DIABETES MELLITUS

EPIDEMIOLOGA

50%, 65 aos

Mxico, incremento 41.1% anual

NHANES III
>75 aos, 13.5% Pacientes
diabticos.
5.7%, Sin Diagnstico.

EPIDEMIOLOGA

5ta enfermedad mas frecuente en la senectud,

despus de:
Artrosis, HTA, Cataratas y Enfermedades
C/V

SINGULARIDADES DE LA DIABETES EN EL
ANCIANO.

1.

INGRESOS

2.

EXCESO DE MORTALIDAD

3.

INCAPACIDAD Y DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA

4.

AFECTACIN DE LA ESFERA COGNITIVA.

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES EN LA

EDAD AVANZADA

 MS FRECUENTE EN
MUJERES
RESISTENCIA A LA
INSULINA
AUMENTO DE LA
GLUCEMIA POSTPRANDIAL
OLIGOSINTOMTICA
COMPLICACIONES
AGUDAS Y CRNICAS

PATOGENIA

RESISTENCIA A LA INSULINA.
DISFUNCIN SECRETORA DE LAS CLULAS BETA.
FALLO EN LA PRODUCCION DE INSULINA.
AUMENTO DE GLUCEMIA BASAL.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN

LA ADA Y LA NOM

HbA1C

> 6.5%

Determinacin aleatoria:
>200mg/dL,con sntomas.
Glucemia PGO 75gr Glucosa:
>200mg/dL a las 2 horas.
Glucemia en ayunas126mg/dL.

 A partir de los 65 aos un 20-25%

de las personas padecen:
DM, aunque muchas lo
desconocen.
intolerancia a la glucosa o
glucemia en ayunas alterada.
riesgo cardiovascular.

DM tipo 1
cetoacidosis
Es poco habitual en ancianos, pero posible. As, ante
un anciano con debut explosivo de la diabetes,
destacando perdida de peso y cetonuria, debemos
pensar pueda tratarse de una DM tipo 1 e iniciar
directamente tratamiento con insulina .
Una determinacin de ac. especficos (ICA, GAD,
antiinsulina, IAA) ayudaran a un mejor diagnostico.

DM tipo 2
combinacin de resistencia a la insulina y dficit
parcial en su secrecin.
Gentica
factores ambientales
Sedentarismo
obesidad
Edad- empeorando con el tiempo

 fase asintomtica
fase de hiperglucemia clnica, al inicio
controlable con dieta y ejercicio fsico.
El empeoramiento -> frmacos Orales
insulina.

*Otros tipos
debida a otra enfermedad, por ejemplo:
pancreatitis
sndrome de Cushing
defectos genticos
y un largo etctera

sntomas si la hiperglucemia es significativa

largo plazo de las complicaciones macro y
microvasculares.

Las complicaciones microvasculares

Retinopata proliferativa, edema macular o ambos en el
40-50%-> ceguera
La nefropata diabtica
Neuropata diabtica, autonmica y perifrica ocurre en
el 50-60% ->muerte sbita.
disfuncin erctil
trastornos digestivos
vasculopata -> amputaciones

hiperglucemia -> mayor frecuencia de complicaciones

Prevencin: tratamiento intensivo

gasto sanitario
aumento de hipoglucemias
individualizarse

comas hipoglucemicos ms frecuentes y ms

prolongados
mayor susceptibilidad a las fracturas por cadas
exacerbacin de cardiopata isqumica o accidente
cerebrovascular
hipoglucemia no advertida por deterioro neurologico,
o no resueltas por aislamiento
Incapacidades
etc

ADA considera un buen control:

HbA1C < 7%
glucemia basal < 120
posprandial < 140

en cualquier caso debera actuarse ante un valor de

HbA1C >8% ( glucemia basal > 140, posprandial > 160)

Considerar no obstante que a mayores niveles de

HbA1C su
reduccin -> mejores resultados
HbA1C de 11% a 9% -> beneficio/riesgo

responder con ms claridad :

edad al debut
nivel de hiperglucemia
estado de salud/expectativas de vida.
Lo que si es inadecuado: no conseguir al menos el control de
sntomas (glucemia < 200-220, HbA1C < 8-9%).

