XIV Congreso Internacional de

Integracin en Imaginologa
Noviembre de 2010

Enfermedad sea Metastsica

Dr. Ral Gmez Barrera

Consideraciones bsicas
El Hueso constituye un

tejido singular, siempre

esta
en
constante
actividad
fisiolgica,
tanto en su etapa
inmadura como en la
madura

Consideraciones bsicas
Los huesos realizan varias funciones tales como:
Soporte
Proteccin
Apoyo del movimiento
Almacenamiento de minerales
Almacenamiento y proteccin de clulas sanguneas
Almacenamiento de energa.

Consideraciones bsicas
Entre los componentes del

Esqueleto se encuentran el
hueso compacto y hueso
trabecular, mdula sea,
nervios, arterias, venas,
linfticos. cartlago, tejido
fibroso, etc.

Consideraciones bsicas
TUMOR:
Lesin persistente de tejido

nuevo
sin
funcin
fisiolgica til, que crece
de forma independiente de
los tejidos prximos que lo
contienen o de los que se
origina.

Benigno Maligno
Primario o Secundario

Neoplasias y su Epidemiologa
A que nos enfrentamos?
Incidencia Mundial 100 a

150 x 1000,000 nios x

ao

Incidencia Mundial 150 a

200 x 1000,000 adultos x

ao

Ca Epitelial 8%
Ca No Epitelial 92%

Epidemiologa
NIOS:
Leucemias
Linfomas
Gliomas
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Osteosarcoma
Tumores de Clulas
Embrionarias
8. Tumor de Ewing
9. Rabdomiosarcoma
10. Hepatoblastoma

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ADULTOS:

1. Ca de Pulmn
2. Ca de Mama
3. Ca Cervico-Uterino
4. Ca de Prstata
5. Ca de Hgado
6. Ca de Colon
7. Ca de Estmago
8. Gliomas
9. Linfomas
10. Leucemias
11. Ca de Tiroides

Incidencia
Se estima que en EEUU se diagnostican 1,2 millones

de nuevos casos de cncer por ao. Entre el 50 y

65%, es decir, entre 600,000 y 780,000, presentarn
metstasis en el esqueleto.
En Mxico 35,000 de nuevos casos por ao y de

stos entre 17,500 y 22,750 presentarn Metstasis

seas.

Otros datos
Aproximadamente el 75% de los pacientes que

fallecen por cncer presentan metstasis seas en

el momento de su muerte
Esto supone una amenaza para una calidad de vida

ya de por s deteriorada.

Esto es debido a:
Los recientes avances en los mtodos de evaluacin

y diagnstico
Los progresos en el tratamiento de pacientes con

tumores malignos
Han mejorado su expectativa de vida.
Pero en el plano negativo hay un aumento paralelo

de las metstasis seas.

Bases para el diagnstico

Clnica

Imaginologa

Histopatologa

Otros mtodos de diagnstico

Diagnstico:
Clnico
Exmenes Laboratorio
Exmenes de Imagen

(Rx C, US, TC, RM,

TEP)
Histopatolgico
Seudotumor - Tumor

Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente y suele ser el

inicial.
Insidioso, progresivo, constante, no cede con el
reposo.
Se exacerba con el descanso nocturno, tiene mala o
nula respuesta a los analgsicos ordinarios.
Es un sntoma revelador y puede comenzar antes de
que las metstasis se manifiesten en la radiografa.

Clnica
Del 30 al 40% de los pacientes con metstasis seas no

refieren dolor y el motivo del diagnstico es una Fractura.

Son ms comunes en el fmur (68%) y en el hmero

(28%).

A veces la fractura no se ve con claridad en la radiografa,

porque no se observan lesiones destructivas ntidas en

pacientes de edad avanzada y con osteoporosis, pero hay
que sospecharla si se ha producido como consecuencia de
un traumatismo de baja energa o sin traumatismo claro.

Clnica
Cuando la metstasis afecta a los huesos de manos

y pies, adems del dolor aparecen signos de

inflamacin local que provocan demoras y errores
en el diagnstico.
En los casos de afectacin vertebral, puede existir

dolor local e irradiado, con o sin signos de dficit

neurolgico.

