HIPERCALCEMIA E

HIPOCALCEMIA
MR1 GERE CHUMPITAZ CUYA

INTRODUCCION
El

calcio es el catin ms abundante en el

organismo y aunque prcticamente la
totalidad del calcio corporal total (98%) se
encuentra depositado en el tejido seo, la
fraccin libre presente en los lquidos
corporales desempea un papel biolgico muy
importante como cofactor enzimtico en un
gran nmero de procesos biolgicos y
actividades hormonales imprescindibles para
mantener la integridad del organismo.

OBJETIVOS

CONOCER EL METABOLISMO DE CALCIO Y SU REGULACION.

CONOCER LAS ALTERACIONES DEL CALCIO: HPERCALCEMIA E

HIPOCALCEMIA.

DETERMINAR LAS CAUSAS DE HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA.

CONOCER EL MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA.

METABOLISMO DEL CALCIO

DISTRIBUCION DEL CALCIO

FORMAS PLASMATICAS

FORMAS PLASMATICAS

CORRECCION DE CALCIO

HORMONAS QUE INTERVIENEN EN LA

REGULACION DEL METABOLISMO DEL
CALCIO
PARATOHORMONA
VITAMINA

CALCITONINA

Ca inico
extracelular
Tbulo
Renal

Sensor
Ca++

Receptor
PTH

Cel. Paratiroidea
PTH

Sensor
Ca++

Hueso

1,25(OH)2D
Mecanismo
Endocrino

PTHrP
Luz
duodenal
PTHrP

Mecanismo AutocrinoParacrino

Sangre y otros
fluidos EC
Receptor
PTH

Cartlago y cel.
Target PTHrP en
otros tejidos

PARATOHORMO
NA

Ca++
LEC

Paratohormona

Se produce en las glndulas paratiroides

la clula paratiroidea tiene un sensor de calcio

extracelular

los niveles de calcio son el principal estmulo para la

sntesis y secrecin de PTH

si aumenta el ca srico se inhibe la secrecin de PTH

hipermagnesemia inhibe la secrecin de la PTH, la

hipomagnesemia moderada incrementa la secrecin de
PTH, pero la deplecin severa de Mg inhibe la secrecin
de PTH

Paratohormona
efectos biolgicos de la PTH:
- Regula el calcio srico por medio de efectos en hueso,
intestino y rin
* - intestino: de manera indirecta, al aumentar la produccin
renal de l,25 OHVitD
* - rin: aumenta la resorcin tubular de Ca
aumenta la excrecin de fsforo
aumenta la produccin de Vit D
* - hueso: acta indirectamente sobre los osteoclastos al
estimular a los osteoblastos a secretar citocinas que
activan a la funcin osteoclstica

Paratohoormona

La administracin en forma continua: incremento de la resorcin

osea

la administracin intermitente : incrementa la formacin de

hueso

protena relacionada con la PTH:

esta sustancia con funciones parecidas a la PTH puede ser
elaborada en condiciones anormales por cellas de cerebro,
pncreas, corazn, pulmn, placenta etc

Calcitonina

Pptido de 32 aa

secretado por las clulas parafoliculares del tiroides

funcin principal: inhibir la resorcin sea mediada por

osteoclastos

su secrecin es regulada por el Ca inico

aumenta su secrecin en respuesta a la hipercalcemia

Calcitonina

Efectos renales: inhibe la resorcin de fosfato

induce a la natriuresis

aumenta la excrecin de Ca

su efecto en humanos en el metabolismo del Ca no es relevante

es un marcador tumoral en el Ca medular de tiroides. Tx:

osteoporosis, Paget, crisis hipercalcmicas

Vitamina D
* transporte intestinal de Ca, estimula intercambio del enlace de
almodulina a miosina I en las microvellosidades intestinales
* hueso: provisin de calcio y fosfato para la mineralizacin.
Promueve la diferenciacin de los osteoblastos
* rin : estimula la reabsorcin de Ca y P

Vitamina D
* otros tejidos: regula la produccin de insulina por el pncreas, la
secrecin de prolactina, la PTH, secrecin de IL2 por linfocitos y
FNT por los monocitos. Regula la contractilidad miocrdica y el
tono vascular
Deficiencia :

nio : raquitismo
adulto: osteomalacia

HIPOCALCEMIA

Definicin de hipocalcemia

Estado en el que la concentracin srica de calcio disminuye por

debajo del lmite inferior normal: 8,5mg/dl.