A. Educacin diabetolgica
B. Dieta y actividad fsica
C. Frmacos orales
D. Insulina
F. Prevencin del riesgo cardiovascular
G. Deteccin precoz y tratamiento de
las complicaciones microvasculares

Sulfonilureas
Muy eficaces: disminucin glucemia 60-70 mg/dl
(fundamentalmente basal), descenso HbA1C 1.5-2 %.
Principal efecto secundario: riesgo de hipoglucemias,
sobre todo en ancianos, cuando glucemias bsales
poco elevadas.
pacientes inapetentes .
insuficiencia renal.
Mayor riesgo con
gibenclamida (el frmaco ms usado, a su favor que
es barato)
menor con
tolbutamida y glimepirida.
Tambin provocan aumento de peso.
Por otra parte muy bien tolerados.

Se suelen administrar unos 30 minutos antes de las tres comidas

excepto la glimepirida que puede administrarse con las comidas y en
dosis nica.
Iniciar los tratamientos a dosis bajas
(1/2 comp. 1-3 veces al da). La dosis mxima suele ser tres comp. al
da. Contraindicados en insuficiencia renal o heptica importante
Perfil de uso ms adecuado: DM tipo 2 en delgados, donde se supone
predomina el dficit en la secrecin de insulina ms que la resistencia.
Ser precavidos en ancianos y cuando la glucemia basal es poco
elevada, por el riesgo de hipoglucemia.

Preparados comerciales

ALCOHOL

Tolbutamida (Rastinon, 500 mg)

ANDROGENOS

Gibenclamida (Daonil, Euglucon-5,

Norglicem-5, 5 mg)

AINES

CUMARINA

Gliclacida (Diamicron, 80 mg)

CLOFIBRATO

Glipentida (Staticum 5 mg)

CLORANFENICOL

Glipicida (Glibenese, Minodiab, 5 mg)

PROPANOLOL

Gliquidona (Glurenor, 30 mg)

DIURTICOS

Glimepirida (Amaryl, Roname, 2 y 4 mg)

RIFAMPICINA

No se recomienda el uso de
clorpropamida

ISONIACIDA

CORTICOIDES

INDOMETACINA

Secretagogos de accin rpida

Mecanismo de accin : estimula la liberacin de insulina por
las clulas beta pancreticas activando un receptor distinto al
de las sulfonilureas.
su rpida accin y vida media corta.
actan fundamentalmente sobre la glucemia posprandial.

 Muy eficaces: disminucin glucemia 60-70 mg/dl (fundamentalmente

posprandial)
Descenso HbA1C 1.5-2 %
Principal efecto secundario: riesgo de hipoglucemias, pero menor que las
sulfonilureas
Por actuar preferentemente sobre la glucemia posprandial. Por tanto ms
indicados en ancianos.
cuando glucemias basales poco elevadas y pacientes inapetentes (no
administrar el frmaco si no hay ingesta).
Pueden administrarse en insuficiencia renal (eliminacin biliar) a diferencia
de otros
No provocan aumento de peso
Muy bien tolerados

Preparado comercial
Repaglinida (Novonorm, 0.5, 1, 2 mg).
Administrar inmediatamente antes de las comidas.
Intervalo de dosis: de 0.5 mg a 2 mg antes (dosis mxima 16
mg/da).

Biguanidas
Mecanismo de accin (principal): reduccin de la
produccin heptica de glucosa mediante disminucin de la
neoglucognesis heptica.
disminucin glucemia 60-80 mg/dl (fundamentalmente
basal), descenso HbA1C 1.5-2 %.
Principal efecto secundario: riesgo de acidosis lctica

 Su mayor ventaja es que no provocan

hipoglucemias (en monoterapia) ni aumento
de peso.
Su precio es muy razonable.
Su tolerancia no siempre es buena,
provocando con cierta frecuencia problemas
digestivos como diarreas, en general dosisdependiente.