Clnica- Dolor
Primario:
Es el provocado por la
resorcin sea que altera la
arquitectura
esqueltica,
originando
microfracturas,
distensin del periostio por la
expansin del tumor con
atrapamiento de los nervios y
colapso seo.

Secundario:
Est causado por la liberacin
de mediadores qumicos
algsicos, infiltracin de las
races nerviosas o compresin
y espasmo muscular reactivo.

Que son las metstasis?

Metstasis
Se refiere a la

diseminacin de una
Neoplasia a otros
rganos

La vas de diseminacin

son:
- Hematogna
- Linftica
- Contigidad
- En gota (LCR)

En donde se quedan las Metstasis?

La llegada de

metstasis hacia un
rgano o sistema
depende de su
susceptibilidad
Histolgica e
Inmunolgica

Es decir la circulacin

de clulas malignas es
constante y no siempre
afectan al rgano en el
que se alojan

Las metstasis seas

Se desarrollan a partir de mbolos de clulas malignas que,

procedentes del tumor primario y favorecidas por el

crecimiento y la necrosis tumoral.

Acceden a travs de los vasos linfticos y sanguneos al

tejido seo.

Otras vas menos frecuentes son la extensin directa

(carcinoma nasofarngeo hacia base de crneo) o desde una

localizacin secundaria (extensin vertebral desde
adenopatas retroperitoneales).

Metstasis seas
Una vez en el hueso, su destruccin se produce por un doble
mecanismo:
El crecimiento del tumor
Las clulas tumorales producen factores que estimulan el

reclutamiento y la activacin de los osteoclastos:

- Interleukinas 1 y 6
- Colgeno tipo I
- TGF-b (Transforming Growth Factor-b)
- TNF-a (Tumor Necrosis Factor-a)
- Osteocalcina

Exmenes de Laboratorio
Casi todos son inespecficos y pueden verse en afecciones

no neoplsicas. (Paget, Hiperparatiroidismo)

En metstasis osteolticas mltiples diseminadas con gran

destruccin sea aumentan la calcemia y la calciuria.

La elevacin de la fosfatasa alcalina esta relacionada con

metstasis blsticas

Los niveles de fosfatasa cida s tienen cierta significacin

en el carcinoma de prstata.

Hidroxiprolina en orina, reflejo del metabolismo del

colgeno y por tanto indicador de reabsorcin sea.

Origen frecuente
Los primarios malignos

Las causas tpicas de

Carcinoma

Neuroblastoma
Sarcoma de Ewing
Histiocitosis de

ms comunes, fuente de
metstasis seas en la
poblacin adulta:

de

(70%)
Prstata (60%)
Rin
Pulmn
Glndula Tiroides.

mama

metstasis seas en el
nio son:

Clulas de Langerhans
Osteosarcoma
Tumores malignos de
partes blandas

Debut con Metstasis

PRIMARIO CONOCIDO

Mama
Prstata
Pulmn
Renal
tero
Estmago
Otros

35%
30%
10%
5%
2%
2%
13%

PRIMARIO

DESCONOCIDO

Prstata
Linfoma
Mama
Pulmn
Tiroides
Colon

25%
15%
10%
10%
2%
1%

Que mtodo de imagen se realiza?

Gamagrafa esqueltica
Tc 99
Ms frecuente usado
Alta sensibilidad
Baja especificidad
Demuestran focos de

alta actividad

 Tomografa computada

Multidetector
Excelente sensibilidad
El contraste IV aumenta
su especificidad
Alta Dosis de Radiacin

 Resonancia Magntica
Alta sensibilidad

Mdula sea
El contraste aumenta su
especificidad
Evaluacin adecuada de
los Tejidos blandos

 TEP / TC
Tomografa por

Emisin de Positrones
Restadificacin

 Tomografa computada

por emisin de un fotn

nico (SPECT

Y la Radiologa Convencional APA ?

La Radiologa es un mtodo de deteccin bastante tardo.
Se precisa una destruccin de al menos el 40-50% del tejido

seo para que la lesin sea visible mediante Radiologa.

Especialmente en el hueso esponjoso.

En el cortical una destruccin menor puede ser observada

antes.

La radiologa convencional proporciona pocos datos de la

lesin en cuanto a la extensin en el hueso y hacia partes

blandas.

Que estudio se realiza?

