La Psiquiatra ante los

Cuidados Paliativos:
Retos Teraputicos

Dr. Gaspar Da Costa F.

Coordinador Nacional de
Programa de Cuidados Paliativos
MINSA
Psiquiatra. MSP
Asoc. Hospes Pro Cuidado Paliativo

MODALIDADES
Al Paciente
Al Cuidador

DOMICILIARIA

AMBULATORIA

HOSPITALARIA

EDUCATIVA

Beneficios en la Supervivencia de
los Cuidados Paliativos
Temel JS, et al., N Engl J Med 2010;363:733-42

Temel JS, et al., N Engl J Med 2010;363:733-42

Dimensiones de la Persona
DIMENSIN
EMOCIONAL

DIMENSIN
ESPIRITUAL

Amars al Seor tu Dios con todo tu

corazn, con toda tu alma, con todas tus

fuerzas, con toda tu mente; y a tu prjimo
como a ti mismoLc 10,27
DIMENSIN
FSICA

DIMENSIN
INTELECTUAL

DIMENSIN RELACIONAL

RETOS FUERA DE LO HABITUAL

El manejo de las emociones del enfermo y familiares (clera,

depresin culpa, agresividad).

El acompaamiento en la fase terminal de personas jvenes .
La relacin conflictiva con algunos familiares.
La falta de confianza en si mismo como profesional.
La relacin estresante con otros profesionales.
El agotamiento fsico, mental y emotivo por el exceso de
trabajo o la multiplicidad de prdidas.

RETOS FUERA DE LO HABITUAL

La dificultad de reconciliarse con los propios lmites e

impotencia.
La incapacidad de valorar y cultivar la dimensin de la
propia presencia y una comunicacin sanadora.
Respetar la historia de la persona y familiarizarse con
el proceso de duelo.
Alimentar la propia motivacin para ofrecer un servicio
ms atento.
Tomar el tiempo para descansar, renovarse y volver al
enfermo.
Promover la comunicacin / Ayudar a vivir y morir.

4 sntomas /sndromes que afrontar

junto al paciente y su familia

DEPRESIN
INSOMNIO
ANSIEDAD
DELIRIUM

DEPRESIN
La depresin es subdiagnosticada y
subtratada.
Estudios en pacientes en cuidados paliativos
por cncer revelan:
que el 60 % de aquellos que presentaban
trastornos depresivos no eran tratados con
antidepresivos
82,9 % de los pacientes que padecen depresin y
ansiedad reportan un grado de sufrimiento de
moderado a extremo DOLOR TOTAL

DEPRESIN
Se estima que al menos 5 personas quedan en
duelo luego del fallecimiento de un paciente en
cuidados paliativos.
En ellos el riesgo de depresin aumenta ante:
Muerte sbita o inesperada
Percepcin que el paciente sufri dolor o sntomas no
controlados
Muerte asociada a estigmas (SIDA, suicidio)
Abuso de sustancias, trastornos mentales previos,
disfuncin familiar.

DEPRESIN
10-20 % de las personas en duelo presentan un
duelo complicado:

Hasta 50 % asoc a Depresin y TEPT

Inventory of Complicated Grief
Conductas de evitacin
Katherine Shear utiliza terapia cognitivo conductual,
similar a la aplicada en el TEPT con mejor resultado
que la terapia interpersonal estandar
Revivir el recuerdo de la muerte traumtica en un ambiente
controlado

Preguntar sobre ideas suicidas es parte de la

evaluacin de las personas con trastornos
depresivos en cuidados paliativos

Frecuencia de Trastornos Depresivos

en Pacientes en Cuidados Paliativos

El crculo vicioso entre dolor y depresin

debe ser considerado en los pacientes en
cuidados paliativos

Factores de Riesgo para Depresin en

Pacientes en Cuidados Paliativos

Dolor no controlado
Historia familiar y sexo femenino
Prdida del status funcional
Pobre red de apoyo social
Estresores externos

Factores de Riesgo para Depresin en

Pacientes en Cuidados Paliativos
Agunos tipos de cncer especficos
Tumores retroperitoneales (pncreas)
Tumores cerebrales
Canceres de cabeza y cuello

Algunos medicamentos:

Interferon
Interleukina
Metrotexate intratecal
Vincristina
Esteroides

Aportes de la Psico-oncologa
Meaning-centered Psychotherapy. Breibart
Basada en los principios de logoterapia de Victor
Frankl
Mantener el sentido, significado y esperanza en el
contexto de la enfermedad y muerte inevitable

Dignity Psychotherapy. Chochinov

Impulsa el sentido de propsito, significado y valor
Sentido de legado y trascendencia

Antidepresivos en Cuidados
Paliativos
ISRS:
Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina

ISRNS:
Mirtazapina, Venlafaxina, duloxetina

PSICOESTIMULANTES:
Metilfenidato, dextroanfetamina

ANSIEDAD
Se estima que la prevalencia de ansiedad
en individuos con cncer es alrededor de
un 25 %
Se incrementa con el progreso de la
enfermedad y deterioro de la condicin
fsica
Las habilidades de comunicacin son
vitales en la prevencin, diagnstico y
manejo de los trastornos de ansiedad.