Se suelen administrar con las comidas.

Iniciar los tratamientos a dosis bajas (1/2 comp. 1-3
veces al da) para mejorar la tolerancia.
dosis mxima suele ser 3comp. al da.
contraindicados en:
insuficiencia renal, por ser su eliminacin renal.
insuficiencia heptica, alcoholismo crnico y dficit de
vitamina B12 (puede dificultar su absorcin) y en general
en situaciones graves (insuficiencia
cardiaca o respiratoria)
potencialmente graves (previsin de ciruga mayor,
infecciones severas, etc.).

Metformina (Dianben, 850 mg).

Perfil de uso ms adecuado: DM tipo 2 asociada a obesidad,
donde se supone predomina la resistencia a la insulina.
De hecho es el nico frmaco que ha demostrado una
reduccin en las complicaciones. macrovasculares

Glitazonas
(tiazolidinedionas, agonistas PPAR-gamma).
Mecanismo de accin (principal): aumentan la captacin
y uso de glucosa en tejidos,
disminucin glucemia 35-40 mg/dl, descenso HbA1C 0.51.5 %.

No provocan hipoglucemias (en monoterapia), aunque s

aumento de peso y a veces edemas
tener precaucin si insuficiencia cardiaca.
Su tolerancia en general es buena, y su administracin
cmoda: 1 o 2 veces al da.
Perfil de uso ms adecuado: DM tipo 2 donde predomine la
resistencia a la insulina, como una
alternativa a la metformina o asociada a ella.

 Rosiglitazona (Avandia, 4 y 8 mg).

no indicado en monoterapia, slo en tratamiento combinado
metformina o sulfonilureas
enzimas hepticos (inicialmente cada 2 meses).

Inhibidores de la alfaglucosidasas
Mecanismo de accin: inhiben de forma competitiva y reversible la
alfaglucosidasas de las microvellosidades intestinales, retrasando
la absorcin de los hidratos de carbono complejos,
disminuyendo el pico de glucemia posprandial.

 frmacos menos eficaces: disminucin glucemia 50-60 mg/dl

(fundamentalmente posprandial), descenso HbA1C 0.5-1 %.
Principal efecto secundario: flatulencia, bastante habitual ms
frecuente si se asocia a dietas ricas en hidratos de carbono
complejos.
no provocan hipoglucemias (en monoterapia) ni aumento de peso.
Cuando se asocian a insulina o sulfonilureas considerar que stas
s pueden provocar hipoglucemias, que deberan resolverse con
glucosa pura, pues la sacarosa (azcar comn) es un disacrido.

 Se administran al inicio de las comidas, y es prudente para

minimizar los efectos secundarios
empezar con dosis muy bajas (25 mg) e ir subiendo
progresivamente hasta la dosis mxima
100 mg antes de las tres comidas.
Contraindicados en enfermedades intestinales crnicas,
insuficiencia renal (Cr >2), y cirrosis heptica.
Perfil de uso ms adecuado: DM tipo 2 donde predomine la
hiperglucemia posprandial.

 Preparados comerciales
Acarbosa (Glucobay, Glumida, 50 y 100 mg)
Miglitol (Diastabol, Plumarol, 50 y 100 mg)

Tratamiento combinado con frmacos orales

Cuando fracasa la monoterapia
efecto sinrgico
dosis menores
Reducir efectos adversos

 La combinacin ms eficaz
sulfonilureas o repaglinida con metformina
plumas precargadas

 insulina de accin intermedia dos veces al da

antes de desayuno y cena
NPH no controla bien los picos posprandiales, por lo que ->
solo ante glucemias basales elevadas con HbA1C poco
elevada, que hace sospechar escasa hiperglucemia
posprandial.
posprandial

*
insulina rpida (un 20-30%) con insulina NPH (un
70-80%)
mixtard 20 y mixtard 30, o humulina 20:80 o 30:70
administrar 30 minutos antes de la ingesta,
humalog mix 25 a administrar poco antes dela
ingesta.
A veces estas pautas no controlan la glucemia
tras la comida del medio-da,
->requirindose una dosis extra de insulina rpida
(actrapid, humalog) antes de ella.

