Definición, Accidentes, ACR

INVESTIGACIN DE LOS ACCIDENTES
GENERALIDADES
SEGURIDAD
SEGURIDAD INDUSTRIAL
ACTITUD MENTAL QUE NOS LLEVA A HACER ALGO CORRECTAMENTE
LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL MANEJO DE RIESGO
ACCIDENTES
INCIDENTE
ACONTECIMIENTO NO DESEADO
QUE ORIGINO, LESIN, DAO A LAS
INSTALACIONES O AL MEDIO
ACONTECIMIENTO NO DESEADO QUE

PUDO ORIGINAR, UNA LESIN O DAO
A LAS INSTALACIONES O AL MEDIO
RIESGO
PROBABILIDAD
PELIGROS
CERTEZA
ESTADISTICAS
96%
4%
ACCIDENTES CAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS
ACCIDENTES CAUSADOS POR OTRAS CAUSAS
DEFINICIONES
ACTO INSEGURO:
LA
VIOLACION
DE
UN
PROCEDIMIENTO. (DE SEGURIDAD PREVIAMENTE
ACEPTADO, QUE PERMITE QUE SE PRODUZCA UN ACCIDENTE).
CONDICION INSEGURA:
CONDICION SUBESTANDAR
(CIRCUNSTANCIA FISICA PELIGROSA QUE PUEDE PERMITIR
DIRECTAMENTE QUE SE PRODUZCA UN ACCIDENTE).
EJEMPLOS TPICOS
RESGUARDOS Y PROTECCIONES
INADECUADAS.
ELEMENTOS,
EQUIPO
MATERIALES DEFECTUOSOS.
Y
RUIDO EXCESIVO.
CONGESTIONAMIENTO.
SISTEMA INADECUADO
LLAMAR LA ATENCION.
PELIGRO DE
EXPLOSION.
ORDEN
Y
SUBESTANDAR.
CONDICIONES
ATMOSFERICAS PELIGROSAS:
GASES,
POLVOS,
HUMOS,
VAPORES ETC.
EXPOSICION A RADIACION.
PARA
INCENDIO
LIMPIEZA
ILUMINACION
Y/O
VENTILACION INADECUADA...
EJEMPLOS TIPICOS
OPERAR
AUTORIZACION.
SIN
OPERAR A UNA VELOCIDAD

INADECUADA.
NO USAR LOS DISPOSITIVOS
DE SEGURIDAD.
USAR
DEFECTUOSO.
USAR
EL
INCORRECTO
.
EQUIPO
EQUIPO
NO USAR EL EQUIPO DE
LEVANTAMIENTO INCORRECTO.
ADOPTAR
UNA
INCORRECTA.
POSICION
MANTENIMIENTO DEL EQUIPO

CUANDO ESTA FUNCIONANDO.
BROMAS.
BEBIDAS
DROGAS...
ALCOHOLICAS
Un estudio sobresaliente en seguridad

En 1969 Frank Bird, realiz un anlisis de 1753,498
accidentes de 297 compaas.
El estudio arrojo los siguientes datos:
1
10
30
600
LESIN SERIA O INCAPACITANTE INCLUYE

INCAPACIDADES Y LESIONES SERIAS.
SERIAS.
LESIONES LEVES
CUALQUIER LESION INFORMADA QUE NO
SEA SERIA O INCAPACITANTE
ACCIDENTES CON DAOS A LA PROPIEDAD
DE TODAS CLASES
INCIDENTES QUE NO PRESENTAN
LESIONES O DAOS VISIBLES
(CASI - ACCIDENTES)
Objetivos de la investigacin:
evitar la repeticin. Necesitamos corregir las

situaciones de riesgo que condujeron al accidente
(las llamaremos CAUSAS)
Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS
Despus, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas

(Acciones CORRECTIVAS)
Las investigaciones efectivas pueden:

Describir lo que sucedi.
Determinar las causas reales.
Identificar los riesgos
Desarrollar los controles
Determinar las tendencias
Demostrar la preocupacin de la administracin.
Las formas bsicas para lograr una mejor informacin son:
Comunicar.
Educar.
Capacitar al personal en la necesidad de informar
y
en
las
razones de su importancia
vital.
Reaccionar
oportuno.
positivamente
frente
al informe
Pasos para llevar a cabo una investigacin efectiva:

1. Este preparado.
2. Estudie el terreno.
3. Ayude a los heridos.
4. Asegurar el lugar de los hechos.
5. Rena las evidencias.
6. Analice la informacin.
7. Recomiende cambios.
8. Seguimiento.
1. Este preparado para cualquier emergencia :
Tome el control en el lugar de los hechos.