Causas de Hipocalcemias

Alteraciones de la PTH

Alteraciones de la Vitamina D

Otras

ETIOLOGA

HIPOPARATIROIDISMO
Situacin clnica debida a la falta de secrecin o de la accin
perifrica de la PTH.
La falta de accin de la hormona en rin y hueso originan
hipocalcemia con hiperfosfatemia.

Definicin
Alteracin provocada por una deficiente
produccin de PTH, incapaz de mantener el
calcio extracelular dentro de los lmites
normales, o ms raramente por una repuesta
deficiente de los tejidos perifricos a la accin
de la hormona.
Falta de accin de la PTH se manifiesta con:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
1,25-OH-Vitamina D baja
PTH indetectable, baja o inapropiadamente
normal segn la calcemia
PTH alta (pseudohipoparatiroidismos)

Clasificacin del
Hipoparatiroidismo
Ausencia de paratiroides
Congnita
Adquirida

Secrecin alterada de PTH (funcional)

Resistencia del rgano diana:

Pseudohipoparatiroidismos

Ausencia de PTH

Hipoparatiroidismo adquirido tras ciruga

Hipoparatiroidismo hereditario

Aislado o idioptico (herencia autosmica o ligada a X)

Sndrome pluriglandular autoinmune tipo I

Sndrome de DiGeorge y otras agenesias

Disfuncin mitocondrial y miopata

Enfermedades infiltrativas

Hierro: hemocromatosis, talasemia

Cobre: enfermedad de Wilson

Aluminio: hemodilisis

Enfermedades granulomatosas, amiloidosis

Metstasis

Tras ablacin con yodo radioactivo (raro y discutido)

Resistencia del rgano diana

Hipo/Hiper magnesemia
La hipocalcemia debida a hipomagnesemia (Mg < 1 mg/dl en
alcoholismo, malabsorcin, nutricin parenteral) slo se corrige
normalizando los niveles de magnesio

Pseudohipoparatiroidismos
Tipo I a, b, c
Tipo II

Pseudopseudohipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismos
Resistencia a la accin de la PTH sobre
todo en el rin
No tan claro en el hueso:
Menor densidad sea
Aumento hidroxiprolina urinaria
Marcadores remodelado seo ms bajos que HPP

Disminucin

de la actividad
de la vitamina D

Estados con deficiencia de Vit D 3: El colecalciferol proviene

de la dieta y por la conversin en la piel del 7hidroxicolesterol a colecalciferol. En la actualidad el dficit
nutricional es raro, el requerimiento diario mnimo es de
(200UI).Los factores que predisponen a un dficit
nutricional de Vit D 3 son:

Rpido

crecimiento
Nacimientos prematuros
Malabsorcin
Poca exposicin a luz solar

MANIFESTACIONES CLINICAS

HIPOCALCEMIA

Intervalo QT prolongado, a
expensas de prolongacin
del ST

Las

onda T pueden
invertirse en caso de
hipocalcemia severa

Q-Tc=

QT/R-RINTERVALO

Hipocalcemia

TRATAMIENTO

Gravedad y causa

Deben de corregirse los niveles de magnesio

Acidosis metabolica nunca debe de corregirse antes de la

hipocalcemia porque podra agravarse

Hipocalcemia sintomtica Tx I.V. (espasmos, parestesias,

tetania, signo de Trousseau, convulsiones)

Calcio total corregido menor o igual a 7.5 mg/dl

Hipocalcemia con parestesias leves >7.5 mg/dl V.O

IR- hipocalcemia asintomtica el calcio no debe de corregirse x

hiperfosfatemia + deficiencia de vitamina D

TRATAMIENTO

Hipocalcemia crnica

Calcio oral + vitamina D

TRATAMIENTO DE LA
HIPCALCEMIA AGUDA

Inicialmente, se puede dar una dosis bolo de 1 a 2 g de gluconato

de calcio (93 mg de calcio elemental por cada gramo de
gluconato de calcio) diluidos en 50 mL de dextrosa al 5% para
pasar en 10 a 20 minutos, con monitorizacin clnica y
electrocardiogrfica del paciente.

Esta dosis elevar los niveles de calcio durante dos a tres horas,
por lo tanto, en pacientes con hipocalcemia persistente, el bolo
debe seguirse de una infusin lenta de gluconato de calcio.

