Infertilidad Masculina

Revisin
Geerar Apolonio, Fernando Jorquera y Carlos Mondaca
Fertilidad y Salud Reproductiva

Hoja de Ruta
Introduccin
Generalidades
Concepto de Infertilidad

Causas de Infertilidad Masculina

Trastornos del eje Hipotlamo-Hipfisis
Trastornos Testiculares
Trastornos en el transporte de espermios
Infertilidad Idioptica

Evaluacin de la Infertilidad Masculina

Manejo de la Infertilidad Masculina
Conclusiones

Generalidades

Generalidades

Testculo ->
rgano doble
funcin

Espermatognesi
s

Produccin de
Testosterona
(Leydig)

Espermatognesi
s, caracteres
sexuales y
conducta sexual

Generalidades
Inhibina (-FSH)
y Testosterona
(-LH)

Hipotlamo
(GnRH)

Gnadas
(Testculos)

Adenohipfisis
(FSH y LH)

Aparato Reproductor

Epiddimo:
maduracin,
almacenamiento y
transporte.
Motilidad y
capacidad de
fertilizacin.

Relajacin
esfnter uretral
externo

c
a
l
cu

!
n
i

Transporte por
diferencia de
presin hidrosttica,
propulsin ciliar, y
peristalsis.

a
y
E Contracciones
rtmicas,

msculos
perineales y
bulbouretrales

Control somtico

Semen

Primera porcin
eyaculado:
volumen rico en
espermios del
conducto deferente

90% del semen

viene de las VS y la
prstata 10% son
espermios

Plasma seminal
medio de transporte
y neutralizar acidez
vaginal

Viscoso y pegajoso,
en la vagina se lica
a los 20 minutos
enzimas
proteolticas
prostticas

pH normal 7,2 7,8

y volumen de 2 a 6
ml

Concepto de
Infertilidad

Infertilidad

Condicin especial y nica

Involucra a la pareja
Falla de la pareja para concebir despus de 12 meses de encuentros
sexuales de manera regular, sin uso de mtodos anticonceptivos
<35 aos

6 meses para mujeres de 35 o ms

Infertilidad

Encuesta Nacional
de Desarrollo
Familiar (EEUU)

6 8,5% de las
parejas (aumenta
con la edad)

12 mil mujeres
-Criterios de
Definicin

Mltiples factores:
edades de ambos,
toxinas,
patologas, ITS,
etc.

15% No se
encuentra
factor
atribuible
20% Factor
Masculino
27%
Causales
identificados
en ambos
38% Factor
Femenino

Causas de la
Infertilidad Masculina

f
e
r
m
e
d
a
d
e
s

Causas de Infertilidad Masculina

Hipogonadismo cualquier
alteracin en una o ambas
funciones del testculo.
Primario o Secundario.

T
e
s
t
i
c
u
l
Desrdenes del
H-H
a Idioptica
eje40-50%
(Hipogonadismo
Transporte (Post1-2%
rDefectos en elSecundario)
testiculares) 10-20%
e
s
(
H
i
p
o
g
o

Hipogonadismo y Diferencias

Hipogonadismo Primario:
Testosterona srica y espermios bajos / FSH y LH, altas.
El descenso de espermios es ms bajo que testosterona;
mayor dao de tbulos.

Hipogonadismo Secundario:
Testosterona srica y espermios bajos / FSH y LH, bajas.
El descenso de testosterona y espermios, es similar; LH
baja testosterona y sta disminuida, baja espermios.

Congnitas

Adquiridas

Sistmicas

1. Trastornos del Eje

Hipotlamo-Hipfisis

Hipogonadismo Secundario Hipogonadismo Hipogonadotrfico

Deficiencia Congnita de GnRH

Ausencia funcional de la secrecin de GnRH

por parte de las neuronas hipofisiotrficas del
hipotlamo o un defecto en su accin, por
mutaciones en su receptor.
Herencia: autosmica dominante, recesiva, y
ligada a X.
Mutacin de mltiples genes, de su produccin o
receptor.