Lleve su equipo para investigaciones:
Una cmara, una cinta mtrica, formatos
de reporte, lupa, cinta para delimitar,
guantes,
recipientes
para
guardar
evidencias,
cinta
adhesiva,
Papel
cuadriculado, regla, marcadores, pluma,
bolsas de plstico, etc..
2. Estudie el terreno :
Controle
los
accidentes
potenciales
secundarios.
Identifique las fuentes de evidencia, en
el lugar de los hechos.
Preserve las evidencias para que no se
alteren ni se muevan.
Investigue
potencial
para
determinar
de prdidas y evitarlas.
Delimite el rea con cinta.
el
4. Asegure el lugar de los hechos:

Formarse primero el cuadro general de los hechos
Entrevistar por separado a los testigos.
Cuando sea factible, entreviste en el mismo lugar de los
hechos.
Hacer que la persona se sienta cmoda.
Obtener la versin personal del individuo.
Hacer preguntas en el momento oportuno.
Entregarle
al
testigo una versin de lo que el
entrevistado entendi.
5. Rena la evidencia:
Anotar con prontitud la informacin crtica.
Utilizar ayudas visuales.

Emplear la reconstruccin de los hechos por
etapas y tomando las precauciones del caso.
Finalizar con un comentario favorable.

Mantener abierta la lnea de comunicacin.
6. Analice la informacin:
Elaborar un bosquejo de factores causales.
Dedicarse a
las
causas
inmediatas o
sntomas (actos y condiciones inseguras).
Dedicarse alas causas

personales y de trabajo).
Determinar
criticas.
las
pocas
bsicas
causas
(factores
especificas
Cubrir
las
deficiencias
del
sistema
administrativo (las normas y programas
deficientes y el deficiente cumplimiento de los
mismos).
7. Recomiende cambios:
Ponderar los controles alternativos.

Reducir la probabilidad de ocurrencia.
Reducir la gravedad potencial de la prdida.
Tomar medidas provisorias inmediatamente.
Tomar, lo ms pronto posible, medidas
permanentes.
Documentar con informes escritos.
8. Seguimiento :
Dirigir reuniones de anlisis de la investigacin.

Controlar
la
puesta
en marcha
acciones correctivas / preventivas.
Analizar
tendencias.
la
informacin
para
oportuna de las
determinar las
Sacar
beneficio de los cambios
positivos
y
oportunos, en bases alas revisiones, los anlisis y la
experiencia.
Los accidentes son costosos, tanto en

trminos humanos como econmicos.
La investigacin efectiva es la nica forma

conocida de obtener compensacin por el precio
que se ha pagado.
COSTOS ASOCIADOS A LOS ACCIDENTES COSTO ECONOMICO
Tiempo del trabajador accidentado
Tiempo de los compaeros del accidentado

Tiempo del supervisor
Tiempo del mdico de la planta
Retraso o prdida de la produccin
Daos a instalaciones fsicas
Multas, sanciones o indemnizaciones
Los accidentes sufridos por los trabajadores tienen un

costo elevado, no solo para la empresa, sino tambin
para el trabajador y su familia.
COSTOS ASEGURADOS:
Se refieren a los pagos realizados de acuerdo con la Ley

de compensacin a los trabajadores, y a los gastos por
atencin mdica (correspondiente al IMSS).
COSTOS NO ASEGURADOS:
Frank Bird llevo a cabo un estudio ms completo y

determin que los costos de un accidente con dao a la
propiedad (costos no asegurados); son de 5 a 50 veces
mayores que los costos por lesiones y enfermedades
(costos asegurados); y que los costos miscelneos (no
asegurados), tambin son mayores en proporcin de 1 a 3
veces.
ICEBERG DE LOS COSTOS PRODUCIDOS POR LOS