 Una sola dosis al da de insulina de accin intermedia no

suele ser eficaz por durar la accin de este tipo de insulina
solo unas 12 horas.
Sin embargo si es til para uso combinado con frmacos
orales

 Algunos pacientes con DM tipo 2 requieren para su

control un rgimen de mltiples dosis de insulina (34 al da), o incluso de administracin de insulina en
perfusin continua (bombas de insulina).
endocrinlogos.

Uso combinado de insulina y frmacos orales

mantenerse un grupo de los frmacos orales

utilizados (sulfonilureas, repaglinida o metformina)
y asociar insulina en dosis nica, preferentemente
NPH o NPL al acostarse/ antes de la cena,
desayuno o almuerzo.
iniciar la insulina a dosis de 10-12 u., y ajusto la
dosis segn los controles de glucemia por la
maana si uso esta insulina antes de la cena o al
acostarse.

disminuir la dosis de insulina, por ser excesiva

con la combinacin de insulina con sulfonilureas o repaglinida
insulina con metformina. beneficiosa en pacientes obesos para
evitar la escalada aumento de glucemia...aumento de
insulina...aumento de peso.

 Qu dosis de insulina poner ?

pauta habitual es indicar una dosis inicial de 0.2-0.3 u/Kg./da
(el doble en obesos), repartiendo la dosis en un 60% antes del
desayuno, un 40% antes de la cena.

ADA buen control =

HbA1C < 7%
(glucemia basal < 120, posprandial < 140)
actuar ante:
HbA1C > 8% (glucemia basal > 140 (posprandial >
160).
Criterios EDSP (1999)
Iniciar medicacin oral si fracasa la dieta:
HbA1C > 6.5% (glucemia basal > 110)
pacientes delgados sin otros factores de riesgo
HbA1C > 7.5% (glucemia basal >125)

Iniciar insulina si a pesar del uso de dieta y frmacos orales:

HbA1C > 7.5% (glucemia basal > 125)

evitar glucemias basales > 200-220 mg/dl
(HbA1C >8-9 %)

PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Examen ocular anual

oftalmlogo.
laseroterapia u otras medidas teraputicas.
No solo un control estricto de la glucemia ayuda a prevenir la
retinopata diabtica: un control estricto de la TA es tambin
de gran ayuda.

deteccin nefropata diabtica anualmente

En diabetes tipo 2 la microalbuminuria es menos

especfica de nefropata diabtica
marcador de dao endotelial y riesgo cardiovascular.
control estricto de la hipertensin arterial, sea o no
secundaria a nefropata diabtica.

pie diabtico
ulceras y amputaciones
X
Vasculopata
neuropata diabtica (combinando algias y falta de sensibilidad)
microtraumatismos repetidos por deformidades y no noticiables por
falta de sensibilidad.
-> infeccin

prevencin

(aparte de revascularizar cuando predomina la

vasculopata),
educar al paciente siempre
categorizar al menos anualmente qu pies estn
en alto riesgo
->medidas ms especficas.
Advertir ulceras

Complicaciones de la DM

Complicaciones agudas de la DM

CETOACIDOSIS DIABETICA

(poco frecuente en el anciano)

Deficit total o parcial
de insulina

Diagnostico:

Aumento de las
hormonas
contrainsulares

Cetosis
Acidosis
hiperglucemi
a

Factores de riesgo:

Infecciones
No apego al
tratamiento
Situaciones de
estres

ESTADO HIPEROSMOLAR
El prototipo de paciente es un anciano con DM II
Sobre todo en pac.
( complicacion de peor pronostico )
Criterios diagnosticos
a)Hiperglucemia 6001200
b)Osmolaridad mayor
320
c)No cetosis
d)pH mayor a 7.3

Los factores de riesgo son similares a CAD

Clinicamente hay deshidratacion
Grave se llegan a perder hasta 12 L

Que tienen enf.