Prese
ncia
de
ellos
GnRH
exg
enos

Comp
leta
falta
de
pulso
s de
LH
por
GnRH
end
gena

Deficiencia Congnita de GnRH

Prenatal
micropene (es causa
del 50% de
micropene) y
criptorquidia

Pubertad variable
falta de maduracin
sexual, en algunos
cesa

Niez latencia
reproductiva, anosmia
Sndrome de
Kallman

Testosterona baja (<100 ng/dl)

LH y FSH no altas
Funcin de adenohipfisis conservada
RNM normal para hipotlamo e hipfisis

Adultez infertilidad
y disfuncin sexual

Adquiridas
Cualquier trastorno que afecte al eje H-H hipogonadismo
hipogonadotrfico
Tres mecanismos:

Hipotlamo
Tallo o
circulacin
portal
Adenohipfisi
s

Secrecin GnRH
Llegada de GnRH
Secrecin de LH y FSH

De cualquier
causa
Suprime la
secrecin de
gonadotropinas

Esteroides
Gonadales

Macroadenomas
como tal o por su
reseccin
Gonadotropinas
> TSH o ACTH
Cualquier tumor
benigno puede
hacer presin en
clulas
gonadotrofas

Hiperprolactinemi
a

Tumores

Adquiridas
Andrgenos,
estrgenos y
progestgenos
exgenos
Suprimen
secrecin de
gonadotropinas

Tambin
disminuyen
niveles de
testosterona

Seccin de
tallo
Lesin directa
Trauma

Bajan los
niveles de
testosterona
Por defecto
hipofisiario, LH
no sube como
feedback

Opioides Dolor
Crnico

Corticoides
crnicos

Adquiridas

Causa Sistmica Trastornos

Nutricionales
Obesida
d
Hipogonadismo
hipogonadotrfic
o (gonadotropinas y
testosterona baja)

Niveles bajos de
SHBG

Aumento de
estrgenos
(aromatizacin del
tejido adiposo)

Resistencia a la
insulina

Sindrome
metablico,
diabetes y apnea
del sueo

Menor
concentracin,
volumen y
movilidad de
espermios (IMC)

Causa Sistmica Trastornos

Nutricionales

a
i
x
e
r
o
a
n
s
A
o
i
v
r
e
N

Menor IMC,
ms
prevalente la
infertilidad

Hipogonadismo
Secundario

Rara en
hombres

Causa Sistmica Trastornos

Nutricionales
Menos
testosterona
(mecanismo ?)

76 ng/dl menos
que los sanos

s
e
t
e
I
I
b
a us
i
D l l it
e
M

Pacientes con
ms
testosterona,
presentan
menos diabetes

Congnitas

Adquiridas

2. Trastornos
Testiculares
Hipogonadismo Primario Hipogonadismo Hipergonadotrfico

Congnitas o del Desarrollo

Testicular
e
d
e

m
o
r
d
n

S
r
e
t
l
e
f
e
Klin

Anomala congnita cromosomal ms frecuente del

grupo.
1 en 1000.
Manifestaciones clnicas de un cromosoma X extra:
47 XXY (o ms ms grave).
Dao tbulos
seminferos y
clulas de Leydig
Testculos pequeos
y firmes

Recuento espermios
muy bajos

FSH y Lh muy altas

Testosterona y
virilizacin mnimas

Dificultades
psicosociales
interacciones
sociales
retraimiento

Poco desarrollo de
lenguaje correcto
dficit atencional

Tendencia a otras
enfermedades (DM,
LES, cncer, EPOC)
Huesos largos

Congnitas o del Desarrollo

Testicular
NO descenso de uno o ambos testculos,
tampoco pueden manipularse hacia el
escroto.
Anomala congnita ms frecuente de los
genitales.
2-5% de recin nacidos (mayor en
prematuros).

Recuento
espermios bajo y
peor calidad -> >
infertilidad

Funcin de clulas
germinales
alterada > tiempo
de localizacin

Criptorq
uidi
a

FSH elevada, LH
no (Leydig
normal)

Causa de
infertilidad,
cncer testicular y
torsin

Congnitas o del Desarrollo

Testicular

Va

e
l
e
c
o
c
ri

Dilatacin plexos pampiniformes de las venas

espermticas.