Factores de Riesgo para la

Ansiedad
Condiciones mdicas como la sepsis, embolismo
pulmonar, o problemas agudos aumentan la aprensin
del paciente.
Pobre control de dolor o disnea.
Efectos adversos de los medicamentos
Un efecto comn de la metroclorpramida es la acatisia.
EL DELIRIUM AGITADO O DOLOR NO CONTROLADO
PUEDEN SER CONFUNDIO CON UN T. DE ANSIEDAD
Miedo y preocupacin existenciales y en relacin a la
muerte (ansiedad de separacin)

Tratamiento Farmacolgico
Preferir benzodiazepinas de corta accin:
Lorazepam o alprazolam (menos toxicidad)

Ante cuadros de despersonalizacin:

Clonazepam

Si existe riesgo o delirium concomitante:

Haloperidol, clorpromazina, olanzapina

Ante crisis de pnico:

Usar benzodiazepinas + ISRS

Ante dolor no controlado o disnea

Opioides

Trastornos del Sueo

Requieren manejo multimodal
Existe poca investigacin sobre la eficacia
de cualquier modalidad en cuidados
paliativos
El manejo no farmacolgico incluye:
Terapia cognitivo conductual
Higiene del sueo
Terapia de relajacin muscular
Luminoterapia

Manejo farmacolgico de los trastornos

del sueo en personas con
enfermedad avanzada

Manejo farmacolgico de los trastornos

del sueo en personas con
enfermedad avanzada

Manejo farmacolgico de los trastornos

del sueo en personas con
enfermedad avanzada

DELIRIUM
Eliologa multifactorial con una mediana
de 3 causas por episodio de delirium (1-6)
Factores Predisponentes:
Dao cognitivo o sensorial previo

Factores Precipitantes:
Sepsis Tx Hidroelectroltico
Retencin urinaria, constipacin (ancianos)

Factores que contribuyen al

Delirium en pacientes con Cncer
Medicamentos
Opioides, anticolinrgicos,
corticoides, antidepresivos,
BDZ, neurolpticos
Efectos adversos
de la radio o
quimioterapia

Infeccin
Neumonia
IVU

T. Hidroelectroltico
Ca, Na, Mg
Deshidratacin

DELIRIUM

Otras condiciones
mdicas
Sd. de Abstinencias,
prob mutricionales,
coagulopata, anemia Endocrinas
Hipoglicemia Hipoxemia
hipertiroidismo

Falla de rganos
Corazn, Pulmn,
Rin
Sd. Paraneolsicos
Enf. Intracraneal
Tumor primario o
metastsico ceebral,
ECV, enf de
leptomeninges

Tratamiento del delirio

En el caso de delirio hiperactivo el
tratamiento con haloperidol (2mg oral o
subcutneo cada 6 horas + igual dosis
(cada 1 o 2 horas) ante episodios de
excitacin) est indicado.
Si no se controla el cuadro midazolam en
infusin continua puede ser til.
Los sntomas de hiperactividad pueden
tardar 3 o 4 das en controlarse.

Tratamiento del delirio

Clorpromacina: si mayor sedacin es deseable
Si el delirio es prolongado:
Risperidona: alternativa al haloperidol
Olanzapina: produce ms sedacin

Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidato

Delirio por hiperestimulacin central o perifrica
por serotonina, por el uso de inhibidores de la
recaptacin de serotonina: retirar el frmaco e
hidratar

Delirio: consejos
Paciente: conversaciones breves, evitar
confrontacin, evitar hiperestimulacin
Familia: explicar causa de delirio,
monitorear el comportamiento, explicar la
diferencia con sufrimiento
Staff: diferencia entre dolor y delirio
activo, explicar sobre comportamiento
agresivo

RECOMENDACIONES PARA EL
AUTOCUIDADO

Trabaje en equipo y comparta con este.

Acepte sus propias manifestaciones de duelo.
Valore y cuide sus vnculos familiares, su

privacidad.
De gracias por lo que logra con su presencia, su
serenidad en momentos de crisis.
Haga balance de sus necesidades de dar y
recibir.

RECOMENDACIONES PARA EL
AUTOCUIDADO
Aprenda a pedir ayuda.
Mantngase lleno de afecto, permtase sentir

orgullo de usted mismo.

Acepte con benevolencia sus fortalezas y sus
limitaciones.
Construya expectativas reales.