ACCIDENTES
COSTOS DE LESION Y ENFERMEDAD
Mdicos
Costos de Compensacin
(Costos Asegurados)
$1:
C
O
S
T
O
S
A
C
C
I
D
E
D N
E T
E
L S
O
S
$5 a $50
Gastos contabilizados
por
dao a la propiedad
(costos sin asegurar)
$1 a $3
Costos Miscelneos
sin asegurar
Dao a los edificios

Dao al equipo y herramienta
Dao al producto y material
Interrupcin y retrasos en el proceso de produccin
Gastos de tipo legal
Gastos de equipo y provisiones de emergencia
Alquiler de equipos de reemplazo
Tiempo de investigacin
Salarios pagados por perdida de tiempo
Costos de contratar y/o preparar personal de reemplazo
Tiempo extra
Tiempo extra de supervisin
Tiempo de tramites administrativos
Disminucin en la produccin del trabajador lesionado
Perdida de prestigio y de posibilidades de hacer negocios.
Modelo de Causalidad de Prdidas
Problemas
de
administracin
Causas
Causas
Incidentes
Bsicas
Inmediatas
Accidentes
Prdida
o
Costo
Requisitos del Sistema

1) Poltica de la Empresa
2) Identificacin de Peligros y
Riesgos /Aspectos- Impactos
3) Requisitos Legales
4) Objetivos, Metas y programas
5) Estructura y Responsabilidad
6) Capacitacin y Entrenamiento
7) Comunicaciones
8) Documentos y Registros
9) Control Operacional
10) Preparacin y respuesta a emergencias
11) Monitoreo y Medicin del desempeo

12) Gestin de Accidentes, Incidentes y Noconformidades
13) Auditoras
14) Revisin por la direccin
Ejemplos de Causas Bsicas
Factores Personales
Capacidad Fsica Inadecuada

Capacidad mental inadecuada
Tensin Fsica
Tensin Mental
Falta de Conocimiento
Falta de Habilidad
Motivacin inadecuada
Factores de Trabajo
Liderazgo o Supervisin Inadecuada

Ingeniera inadecuada
Compras inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas y Equipos inadecuados
Estndares de Trabajo inadecuados
Uso y desgaste excesivo
Abuso o mal uso
Ejemplos de Causas Inmediatas

Actos o Prcticas Subestndares
Operar equipos sin autorizacin

No sealar o advertir
No asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Usar un equipo defectuoso
Cargar en forma inadecuada
Levantamiento inadecuado
Posicin inadecuada para realizar la tarea
Condiciones Subestndares
Protecciones o barreras inadecuadas

EPP inadecuado o defectuoso
Herramientas, equipos, inadecuados

Congestin, espacio restringido
Ambiente explosivo
Ruido, polvo, excesivo
Exposicin a radiaciones
Exposicin a Temperatura
Iluminacin inadecuada
Ventilacin inadecuada
Otras condiciones ambientales
PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y

CONSTRUCCIN DE UN RBOL DE CAUSA RAIZ
PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIN

DE UN RBOL DE CAUSA RAIZ
ESTRUCTURA DE UN DIAGRAMA ESQUEMATICO GENERAL DE UN

RBOL DE CAUSAS RAZ
Causa
Causa Raz
Raz
Fsica
Fsica
Causa
Causa Raz
Raz
Humana
Humana
Causa
Causa Raz
Raz
de
Sistemas
de Sistemas
Paso 1
DEFINA EL TITULO DEL EVENTO A ANALIZAR
Ejemplo:
Descripcin del incidente (del reporte preliminar): Un trabajador
cayo del tanque TV-28A de Gasleo primario mientras se
dispona a tomar el nivel fsico del tanque, sufriendo heridas
graves y falleciendo posteriormente en el hospital.
Titulo del Evento:
Cada de un trabajador del tanque