Esta ltima puede prepararse aadiendo diez ampollas de calcio

elemental a un litro de dextrosa al 5% en agua, para infundir a
una tasa mxima de 3 mg/kg/hora.

TRATAMIENTO DE LA
HIPCALCEMIA AGUDA

Los niveles de calcio ionizado deben ser medidos frecuentemente

para monitorizar la terapia, inicialmente cada hora a dos horas
mientras se ajusta la infusin para conseguir niveles de calcio
srico en el lmite inferior de normalidad y mientras la condicin
clnica del paciente se torna estable y luego cada cuatro a seis
horas.

La terapia oral con calcio y vitamina D debe empezarse lo ms

pronto posible. La infusin endovenosa debe disminuirse
lentamente en un periodo de 24 a 48 horas, mientras la terapia
oral se ajusta.

En pacientes con hipoparatiroidismo es esencial el manejo con

metabolitos o anlogos de vitamina D.

TRATAMIENTO DE LA
HIPCALCEMIA AGUDA

Es preferible el uso de calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 g dos

veces al da. Los diurticos tiazdicos se pueden usar para
disminuir o prevenir la hipercalciuria causada por la terapia con
calcio y vitamina D. La hiperfosfatemia se puede manejar
disminuyendo el aporte de fsforo de la dieta a y usando
quelantes de fsforo.

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

Definiremos hipercalcemia como el aumento de los niveles de

calcio en sangre por encima de 10,5 mg/dl (rango normal entre
8,5-10,5) .

Solo el 45% del calcio srico se encuentra en forma inica o

activa (calcio inico), mientras que el 55% restante se presenta
unido a otras sustancias, fundamentalmente protenas y en
menor medida fosfato

Hipercalcemia leve (10,5-12,5 mg/dl), moderada (12,5-14,5

mg/dl) y grave (> 14,5 mg/dl)7 .

Fisiopatologa

Absorcin intestinal o velocidad de resorcin sea

Excrecin renal

Hiperparatiroidismo

Hipercalcemia por malignidad

90% de los casos

CAUSAS

Hiperparatiroidismo

Disminucin de calcio srico incrementa la liberacin de PTH en

paratiroides

1ario PTH se libera de manera independiente de la

concentracin de Ca2+

Adenomas paratiroideos

MEN 1-2

Carcinomas

2ario IRC hipocalcemia hiperplasia paratiroidea

No produce hipercalcemia

Malignidad

Secrecin de pptido relacionado con PTH

Tumores solidos no metastasicos

Osteolisis local

Aumenta actividad osteoclastos

Cuadro clnico

Dependen de la concentracin de calcio + cronicidad del

padecimiento

Hipercalcemia leve (calcio srico menor de 12 mg/dl)

Asintomtico, estreimiento, fatiga, depresin)

Hipercalcemia moderada (calcio srico de 12-14 mg/dl)

Manifestaciones gastrointestinales

Datos de deshidratacin

Alteraciones del estado mental (ansiedad, desorientacin,

alteraciones cognitivas)

>12mg/dl IR por vasoconstriccin directa

Deshidratacin por poliuria

MANIFESTACIONES CLINICAS

Cuadro Clnico

Hipercalcemia grave (calcio srico mayor de 14 mg/dl)

Letargo

Confusin

Coma

Acortamiento intervalo QT

Arritmias

Depstio de calcio en vlvulas, coronarias y miocardio

Aumentar la secrecin de gastrina y ocasionar enfermedad

acidopptica

Diagnstico

Medicin de calcio srico

40-45% unido a protenas- Albumina 80%

Albmina 4g/dl

Calcio corregido +.8mg/dl x cada 1g/dl de albmina menor de 4

[calcio corregido = calcio srico + 0.8 (4-albmina srica)]

Medicin de calcio ionizado

HIPERCALCEMIA
INTERVALO

QT CORTO, DEBIDO A ST
CORTO O AUSENTE

VALORACIN CLNICA

Interrogar antecedentes

Datos sugerentes de neoplasias (prdida de peso, fiebre, masas

palpables, adenopatas)

Uso de frmacos

Tiempo de evolucin

Intensidad de los sntomas

T.A.