La Serie sea

Las Metstasis en el

Metastsica es un
estudio que esta
indicado en la bsqueda
de diseminacin de una
neoplasia hacia el
esqueleto.
(Extensin)

hueso pueden ser

- Lticas
a) Geogrficas
b) Apolilladas
c) Permeativas
- Blsticas
- Mixtas

Cul es la va ms frecuente?
La va hematgena

es propiamente por
sistema venoso o por el
sistema arterial

Las metstasis afectan

tanto el esqueleto Axial

como el esqueleto
Apendicular

Va Hematgena?. Cul?
El sistema arterial llega

A todo el cuerpo, al
igual que el sistema
venoso del sistema de
las venas cavas

Existe un sistema

venoso paralelo al
sistema de las venas
Cavas llamado,
Sistema Venoso de
Batson

Oscar V. Batson
Anals of Surgery july 1940

Venografas de Cadver

Con compresin del sistema de Cavas

Extensin del plexo al crneo

Plexo Venoso de Batson

El sistema Venoso de

Batson tiene cuatro

caractersticas
principales
1. Se extiende en todo
el esqueleto axial y al
apendicular slo hasta
los codos y las rodillas

Plexo Venoso de Batson

2. No tiene vlvulas
3. La direccin del flujo

es hacia donde hay

menos presin
4. La velocidad de
flujo es lenta

Plexo Venoso de Batson

Este sistema venoso y sus

caractersticas explican la
alta frecuencia de
diseminacin de infecciones
y neoplasias al esqueleto
axial, hmeros y fmures.

Cuando s est indicada

Se solicita

estudio de
Serie sea
Metastsica.

SERIE SEA METASTSICA

Crneo Lateral
Columna Vertebral AP y Lateral
Trax seo AP
Pelvis sea AP
Hmeros AP Comparativa
Fmures AP Comparativa

Acrometstasis
Aquellas que estn distales a

los codos y a las rodillas

Antebrazos y manos
Piernas y pies
Son muy frecuentes en:

- Ca Broncognico
- Melanoma

Acrometstasis

Lo que no se debe hacer

Donde esta punto focal ??

Cual es derecha y cual es izquierda ?

Comodidad para el paciente ?

Estudio adecuado

Si se puede pero No se deben

realizar
Meduloblastoma

Tumor de Wilms

Lesiones Osteolticas Geogrficas

Lesin Osteoltica nica

Lesiones en arcos costales

Vrtebras en cua

Lesiones Osteolticas en Pelvis

Lesiones Osteoblsticas

Lesiones Osteolticas en Hmero

Lesiones slo en Fmures, Que sigue?

Planteamiento Teraputico
Quimioterapia
Radioterapia

Destruccin sea
Tcnicas de supresin

Inmunoterapia
Hormonoterapia

vascular tumoral
(embolizacin)
Ciruga
- Fractura Inminente
- Fractura Establecida

Tratamiento mdico

del dolor

Teraputica
Regeneradores seos

-Bifosfonatos potentes
inhibidores de la actividad
osteoclastica
Clodronato y Etidronato
Pamidronato ycido
Zoledrnico

Radioterapia

- Para metstasis seas

dolorosas lticas. Se
combina con la ciruga
cuando la fractura es
inminente o ya se ha
producido.
Externa o Metablica

Teraputica
Ciruga en:

Objetivo
Restaurar la funcin de la

Fracturas establecidas
regin afectada.
Fracturas inminentes
Alivio parcial o completo
Lesiones dolorosas sin
del
dolor
de
forma
respuesta a otros manejos.
inmediata y duradera y
Clavos, Aloinjertos o
prevenir o disminuir la
Prtesis
ansiedad y depresin

Teraputica con Bisulfonatos

Tratamiento con Bisulfonatos

R E G E N E R AD O R E S S E O S
R AD I O T E R API A

Sin

MO

MO

MO

Inicial

Sintomtica

MO
Fx Inminente

MO
Fractura

CIRUGA

Ciruga en fractura inminente en

Fmur

Manejo de fractura inminente

Conclusiones
La radiografa convencional continua siendo una

premisa para el diagnstico de Neoplasias

seas
La evaluacin de las Neoplasias seas no es
para inexpertos ni advenedizos
Enseen e Integren equipos interdisciplinarios
Para establecer Algoritmos de Estudio, y no
solicitar o realizar estudios slo por Protocolo

Gracias