Causa ms frecuente de infertilidad masculina.

15-20% de hombres post-puberales ms en

infrtiles.
Lleva a atrofia por prdida de clulas germinales
por induccin de apoptosis, por aumento de T.

Infertilidad.

Efecto directo
Efecto indirecto
Dao
proporcional

Frmacos

Orquitis viral
por
paramixovirus
Inflamacin
dolorosa y
atrofia

Radiacin

Infeccion
es

Adquiridas

Antineoplsicos
Dao tbulos:
azoospermia y
FSH alta
Ketoconazol:
inhibe
biosntesis de
testosterona

Razn comn
de prdida
testicular prepubertad
Puede morir
por prdida de
flujo
sanguneo

Enfermedades
Crnicas

Puede ser
grave
Clulas de
Leydig y
tbulos

Torsin Testicular

Trauma

Adquiridas

VIH
Cirrosis
Enfermedad
Renal Crnica

3. Desrdenes en el
Transporte del semen

Desrdenes en el transporte del

semen
Anormalidades en el epiddimo
Ausencia
Disfuncin (estrgenos intrauterinos)
Obstruccin

Anormalidades en el conducto deferente

Adquiridas
Infecciosa
Vasectoma
Congnitas
Fibrosis qustica
(Swerdloff & Wang, 2015)

4. Infertilidad masculina idioptica

44% de los pacientes.

Infertilidad sin causa funcional o estructural luego de
acuciosa evaluacin.
Pacientes con causa no identificada.

(Dohle, et al., 2010)

Evaluacin de la
Infertilidad Masculina

Puntos clave en la evaluacin

Test
endocri
nolgic
os

Espermi
ograma

Examen
fsico

Historia
clnica

Historia clnica
Hitos
importantes en
la historia
Infecciones
Antecedentes
quirrgicos

Antecedente de criptorquidia
Desarrollo puberal
Vello corporal

ITS
Parotiditis
ITU
Prostatitis

Orquiectomia
Herniorrafia

Historia Clnica

Historia sexual

Libido
Frecuencia de encuentros
sexuales

Medicamentos

Haloperidol
Metoclopramida
Clorpromacina

Examen fsico
Apariencia General
Grasa corporal
Masa muscular

Genitales externos
Desarrollo sexual
Enfermedades evidentes a la inspeccin

Pecho
Ginecomastia

Piel
Disminucin del vello
Disminucin de la grasitud

Espermiograma

Recomendaciones generales
La muestra (2-7 das)
Dos o mas muestras una o dos semanas
despus

Anlisis estandarizado segn

OMS

Espermiograma
Volumen

Numero total

Motilidad

Morfologa

Vitalidad

Concentracin
de espermios

Valores limite inferiores segn la

OMS
Tabla 1. Valores Lmites de Referencia
segn OMS en Espermiograma.
Parmetro

Lmite de referencia inferior

Volumen
Nmero
total
de
espermatozoides
eyaculados
Concentracin
de
espermatozoides por ml
Movilidad progresiva (%)
Movilidad
total
(progresivos
+
no
progresivos %)
Vitalidad (% vivos)
Morfologa
(formas
normales %)

1.5ml (1.4-1.7)
39 millones (33-46)

15 millones (12-16)
32 (31-34)
40 (38-42)

58 (55-63)
4 (3-4)

Alteraciones
Alteraciones de la concentracin
Azoospermia
Oligozoospermia
Alteraciones de motilidad
Astenospermia
Alteraciones de la morfologa
Teratospermia
Oligoastenoteratospermia

