Claudia Patricia Cardona

Ocampo
Residente 1 Ao MCCI UTP

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA

La PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA
(PTT) es una microangiopata trombtica microvascular
severa, caracterizada por agregacin plaquetaria sistmica,
isquemia tisular, trombocitopenia y fragmentacin de los
eritrocitos.

Fue descripta por Moschcowitz en 1.924

Incidencia 3.7 a 11 por 1.000.000/hab
Ms comn en mujeres (M/H 2:1)
Incidencia mxima entre los 30-40 aos
Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

SUBTIPOS CLNICOS
CONGNITA
ADQUIRIDA
AGUDA IDIOPTICA
SECUNDARIA

Drogas

Anticonceptivos orales
Ticlopidina- Clopidogrel
Ciclosporina
Mitomicina c

Postranplante de MO
LES
Neoplasia
Embarazo
Infeccin
HIV
E. Coli O157:H7

INTERMITENTE: Episodios recurrentes a intervalos impredecibles

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MANIFESTACIONES CLNICAS
PENTADA CLSICA:

Anemia hemoltica microangioptica

Trombocitopenia
Sntomas neurolgicos
Fiebre
Disfuncin renal

75
%

Menos Comn: dolor abdominal y distress respiratorio

10-40% Infeccin de vas areas superiores o sndrome gripal

semanas previas, que no responde a antibiticos ni al
tratamiento sintomtico.
Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

40
%

El diagnstico de PTT debe

realizarse por la presencia de
anemia hemoltica
microangioptica y
trombocitopenia en ausencia
de otra causa identificable.

LABORATORIO
HEMATOLGICO PERIFRICO
PRUEBAS DE COAGULACIN.
FIBRINGENO-DMERO D
UREA, CREATININA Y ELECTROLITOS
LDH
HEPATOGRAMA
ORINA
PCD

Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Evidencia de
hemlisis
Hb
Reticulocitos
Leucocitosis con
desviacin a la
izquierda
Esquistocitos y
policromasia en
frotis SP
PCD negativa
LDH

Evidencia de
hemlisis IV
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Haptoglobina
BI

Evidencia de
microangiopata
trombtica
Trombocitopenia
(< 50.000)
TP y KPTT Normales o
levemente alterados
PDF normales o
discretamente
aumentados
Factores I, V, VIII
normales o aumentados

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ANATOMA PATOLGICA

Compromiso de arteriolas terminales y capilares.

El trombo est compuesto por plaquetas, factor von
Willebrand (FVW), acmulos plaquetarios y escaso
contenido de fibrina.
Depsitos hialinos en el subendotelio de capilares y
entre el endotelio y la capa muscular de las arteriolas.
Ausencia de necrosis fibrinoide, inflamacin vascular y
perivascular en PTT idioptica.
rganos ms afectados: cerebro (sust. gris y tronco
enceflico), pncreas, corazn, rin, bazo, glndulas
adrenales.
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ANATOMA PATOLGICA

FISIOPATOLOGA
En 1982, multmeros ultragrandes de FVW (UGFVW)
encontrados en el plasma de pacientes con PTT crnica fueron
propuestos como los agentes aglutinantes. Se postul un defecto
en su procesamiento.

En 1998 se reportaron autoanticuerpos que inhiben una

proteasa que cliva al FVW.

En el 2001, la proteasa que degrada al FVW fue purificada y

clonada.
Fue caracterizada como miembro de la familia ADAMTS (a
disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type-I
motif): ADAMTS13
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ADAMTS13 es una glicoprotena

codificada en el cromosoma 9q34 y
sintetizada predominantemente el
hgado (clulas perisinusoidales).
Tambin en el endotelio vascular y
podocitos glomerulares. Baja expresin
de mARN ADAMTS13 en plaquetas.

S: pptido seal

Cys-rich

P: propptido

Spacer

M: metaloproteasa

CBU

D: desintegrin-like

TPS: dominios trombospondina (1-8)

ACTIVIDAD DE ADAMTS13 EN PLASMA NORMAL Y EN PTT

OTROS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

Injuria endotelial y activacin plaquetaria.

Concentraciones elevadas de protenas derivadas
del endotelio: trombomodulina, P-selectina, PAI-1,
FVW.
Disminucin de la produccin y estabilidad de la
prostaciclina endotelial (vasodilatador e inhibidor de
la activacin plaquetaria).
Anticuerpos antiplaquetas y anti-clula endotelial.
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Micropartculas circulantes que fijan FVW

PTT asociada a HIV y ticlopidina: induce
apoptosis de la clula endotelial.
Metabolitos del Oxido Ntrico y generacin
de perxidos, aniones superxido,
peroxinitritos y radicales hidroxilo.
Productos de la activacin leucocitaria
(elastasa, catepsina G).
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ADAMTS13

Valores normales de actividad de ADAMTS13 en plasma:

50% al 78%
Niveles reducidos en: Enfermedad heptica
CID
Uremia
Neoplasias diseminadas
Enfermedades metablicas e
inflamatorias crnica
Embarazo/ parto.
No dficit severo (< 5%) a excepcin de las
pacientes con PTT durante el periparto.
PTT congnita e idioptica: < 5%
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PTT CONGNITA
Herencia autosmica recesiva (homocigota o heterocigota
doble)
Extremadamente rara
Actividad de ADAMTS13 < 5%
Se presenta en la infancia o en la adolescencia con
episodios recurrentes de hemlisis y trombocitopenia en
intervalos regulares (cada 21-28 das)
Variantes menos severas se presentan a edades ms
tardas con episodios intermitentes. Generalmente
precipitadas por enfermedad febril