TV-28A de Gasleo primario
provocndole heridas fatales.
Paso 2
ESTABLEZCA LAS OBSERVACIONES O HECHOS RELEVANTES
RELACIONADOS CON LA OCURRENCIA DEL EVENTO
Las observaciones, son hechos relevantes captados por los

sentidos durante e inmediatamente despus del evento principal.
Paso 3
Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad
atribuida, a su relacin con la causa fsica del evento e inicie el
anlisis con la de mayor probabilidad.
Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta

que siga el anlisis.
Ponderacin
50%
25%
10%
5%
Paso 4
Perdida del sentido

al inhalar H2S
Perdida de piso
por resbaln
Perdida de sentido
por enfermedad
Perdida de piso al
caer sin sentido a un
lado del barandal
Paso 5
VERIFIQUE LAS HIPOTESIS COMO VERDADERAS O FALSAS, BASANDOSE EN
EVIDENCIAS OBJETIVAS
s
o
amient
e
t
n
a
l
on p
haber
tesis s udieron
p
i
h
p
Las
como
e
r
os .
s ob
s hech
o
l
o
d
i
ocurr
1
Perdida del sentido

al inhalar H2S
Presencia de H2S
en el ambiente
No uso el equipo de
respiracin autnoma
indicado
en
el
procedimiento
Causa
intermedia
Perdida de piso
por resbaln
Perdida de sentido
por enfermedad
Causa
intermedia
Perdida de piso al
lado del barandal
Causa Raz
Fsica principal
Personal dejo calzada

la
escotilla
de
medicin fsica
Causa Raz
Humana principal
Causa Raz Humanas

contribuyentes
Desestim
los riegos
Supervisin
deficiente
Instruccin
impropia
Tarea repetitiva por equipo

Telemedicin fuera
Desconoci la gravedad
de los riesgos
Paso 6
CONTINE PROCESO DE ELABORACIN Y VERIFICACIN DE HIPTESIS PARA
CADA OBSERVACIN
SE REPITE EL PROCESO DESDE EL PASO 2 CON

LA OBSERVACIN QUE SIGUE EN EL ORDEN
DE PONDERACIN POR PROBABILIDAD DE
RELACIN CON LAS CAUSAS DEL EVENTO.
Paso 7
EL PROCESO TERMINA CUANDO SE HAN IDENTIFICADO LAS CAUSAS RAIZ FISICAS,
HUMANAS Y DE SISTEMAS
1
Perdida del sentido

al inhalar H2S
Presencia de H2S
en el ambiente
Causa
intermedia
Perdida de piso
por resbaln
Perdida de sentido
por enfermedad
Causa
intermedia
Causa Raz
Fsica principal
No uso el equipo de
respiracin
autnoma indicado
en el procedimiento
Desestim
los riegos
Barandal
insuficiente
Personal
dejo
calzada la escotilla
de medicin fsica
Causa Raz
Humana principal
Supervisin
deficiente
Deficiente cumplimiento
del procedimiento en
campo (DO)
Causa Raz de Sistema Principal
Instruccin
impropia
Perdida de piso al
lado del barandal
Tarea repetitiva por

equipo Telemedicin
fuera
Falta
de
confiabilidad del
equipo (MPP)
Causa
intermedia
Desconoci la gravedad
de los riesgos
Deficiente
capacitacin
del
personal en cuanto
a riesgos del H2S
Instalacin deficiente
sin analizar todos los
riesgos
Causa Raz Humanas

contribuyentes
Deficiente
capacitacin del
personal en cuanto
a riesgos del H2S
Causa Raz de Sistemas Contribuyentes
Diseo inapropiado
(Tecnologa
del
proceso)
Ejemplo de un ACCIDENTE
REPORTE DEL ACCIDENTE OCURRIDO

AL TRABAJADOR CLEMENTE LPEZ
IBEZ, F: 866960, EN LA PLANTA
INCINERADOR II DEL C. P. PAJARITOS EL
27 DE SEPTIEMBRE DE 2008.
PLANTA INCINERADOR II
NDICE
1. ANTECEDENTES
2. DESCRIPCIN DEL EVENTO
3. CRONOLOGA
4. LOCALIZACIN DEL REA
5. RBOL DE LOS POR QUS
6. IDENTIFICACIN DE CAUSAS RAZ
7. CONCLUSIONES
8. RECOMENDACIONES
9. ANEXOS (FOTOGRAFAS, DIAGRAMAS, PLANOS, ET
C.)
ANTECEDENTES
La Planta Incinerador II tiene como funcin quemar los cloro
hidrocarburos pesados provenientes de la planta DC-III. La
incineracin se lleva a cabo a 1100C a travs de un quemador con
gas combustible. Los gases generados durante la combustin pasan a
travs de un carrete universal y entran a un sistema de apagado para
posteriormente recuperar cido muritico y los gases residuales pasan
a un sistema de tratamiento ( lavado y neutralizacin ).
COMBUSTIN
APAGADO
RECUPERACIN
DE CIDO
TRATAMIENTO DE
GASES DE SALIDA
El 24 de septiembre del 2008, se observ fuga en la junta de