Anlisis
andrognico
profundo

Alteracin
en al
menos dos
pruebas

Pruebas endocrinas
Testosteron
a srica

LH

FSH

Prolactina

Valores normales
FSH

1.5 12.4 mUI/ml

LH

7 24 mUI/ml

TESTOSTERONA

500 - 600ng/dL

Evaluacin
Infertilidad
Masculina

Historia, examen fsico,

espermiograma

Conteo de espermios por

ml normal con morfologa
anormal o disminucin de
la movilidad

Conteo de espermios por

ml reducido con
morfologa anormal y
menos del 50% de
movilidad

Normal con ninguna

anormalidad en la mujer

Repetir
Espermiograma

Normal con
ninguna alteracin
en la mujer

Pruebas
especializadas de
funcin
espermtica

Anormal

Medicin srica de
Testosterona, LH y
FSH

T(s)
disminuida
+ FSH
elevada +
LH elevada

T(s) normal
+ FSH
aumentada
+ LH normal

Hipogonadis
mo primario

Falla en el
epitelio
germinal

T(s) normal
+ FSH
normal + LH
normal

T(s)
disminuida
+ FSH
disminuida
+ LH
disminuida

T(S) elevada
+ FSH
normal + LH
elevada

Hipogonadis
mo
secundario

Resistencia
andrgena
parcial

T(s) normal FSH normal y LH normal

Azoospermia

Anlisis de semen

Examen de orina post eyaculacin

Anticuerpos

Oligo, asteno o
teratozoospermia

Varicocele +

Idiopatico

Examen de orina post eyaculacin

Tratamiento de la
Infertilidad Masculina

Consideraciones generales
Infertilidad masculina y femenina a la vez
27% de los casos
Considerar subfertilidad en ambos miembros de la
pareja.

Respaldo cientfico de los tratamientos

Calidad del semen v/s tasa de embarazo

Escaso respaldo cientfico de los tratamientos actuales

Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA)

nica y mejor opcin en muchas ocasiones

Tipos de tratamientos

1.- Tratamiento emprico

2.- Tratamientos especficos de eficacia comprobada
3.- Tratamientos especficos de eficacia no comprobada

Tratamiento Emprico

Medidas
conductuales

Citrato de
clomifeno
(Wang & Swerdloff, 2015)

Tratamiento especfico de eficacia

comprobada
Hipogonadismo hipogonadotrfico con
hiperprolactinemia
Suspender frmacos que se sospeche que
provoquen hiperprolactinemia
Si es por adenoma galacttrofo: agonistas
de dopamina (carbegolina y bromocriptina)
(Wang & Swerdloff, 2015)

Tratamiento especfico de eficacia

comprobada
Hipogonadismo hipogonadotrfico sin
hiperprolactinemia
Se trata de un hipogonadismo secundario o terciario
Es posible la sustitucin de hormonas gonadotrofinas
Gonadotrofina corinica humana (hCG) tiene la misma accin que LH, pero con mayor vida
media
Gonadotrofina menopusica humana puede ser til ante fracaso de la hCG
Pulsos de GnRH tambin estn disponibles

(Snyder, 2015)

Tratamientos especficos de eficacia

no comprobada
Infeccin genital

Autoinmunidad
espermtica

Leucocitos aumentados
en el semen permiten
sospecha

Prednisona en dosis
altas (40 a 80 mg/ da)

Cotrimoxazol como
opcin teraputica en
estos casos

Efectos adversos
corticoides v/s TRA

Tratamientos especficos de eficacia

no comprobada
Varicocele

Azoospermia
Obstructiva

Reparacin quirrgica tiene efecto

discutido en fertilidad masculina

Microciruga: anastomosis entre

epiddimos o epiddimo y conducto
deferente

Atrofia testicular, FSH elevada y

oligoespermia severa son de mal
pronstico.

Vasectoma como causa de

obstruccin: terapia con buenos
resultados

Diversas tcnicas para el abordaje,

ninguna superior a la otra.

Causa de obstruccin distinta:

malos resultados.

Conclusiones

Infertilidad afecta a la pareja

De importancia son las causas ms prevalentes, como el varicocele y la infertilidad
masculian idioptica. Pero no dejar de considerar el hipogonadismo hipogonadotrfico
secundario, terciario y las alteraciones en el transporte de los espermatozoides.
Cuatro pilares de la evaluacin de la fertilidad masculina: anamnesis, examen fsico,
espermiograma y pruebas endocrinolgicas.
Tratamiento en base a la causa: considerar Terapias de Reproduccin Asistida y
terapias hormonales.