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PTT ADQUIRIDA IDIOPTICA

Ausencia o disminucin severa de la actividad de ADAMTS13
durante el episodio inicial o recurrencia.
Autoanticuerpos IgG que inhiben ADAMTS13 (anti-A13) son
detectados en el 44%-94% durante el episodio agudo,
sugiriendo un defecto transitorio, intermitente o recurrente en la
regulacin inmune.
Pacientes con PTT adquirida idioptica sin deteccin de antiA13: defectos en la produccin de ADAMTS13 o sensibilidad
limitada de los tests de deteccin de anti-A13 ???
El eptope siempre incluye el dominio rico en cistena y el
espaciador (100% de los anti-A13)
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PTT ADQUIRIDA IDIOPTICA

TRATAMIENTO
PLASMAFRESIS

Disminuy la mortalidad del 90% al 20%

Es superior a la infusin de plasma.
Debe ser instituido dentro de las
24 hs del diagnstico.
1 a 1,5 volemias por da
Frecuencia diaria hasta por lo menos 2 das
posteriores a la obtencin de remisin completa
(ausencia de sntomas neurolgicos,
plaquetas > 150.000/mm3, LDH normal, Hb
reviewingScully M et al.Blood2014 Jul 10.Hie M et al.Blood2014 Jul 10.
en ascenso)

Reduccin gradual de la frecuencia

para evitar recadas
El 85% al 90% de los pacientes
obtendr buena respuesta a la
plasmafresis en un perodo de 3
semanas (10 das)
Infusin de plasma (30 ml/kg/da), ante
falta de disponibilidad de plasmafresis
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TRATAMIENTO
CORTICOIDES
Uso rutinario como terapia adyuvante, especialmente por
efecto antiinflamatorio e inmunosupresor en PTT idioptica
autoinmune.
No existe evidencia de que mejoren la respuesta a la
plasmafresis
Pulso de metilprednisolona 1 g por 3 das
TERAPIA DE SOPORTE
Transfusin de glbulos rojos acorde a los requerimientos
clnicos.
cido Flico
Transfusiones de plaquetas estn contraindicadas, excepto en
caso de hemorragia que comprometa la vida.
Vacunacin anti-Hepatitis B

TRATAMIENTO

PTT
CONGENITA
Infusin profilctica de PFC, Plasma
reducido en crioprecipitado (PRC), o S/D
(solvent-detergent-treat) plasma cada 3 o 4
semanas.

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TRATAMIENTO

PTT
SECUNDARIA
No est asociada a deficiencia severa de ADAMTS13
(10-40%) y raramente responde a plasmafresis.
Excepciones:
Enfermedades autoinmunes
Embarazo: puede desencadenar PTT en mujeres con dficit
congnito o adquirido.
Ticlopidina: incidencia 1/1600 a 5000.
Induce la formacin de Anti-A13
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MANEJO DE LA PTT REFRACTARIA

PTT REFRACTARIA
Trombocitopenia persistente (plaquetas < 150.000/mm3)
o elevacin de niveles de LDH luego de 7 sesiones diarias
de plasmafresis.
PLASMAFRESIS
Uso de PRC o S/D plasma (solvent detergent treat): ausencia
de UGFVW
Intensificacin de la plasmafresis (cada 12 hs o recambio de
2 volemias)

VINCRISTINA
CICLOFOSFAMIDA
CICLOSPORINA
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RITUXIMAB

Induce respuesta completa en la mayora de los

pacientes con PTT refractaria.

Se correlaciona con desaparicin de inhibidores y

elevacin de niveles de ADAMTS13.

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RECAIDA

36% de lo pacientes recaen en un perodo de 10

aos.
Hasta el momento es difcil identificar aquellos
pacientes con riesgo elevado, aunque la presencia
de UGFVW durante los perodos de remisin est
asociado a enfermedad intermitente.
Esplenectoma puede reducir el riesgo de recada.

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ADAMTS 13
Valor en los episodios agudos para
monitorear el tratamiento
Predictor de remisin y mortalidad

PTT HEREDITARIA:
Dficit severo tanto en episodios agudos como durante las
remisiones
Recadas frecuentes
Perodos prolongados libre de enfermedad
La tercera/cuarta parte de los respondedores
persiste con dficit total de ADAMTS13 y
ttulos elevados de anticuerpos durante la
remisin.
Nivel de ADAMTS13 necesario para logar remisin
y prevenir recurrencias???
Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

CONCLUSIONES
Es una urgencia hematolgica
Es un sndrome con mltiples etiologas, diversos mecanismos
patognicos y manifestaciones clnicas. Su diagnstico diferencial se
debe realizar con otras anemias microangiopticas, especialmente
asociadas a embarazo y parto, sepsis y neoplasias.
La determinacin de niveles de A-13 y de autoanticuerpos anti-A-13
tiene importancia para:
Comprender mejor la fisiopatologa
Valor predictivo (general) para recada, pero no discrimina quin
recaer
No predice quienes respondern al tratamiento con plasmafresis
An no probada la utilidad de estudiar su nivel en forma habitual
(no modifica la conducta teraputica)

MUCHAS
GRACIAS !