expansin del carrete universal del CF-801. Para evitar que la fuga se
incrementara aumentando el riesgo de daos al medio ambiente, se
program para su reparacin por medio de calafateo (actividad que
consiste en resanar poros con pasta moldeable).
INCINERADOR II
JUNTAS DE EXPANSIN
CARRETE UNIVERSAL
CF-801
CH-801
ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR
GENERALES:
CLEMENTE LPEZ IBEZ F: 866960
EDAD: 59 AOS
ESTADO CIVIL: CASADO
CATEGORA: OPERARIO DE SEGUNDA ASBESTERO
JORNADA: DIURNO
ANTIGEDAD EN LA EMPRESA: 23 AOS
ANTIGEDAD EN LA CATEGORA: 11 AOS
SALUD:
NO DIABETES
NO HIPERTENSO
NO DISLIPIDEMIAS (COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS NORMALES)
AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA, CORREGIDA CON LENTES
CARIES DENTAL GRADOS I Y II
ESTATURA 1.65 M; OBESIDAD GRADO II (18 Kg. EXCESO); IMC 32 %;
ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR
CAPACITACIN:
SALUD OCUPACIONAL
TRAZADO Y CORTE DE LAMINA DE ALUMINIO
SISTEMAS DE AISLAMIENTO TRMICO
IMPLANTACIN DEL SIASPA
CAMBIO CULTURAL, TCNICAS DE ADMINISTRACIN DE LA SEGURIDAD
DIFUSIN:
2 MINUTOS DE LA SEGURIDAD
REGLAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE
PROCEDIMIENTOS CRTICOS
REGLAMENTO DE LABORES
ANLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA INSTALACIN Y DESMANTELAMIENTO
DE ANDAMIOS METLICOS Y/O DE MADERA EN EL CPP 431-TMC-PO-14
PROCEDIMIENTO OPERATIVO CRITICO DE TRABAJOS EN ALTURA
400-ACSIPA-PO-14
PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA LA ELECCIN, USO Y MANTENIMIENTO
DE CINTURONES DE SEGURIDAD Y CABLES DE VIDA 431-TMC-PO-33
DESCRIPCIN DEL EVENTO
A las 13:45 hrs. del da 27 de Septiembre, personal de

mantenimiento civil reporta al cuarto de control del
Incinerador II que el trabajador Clemente Lpez Ibez se
encontraba lesionado al Sur de la estructura del CH-801 a
nivel de piso, presumiblemente por una cada desde la
zona de la junta de expansin del carrete universal,
aproximadamente a 9 metros de altura. El trabajador fue
trasladado por personal del Servicio Mdico Local al
consultorio en el Complejo y de ah al Hospital Regional de
Minatitln, donde falleci a las 15:35 hr.
CRONOLOGA
FECHA
HORA
DESCRIPCIN
07/09/08
16:00
Se autoriz permiso de trabajo 107124, para instalar andamio en carrete CF-801
24/09/08
19:00
Operacin detect fuga en la junta de expansin del carrete universal del CF-801.
25/09/08
14:00
Operacin program la eliminacin de la fuga para el viernes 26 de Septiembre.
26/09/08
09:00
No se realiz el trabajo, por presentarse lluvia.
27/09/08
08:00
Se present Personal del Taller de Mantto. Civil a Laborar Tiempo Extraordinario,

realizando su reunin de inicio de jornada.
27/09/08
08:30
Operacin solicit la eliminacin de la fuga al personal tcnico de Mantenimiento Civil.
27/09/08
08:35
El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), elabora los permisos de trabajo requeridos,

con posibilidad de fugas (PPACSIPA-4) y de altura (PPACSIPA-5).
27/09/08
08:35
El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), el Ingeniero Jefe de la planta (Incinerador II) y