Neurolgicas en la
que la sed esta
abolida

COMPLICACIONES
fenomenos
tromboembolicos ( 1
causa de muerte
Edema cerebral

HIPOGLUCEMIA

( complicacion aguda mas frecuente )

Trada de whipple:
Glucosa plasmatica baja menor a 55
Signos y sintomas relacionados con
hipoglucemia
Alivio de los sintomas con administracion de
glucosa

COMPLICACIONES CRONICAS DE DM

MACROANGIOPATICAS
Arterioesclerosis es mas precoz debido a
sinergia entre
Las complicaciones de
Esta son la principal causa
De muerte

DM
HTA
Dislipidemia
Sedentarismo
tabaquismo

La aterioesclerosis produce sintomas variados

segn su ubicacion

IAM si existe arteriopatia coronaria

Claudicacin o gangrena si hay isquemia
en MI
Accidente cerebrovascular si hay
ateromatosis carotidea
Impotencia de origen vascular

MICROANGIOPATICAS
RETINOPATIA DIABETICA:

(Principal causa de ceguera) estos pac. Tienen 25 veces mas riesgo

de quedar ciegos
Hay que resaltar que hay
Agregabilidad plaquetaria
Fenomenos de isquemia

Esto nos conlleva a hipoxia y desarrollo

De RETINOPATIA PROLIFERATIVA

RETINOPATIA NO
PROLIFERATIVA
Microaneurismas
Hemorragia
intrarretiniana
Exudados duros
Lesiones
algodonosas
Edema macular

RETINOPATIA PROLIFERATIVA
Caracterizado por
neovasculariacion
Fibrosis
Hemorragia vitrea
Desprendimiento de retina

NEFROPATIA DIABETICA
( principal causa de nefropatia terminal)
Microalbuminuria--- 30 a 300mg
Macroalbuminuria mayor a 300mg
2 factores la propician

Alteraciones
hemodinamicas
Hiperperfusion
Hiperfiltrado glomerular
Hipertrofia de tubulo
proximal
Sintesis de vasodilatdores

trastornos asociados
Anemia
Enfermedad cardiovascular
Alteraciones
estructurales
Perdida de los
podocitos
Aumento de
matriz
mesangial

Neuropatia diabetica
Polineuropatia simetrica distal:

Polirradiculopatia

Perdida sensitiva distal

Hiperestesias parestesias o disestesias
Dolor quemante que se extiende en
sentido proximal
Afecta extremidades inferiores y
aumenta en la noche

Dolor incapacitante acompaado de debilidad

motora
AMIOTROFIA DIABETICA: afeccion de plexo
lumbar o nervio femoral

Neuropatia autonomica

GASTROINTESTINAL
Retraso de
vaciamiento gastrico
Alteracion en
motilidad intestinal

CISTOPATIA
Incapacidad para sentir
llenado vesical
Miccion incompleta

Hipotension
ortostatica
Taquicardia en
reposo

Pie diabetico
1 causa de amputacion no traumatica
Interviene
Neuropatia sensitiva
Neuropatia motora
Neuropatia vegetativa

FACTORES DE
RIESGO
Edad
Evol. De DM
mayor a 10 aos
Ser hombre
Tabaquismo y
obesidad

MEDIDAS PROFILACTICAS
Usar calzado adecuado
Revisar diariamente los pies
Higiene diaria de los pies
Evitar caminar descalzo
Acudir al medico en caso
necesario

BIBLIOGRAFA

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/geriatria/
diabetesmellitus_anciano.pdf

http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r663/a16955/g-18-4-002.pdf

Manual de Geratra Salgado Alba 3 Edicin PP. 493- 501.