Referencias Bibliogrficas
Kuohung, W. & Hornstein, M., 2015. Overview of infertility. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/overview-of-infertility?source=see_link
[ltimo acceso: 7 Noviembre 2015].
Pags, G. & Aller, J., 2006. Factor Masculino. En: Infertilidad. Fisiologa, diagnstico y tratamiento.. Venezuela: Amolca, p. 585.
Poirot, C. & Cherruau, B., 2005. Infertilidad masculina - Aspectos clnicos e investigaciones biolgicas. [En lnea]
Available at: http://www.scielo.org.ar/pdf/abcl/v39n2/v39n2a10.pdf
[ltimo acceso: 7 Noviembre 2015].
Snyder, P., 2014. Causes of primary hypogonadism in males. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/causes-of-primary-hypogonadism-in-males?source=see_link
[ltimo acceso: 7 Noviembre 2015].
Snyder, P., 2015. Causes of secondary hypogonadism in males. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/causes-of-secondary-hypogonadism-in-males?source=see_link
[ltimo acceso: 7 Noviembre 2015].
Swerdloff, R. & Wang, C., 2015. Causes of male infertility. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/causes-of-male-infertility?source=see_link#H34
[ltimo acceso: 7 Noviembre 2015].
Chau, M. y otros, 2013. Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a metaanalysis.. Andrology.
Eyre, R., 2015. Evaluation of nonacute scrotal pathology in adult men. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/evaluation-of-nonacute-scrotal-pathology-in-adult-men?
source=search_result&search=varicocele&selectedTitle=1~12#H4
[ltimo acceso: 16 Noviembre 2015].

Referencias Bibliogrficas
Lue, Y. y otros, 1999. Single exposure to heat induces stage-specific germ cell apoptosis in rats: role of intratesticular testosterone on stage
specificity. Endocrinology, pp. 140- 144.
Snyder, P., 2015. Induction of fertility in men with secondary hypogonadism. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/induction-of-fertility-in-men-with-secondary-hypogonadism?source=see_link
[ltimo acceso: 16 Noviembre 2015].
Wang, C. & Swerdloff, R., 2015. Treatment of male infertility. [En lnea]
Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-male-infertility?
source=search_result&search=infertilidad+masculina&selectedTitle=3~83
[ltimo acceso: 10 Noviembre 2015].
World Health Organization, 1987. Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. International Jorunal of Andrology.
Dohle, G. y otros, 2010. Gua Clnica sobre la infertilidad masculina, s.l.: European Association of Urology.
Hikim, A., 2000. Posttesticular antifertility action of triptolide in the male rat: evidence for severe impairment of cauda epididymal sperm
ultrastructure.. Journal of Andrology, Issue 431, pp. 21- 23.
MINSAL, 2007. Gua Clnica Fibrosis Qustica, Santiago de Chile: s.n.
Reiriz, J., 2007. Sistema Reproductor Masculino, Barcelona: s.n.
Stillman, R., 1982. In utero exposure to diethylstilbestrol: adverse effects on the reproductive tract and reproductive performance and male and
female offspring.. American Journal of Obstetrics and Ginecology, Issue 905, pp. 142- 147.
Swerdloff, R. S. & Wang, C., 2015. Causes of male infertility. [En lnea]
Available at: http://200.38.75.91:2079/contents/causes-of-male-infertility?source=search_result&search=infertilidad+masculina&selectedTitle=2~83
[ltimo acceso: 8 noviembre 2015].
Wang, C. & Swerdloff, R., 2015. Treatment of male infertility. [En lnea]
Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-male-infertility?
source=search_result&search=infertilidad+masculina&selectedTitle=3~83
[ltimo acceso: 11 Noviembre 2015].

GRACIAS POR SU ATENCIN

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Fertilidad y Salud Reproductiva