el Ingeniero de guardia de Seguridad, elaboran y firman el Anlisis de Seguridad del
Trabajo.
27/09/08
08:35
El Ingeniero de guardia de Seguridad verific y firm los permisos de trabajo.
27/09/08
08:45
El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), entrega los permisos de trabajo y AST al Cabo
de Oficios de Mantenimiento Civil, para la ejecucin de los trabajos.
27/09/08
09:00
Los trabajadores de Mantto. Civil: Rafael Montero Salas, Juan Manuel Rico Acosta y
Clemente Lpez Ibez reciben los permisos y acuden a la Bodega de Seguridad a
solicitar su Equipo de Proteccin Personal.
FECHA
HORA
DESCRIPCIN
27/09/08
10:15
El cabo de oficios de Mantto. Civil recibe de su Jefe inmediato, las instrucciones y

material para la ejecucin del trabajo.
27/09/08
11:00
Operacin suspende la incineracin de Clorohidrocarburos pesados.
27/09/08
11:05
El Ingeniero de turno de la planta y el Encargado del rea verificaron las

condiciones establecidas en los permisos de trabajo (4-96588 y 5-109916) y
entregaron fsicamente el equipo a los trabajadores de Mantenimiento Civil.
27/09/08
11:15
Los trabajadores inician el calafateo en las juntas de expansin del carrete

Universal, con el Equipo Aluminizado, mascarillas contra vapores orgnicos y
arns de seguridad.
27/09/08
12:15
El Ingeniero de guardia de Mantto. Civil realiza un recorrido al rea de trabajo,

supervisando el avance de la actividad y el cumplimiento a los elementos de
Seguridad.
27/09/08
12:45
Terminan el calafateo de la junta de expansin y proceden a colocar la colcha

mineral, ya sin su Equipo Aluminizado, con arns de seguridad y mascarilla contra
polvo.
27/09/08
12:55
Los trabajadores reciben la instruccin del cabo de oficios de Mantto. Civil para
continuar los trabajos hasta terminar.
27/09/08
13:45
Uno de los trabajadores que realizaban la actividad, se present en el cuarto de

control de la planta solicitando de manera urgente el apoyo del servicio mdico,
debido a que uno de sus compaeros se haba cado.
27/09/08
13:50
Lleg el servicio mdico local, atendi y traslad al trabajador lesionado al

consultorio local.
LOCALIZACIN DEL REA
CH-801
CF-801
CARRETE UNIVERSAL
PLANTA INCINERADOR II
Accidente fatal del trabajador
Clemente Lpez Ibez, F: 866960, al realizar trabajo en altura
Trabajador
lesionado en
el suelo (Sur
del CH-801)
Trabajador
lesionado con
cable de sujecin
enrollado a la
cintura.
Tubo de
andamio en el
suelo (cerca
del trabajador
lesionado)
4
Colcha cermica
refractaria sobre
el tabln del
andamio lado sur.
El
trabajador
tena puestos sus
guantes
de
seguridad
El trabajador
tena puesta su
mascarilla
contra polvo.
A
C
4
El trabajo no
estaba concluido
1
Zapatos de
seguridad en
buen estado sin
residuos de
aceite.
5
Los 2 tablones en
lado sur del andamio
se encontraban
desnivelados y
separados entre s
J
L
A4
1
No se present
lluvia durante los
trabajos.
La plataforma del andamio es a base

de tablones sujeta con clavos y
alambre de amarre, los tubos y los
barandales estn fijados a la
estructura metlica con alambre de
amarre.
Suspendida la carga
de clorohidrocarburos
pesados al
incinerador, 4 horas
con flujo de aire y sin
emanaciones de HCl
I
K
Las letras B, D, F, G, H, J, K, M identifican hechos

observados que no provocaron el accidente ni
contradicen el anlisis y que por tanto no
requieren anlisis posterior.
A4
1
Iluminacin y
visibilidad
adecuadas
Trabajador lesionado en el suelo (Sur del CH-801)
Se cay del
andamio
Sufri
agresin por
otro
trabajador
Caminando
a nivel de
piso se
tropez
No estaba sujeto a
la estructura con
cable de sujecin
(Acto Inseguro)
Premura
para
terminar
el trabajo
Alguien
lo
empuj
Cay de
plataforma de
la estructura
del carrete
universal
Perdi el
equilibrio
Caminando
a nivel de
piso se
desmay
Se
intoxic
con HCl
Se
desmay
Se intoxic
con vapores
de HCl, a
nivel piso
Andamio
inseguro
(Condicin
Insegura)
A3
A2
Causa fsica
A4
Se retiraba
del rea
B
Incomodidad
para trabajar
Haba
terminado
su trabajo
No exista
punto de
sujecin
Necesidad
fisiolgica
Era la hora
de salida
Instruccin
de su Jefe
inmediato
Incumplimiento al
procedimiento
Crtico para
trabajos en altura
400-ACSIPA-PO14 Rev. 0
A1
A1
Incumplimiento al procedimiento Crtico de

