar, defecacin, miccin,
ingestin de alimentos, palpacin de
abdomen, drogas (histamina, bloqueadores)

Se sospecha feocromocitoma en?

Crisis paroxsticas de hipertensin ms otras
manifestaciones de actividad adrenrgica
Historia reciente de hipertensin (< 35 aos)
Retinopata hipertensiva de rpida progresin
Hipermetabolismo con h. tiroideas normales
Crisis hipertensivas durante induccin de
anestesia, ciruga o procedimientos invasivos
Historia familiar de feocromocitoma
Evidencia radiolgica de masa suprarrenal
Elementos de MEA II a II b

DIAGNSTICO
Cuadro clnico caracterstico
Crisis paroxstica a la E. fsica
Laboratorio: Catecolaminas y sus
metabolitos
Basal (sangre y orina)
Pruebas dinmicas

Localizacin

VALORES DE CATECOLAMINAS
PLASMA

ORINA

ADRENALINA

38-129 pg/ml

3-37 mg/da

NOR ADRENALINA

250-620 pg/ml

41-135 mg/da

AVM
METANEFRINAS

5.3-9.4 mg/da
1.25-6.46 nmol/l

< 600 mg/da

PRUEBAS FARMACOLGICAS
Estimuladoras
Histamina, glucagon, tiramina
Canalizar con solucin salina al 0.9%
Se cuantifica TA c/min. hasta estabilizar
Inyectar 0.025-0.050 mg histamina
Mide TA c/30-60 hasta normalizar

Respuesta: Brote hipertensivo a los 2

minutos si hay feocromocitoma

PRUEBAS FARMACOLGICAS
Bloqueadoras
Al sospechar hipertensin sostenida
Fentolamina (regitina) 3 mg IV
Tomas de TA c/30-60 hasta normalizar
Disminucin de la TA de 5 / 35 mmHg
Falsas + o - en normotensin, tcnica
defectuosa o tratados con
sedantes

PRUEBAS FARMACOLGICAS
Bloqueadoras
Clonidina (Inh. simptico central)
Colocacin de catter
30 TA, FC y catecolaminas sricas
300g VO
Cada hora (3) TA,FC y catecolaminas
sricas
Disminuye niveles de catecolaminas en
ausencia de feocromocitoma

LOCALIZACIN
TAC de abdomen
Si es (-), rastreo en cadena paravertebral

RMN de abdomen
Imgenes brillantes en T2
Gammagrafa con metayodobenzilguanidina marcada con 131I
Sensibilidad y especificidad del 99%

TRATAMIENTO
CIRUGA

Remisin del cuadro

MANEJO PRE-QUIRRGICO
Hipertensin arterial severa
Reposo en cama en semi-fowler
Bloqueadores (fentolamina)
Nitroprusiato de Na+ en infusin IV y
reemplazo del volumen intravascular
En caso de arritmias:
bloqueadores

MANEJO PRE-QUIRRGICO
Infarto, cardiomiopata o metstasis
Bloqueo inicial (fenoxibenzamina),
posteriormente bloqueadores
Administra metil paratirosina
(inhibidor de la tirosina hidroxilasa)
Mejor control trans-quirrgico de TA
Disminuye la morbilidad quirrgica

MANEJO QUIRRGICO
Al estabilizarse el paciente
Adrenalectoma
Reseccin del tumor
Abordaje abdominal
Ciruga laparoscpica
Mayor visualizacin, menos dolor postoperatorio, convalecencia ms corta

CUIDADOS TRANS-QUIRRGICO
Vigilancia estrecha
Monitoreo continuo de TA y de PVC
Electrocardiograma
Tranquilizantes: Diazepam o secobarbital
Induccin de anestesia: Tiopental
Relajante muscular: Succinilcolina
Anestsico: xido nitroso, halotano
Evitar morfina, fenotiazina y atropina

CUIDADOS TRANS-QUIRRGICO
Manejo de complicaciones
Manejo de volumen circulante
Nitroprusiato de sodio

Crisis hipertensivas
Fentolamina IV

Episodios de hipotensin
Expansores de volumen y sol. salina

POST-QUIRRGICO
Se espera:
Disminucin de TA 90/60mmHg y
volumen circulante satisfactorio
Si no hay hipotensin postquirrgica se
sospecha tejido residual
Persistencia de hipertensin: Tejido
residual o ligadura arteria renal
Medicin de catecolaminas 7-10 das