Neurolgico + gastrointestinal + musculoesqueltico

MEDICIONES DE PTH

Hipercalcemia relacionada con PTH vs. la que no est

Hiperparatiroidismo primario

Valor elevado o intervalo superior de PTH

Valor menor de PTH <20PG/ML

PTHrP + vitamina D

Incremento vitamina D

Rx de trax- enfermedad neoplsica o granulomatosa

HIPERCALCEMIA COMO URGENCIA

MEDICA

La hipercalcemia es una alteracin

del metabolismo del calcio que,
producida bruscamente o por
encima de 14,5 mg/dl, puede
provocar
complicaciones
sistmicas que comprometan la
vida del paciente.

HIPERCALCEMIA TUMORAL
Resorcin

incrementada de hueso y
reabsorcin tubular renal incrementada
Protena

relacionada a PTH ( IL-1, FNT,

prostaglandinas)

Osteolisis

local

Incremento

Fatiga,

en calcitriol

anorexia, nusea, constipacin,

polidipsia, debilidad, letargia, apata,
convulsiones, coma

Protena relacionada con la

PTH
(PTHrP)
Es una protena de 141 aa.

PTHrP se codifica en un gen simple localizado en el cr 12,

mientras que PTH se encuentra en cr 11.

La regin homloga a PTH se encuentra en los primeros 13

residuos.

Estimula a los mismos receptores que la PTH y produce los

mismos efectos biolgicos. Adems tiene receptores en msculo
liso, cerebro y tejidos fetales.

Parece ser la causa ms frecuente del Sme de hipercalcemia

maligna. Una variedad de cnceres, en ausencia de mts seas,
producen una sustancia PTH like que imita efectos de bioqumicos
de PTH pero en presencia de niveles indetectables de la hormona.

URGENCIAS ONCOLOGIAS
HIPERCALCEMIA

Grado de hipercalcemia

>14 mg/dL MANEJ O URGENTE

12-14 mg manejo guiado por manifestaciones clnicas
Enfermedades intercurrentes
Estado general
Edad
Disturbios metablicos acompaantes
Neoplasia subyacente

TRATAMIENTO DE LA
HPERCALCEMIA: FLUIDOTERAPIA

La resucitacin volumtrica en estos pacientes se ha de realizar con

suero salino isotnico (0,9%), a un ritmo de perfusin entre 200-500
ml/h.

Siempre atendiendo a la tolerabilidad hemodinmica del individuo1.

En definitiva, el objetivo es administrar entre 4.000-5.000 cc de

suero salino en las primeras 24 h y conseguir un ritmo de diuresis en
torno a 100 ml/h18-20.

GLUCOCORTICOIDES

La utilizacin de prednisona e hidrocortisona en el sndrome

hipercalcmico debe formar parte de la terapia en situaciones muy
concretas.

Se emplean con cierta eficacia en las hipercalcemias inducidas por

calcitriol, como las asociadas a linfomas. Tambin tienen un papel
teraputico en la hipercalcemia asociada a la sarcoidosis.

No se consideran de accin hipocalcemiante rpida, y en los casos en

que se emplee calcitonina en el tratamiento pueden ayudar a retrasar la
taquifilaxia asociada a sta.

DIURETICOS: FUROSEMIDA

Existe controversia sobre la utilizacin de furosemida

a dosis bajas (10-20 mg por va intravenosa) como
inductor de calciuresis.

BIFOSFANATOS

Actan como potentes inhibidores de

la resorcin sea, impidiendo as la
liberacin de calcio desde el hueso.

Pueden llegar a conseguir niveles

normales de calcio en las primeras 48
h
mediante
la
administracin
intravenosa.

De los bifosfonatos con utilidad en el

tratamiento urgente del sndrome
hipercalcmico agudo destacan el
pamidronato y el cido zolendroico, por
su disponibilidad por va endovenosa y
mayor experiencia en su empleo.

CALCITONINA

Accin menos potente que los bifosfonatos, aunque tiene su

utilidad al inicio del tratamiento hasta conseguir el efecto de
stos. Su accin es breve debido a taquifilaxia.

Este efecto puede disminuirse con el uso concomitante de

glucocorticoides. Dosis: 4-8 UI/kg/6-12 h por va intramuscular o
subcutnea.

DIALISIS

Debe plantearse como tratamiento urgente en hipercalcemias >

18 mg/dl, en aquellas cuya funcin renal contraindique el uso de
bifosfonatos, o en pacientes con sobrecarga hemodinmica en
los que no se pueda realizar la reposicin de fluidos necesaria o
exista oligoanuria refractaria.

BIBLIOGRAFIA