Trabajos en Altura 400-ACSIPA-PO-14
Rev.0
Le quedaba
corto el cable
de sujecin y
no lo cambi
No haba en
existencia en
bodega
Desconocimiento del
procedimiento
Mala apreciacin
del riesgo
Causa humana
Por
desconocimiento
del riesgo
Por
costumbre
Tolerancia al no uso
de EPP
Incumplimiento a la poltica SSPA

Falla en DO
No se aplica un sistema de reorientacin de
la conducta (motivacin progresiva)
Causa de sistema
A2
Premura
para
terminar
el trabajo
Se acercaba
la hora de la
salida
Necesidades
operativas
Compromisos
personales
Instruccin
de jefe
inmediato
A3
Perdi el
equilibrio
E
Tablones
desnivelados
Por resbaln
Por mareo
Por malestar
fsico (dolencia
de rodillas)
Por tropezn
Hiptesis que no tienen comprobacin, con probabilidad de que haya ocurrido una o ms de stas.
Se apoy en el
barandal
A4
Andamio
inseguro
(Condicin
Insegura)
Causa fsica
*Armado deficiente/ Fuera de norma

Tablones
hmedos
No cumple
con el
procedimiento
Crtico de
Trabajos en
Altura 400ACSIPA-PO14 Rev.0
No cumple
con el
procedimiento
operativo para
armado de
andamios
431-TMC-PO14
No cumple con
la
recomendacin
del AST
No existe un
mecanismo de
liberacin y de
control de
andamios
Supervisin inadecuada para

asegurar su cumplimiento
Falla en DO:
Comunicacin
Cumplimiento
Calidad
Causa de sistema
*Armado deficiente/ Fuera de norma

- Tena ms de 3 das armado sin autorizacin
- Tablones desnivelados
- Tablones sin autorizacin
- Barandales mal amarrados
CAUSAS RAZ
FSICAS:
Andamio Inseguro (Condicin Insegura)
Tablones de madera desnivelados.
Barandales amarrados con alambres.
HUMANAS:
Por una conducta inadecuada y debido a una mala apreciacin del
riesgo, el trabajador cometi un Acto Inseguro al no sujetarse.
DE SISTEMA:
Incumplimiento a la Poltica SSPA de Pemex.
Fallas en Disciplina Operativa (Calidad, Comunicacin, y supervisin
deficientes para el Cumplimiento de los procedimientos).
No se aplica un sistema de reorientacin de la conducta (Motivacin
Progresiva).
CONCLUSIONES
1.- Por una conducta inadecuada y debido a una mala apreciacin del
riesgo, el trabajador cometi un acto inseguro al no enganchar el cable
de sujecin de su arns de seguridad, mientras ejecutaba un trabajo en
altura.
2.- Se presentaron fallas en la aplicacin de Disciplina Operativa: los
procedimientos aplicables no tienen la claridad suficiente para atribuir
las funciones al personal involucrado en la construccin, liberacin y
uso de andamios. Hay deficiencias en la comunicacin y la supervisin
para el cumplimiento de estos procedimientos. Todo esto motiv que se
trabajara en un andamio inseguro.
3.- Debido a que no se aplica un proceso de reorientacin de la conducta,
se propician desviaciones e incumplimientos a la ejecucin rigurosa y
continua de los procedimientos de trabajo.
4.- Todo lo anterior evidencia un incumplimiento a diversos principios de la
Poltica de SSPA de PEMEX.
RECOMENDACIONES
No.
Descripcin
Responsable
Fecha
Retirar los andamios instalados en el centro de trabajo, que no

cumplan con las medidas de seguridad requeridas.
Jefe de Mantto.
Civil
28 de
septiembre
2008
Establecer en el centro de trabajo que la supervisin y

autorizacin del armado de andamios ser a travs del usuario,
el departamento que lo arma, el responsable del rea donde
ser instalado y el encargado de seguridad de dicha rea.
ELSSPA del CP
Pajaritos
28 de
septiembre
2008
Reentrenar y capacitar al personal de Mantenimiento Civil, en el

armado, desarmado y aseguramiento de andamios y
plataformas provisionales de trabajo.
Jefe de Mantto.
Civil
06 de
Octubre
2008
Establecer que las violaciones a los procedimientos crticos, se

considerarn como incidentes, por lo que debern ser
analizados.
ELSSPA del CP
Pajaritos
17 de
Octubre
2008
Aplicar un proceso de reorientacin a la conducta, incluyendo

sanciones al personal sindicalizado y de confianza que incurra
en violaciones a los procedimientos crticos.
ELSSPA del CP
Pajaritos
17 de
Octubre
2008
Aplicar el proceso de Disciplina Operativa a los procedimientos

crticos en el Centro de Trabajo.
Jefes de
Departamento
28 de
septiembre
2008
RECOMENDACIONES
No.
Descripcin
Responsable
Fecha
Revisar el proceso de construccin, liberacin y control de

andamios, para establecer un mecanismo que garantice que los
andamios son seguros durante su uso.
Jefe de Mantto.
Civil
29 de
Septiembre
2008
Elaborar un Procedimiento de Excepcin para administrar las

situaciones que implican desviaciones a un procedimiento. Debe
establecer claramente los niveles de autorizacin y los tiempos de
duracin de las desviaciones.
ELSSPA del CP
Pajaritos
17 de
Octubre
2008
Comunicar a travs de la lnea de mando y con la participacin

sindical, el anlisis de este accidente.
Jefes de
Departamento
13 de
Octubre
2008
GRFICA DEL CONTROL DISTRIBUIDO DEL INCINERADOR II
CORTE DE CARGA DE
PESADOS 11:00 HRS
REINICIO DE CARGA DE
PESADOS 16:30HRS
Incinerador II, estructura donde se desarrollaban
los trabajos y ocurri el accidente.
rea donde trabajaba el operario asbestero

accidentado.
UBICACIN DEL TRABAJADOR LESIONADO
DIAGRAMA ESQUEMTICO DE LA UBICACIN DEL ANDAMIO
EN LA ESTRUCTURA DEL CARRETE UNIVERSAL.
PERMISOS DE TRABAJO
PERMISOS DE TRABAJO
ANLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO
PARTICIPANTES EN EL ANLISIS
N
Nombre
Depto.
Nombre
Depto.
Enrique Verazas Mijangos
Subgerente CPP
16
Juan M. Rico Acosta
Op. 2. Asbestero
Edilberto Ulloa Castillejos
Suptte. Mantto.
17
Jorge de la Parra Ruiz
DCO
Jos Len Montalvo V.
Suptte. Operacin
18
J. Salvador Gutz. S.
SSI-GCSIPA
David Ramrez Palacios
Suptte. CSIPA
19
Arturo Acoltzi Gmez
Dupont
Miguel A. Ordaz Bonilla
Jefe Seguridad I.
Gustavo Cmara Morales
Jefe HINE
Felipe Nery Malpica
Jefe Mantto. Civil
Odiln Jurez Alvarado
Jefe Planta Inc. II
Joel Zavaleta Daz
Ing. Seguridad
10
Mario Escalante Cadena
Serv.Mdico Local
11
Leonardo Ortiz Paredes
Ing. Mantto Civil
12
Antonio Desidelia Hdez.
Jefe de rea Sind.
13
Jos Adolfo Ramrez J.
Cl. 65 STPRM
14
Mario Rodrguez Merales
Cabo de Oficios
15
Rafael Montero Salas
Op. 1. Asbestero

Definición, Accidentes, ACR

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Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

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Las investigaciones efectivas pueden:

Las formas bsicas para lograr una mejor informacin son:

Pasos para llevar a cabo una investigacin efectiva:

1. Este preparado para cualquier emergencia :

Tome el control en el lugar de los hechos.

Delimite el rea con cinta.

4. Asegure el lugar de los hechos:

Utilizar ayudas visuales.

Finalizar con un comentario favorable.

Dedicarse alas causas

Ponderar los controles alternativos.

Dirigir reuniones de anlisis de la investigacin.

Los accidentes son costosos, tanto en

La investigacin efectiva es la nica forma

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