ASCITIS DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO

DEFINICIN
Origen griego Askos.

Acumulacin de lquido

en la cavidad peritoneal.

Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

ETIOLOGA
Cirrosis heptica

75%

Neoplsica

10%

Insuficiencia cardiaca

3%

Tuberculosis

2%

Pancreatitis

1%

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

CLASIFICACIN
Ascitis no complicada:

Grado I (leve): detectable solo por US.

Grado II (moderada): distensin simtrica del
abdomen.
Grado III (a tensin): distensin abdominal
marcada.

Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

CLASIFICACIN:
Ascitis complicada:

Refractaria:

Ascitis resistente a diurticos.

Ascitis intratable con diurticos.

Hiponatrenia dilucional.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Sndrome hepatorrenal.
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ASCITIS EN CIRROSIS HEPTICA

Hipertensin Portal
Vasodilatacin esplcnica
Disminucin volemia
Activacin SRA, simptico, ADH
reabsorcin tubular de sodio
Retencin de sodio
ASCITIS

DIAGNSTICO
Historia clnica:

Antecedentes y factores de riesgo.

Hepatopata.

Neoplasias.
ICC.
Sx. nefrtico.

Sntomas asociados.
Dolor.
Edema.

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

DIAGNSTICO
Exploracin fsica:

DIAGNSTICO
Ultrasonido:

5 10 ml.

Pacientes obesos.
Cirrticos:

Hgado.
reas homogneas, sin ecos, uniforme, mvil.

No cirrtica:

Ecos mltiples, tabiques o bandas fibrosas.

Sin libre movimiento.

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DIAGNSTICO
Otros estudios:

Rx de Trax (Hidrotrax heptico).

Rx de abdomen:
Signo

de Hellmer.

Signo

del ngulo heptico.

TAC abdominal.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

DIAGNSTICO
Evaluacin:

Lquido asctico.
Funcin heptica.
Funcin renal y circulatoria.

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LQUIDO ASCTICO
Paracentesis diagnstica.
Paciente cirrtico con ascitis al ser ingresado.
Sospecha de PBE.

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LQUIDO ASCTICO
Caract. macroscpicas.

Cultivo.

Protenas totales.

Amilasas.

Albmina.
Recuento celular y

diferencial.
GASA.
Citologia y Gram.

LDH.
Colesterol.
Glucosa.
Otros: PCR.

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DIAGNSTICO
Gradiente de albmina suero / ascitis:

GASA = alb. srica alb. lquido asctico.

< 1,1
No Hipertensin
portal

GASA

>1,1
Hipertensin
Portal

DIAGNSTICO
GASA >1,1g/L

GASA < 1,1 g/L

Cirrosis.

Carcinomatosis peritoneal.

Hepatitis alcohlica.

Peritonitis tuberculosa.

Ascitis cardiaca.

Ascitis pancretica.

Mt. Hepticas masivas.

Insuf. Heptica fulminante.

Obstruccin o infarto
intestinal.

Sx. Budd Chiari.

Trombosis venosa portal.

Hgado graso del embarazo.

Ascitis biliar.
Sx. Nefrtico.
Serositis.

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DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LIQUIDO ASCITICO
TIPO
CIRROSIS
CARDIACA
MALIGNA

ASPECTO
MACROS.

GASA

PROT.
TOTALES

TRANSPARENTE
AMARILLENTO

1,1

< 2,5 grs/dl

AMBAR CLARO

>1,1

> 2,5 grs/dl

SANGUINOLENTO
10 %

< 1,1

> 3 grs/dl

OTROS

LDH > 350

mgs/ml
LINFOCITOS

DIAGNSTICO
Evaluacin funcin renal y circulatoria:

Presin arterial media.

Creatinina srica BUN.
Electrolitos.
Depuracin de creatinina y proteinuria en
orina de 24 horas.
FENa.
Actividad de Renina plasmtica y NA.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

DIAGNSTICO
Evaluacin funcin heptica.

Pruebas hepticas y de coagulacin.

Pruebas hematolgicas.
US abdominal Doppler portal.
EDS.
Biopsia.
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TRATAMIENTO
Principios bsicos: Multidisciplinario

Tratar la causa.
Mantener el pacientes con mnima o nula ascitis.

Reposo.

Dieta.

Diurticos.

Paracentesis teraputica.

TIPS.

Trasplante heptico.

Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi19

TRATAMIENTO
Reposo en cama:

No es recomendado. (Nivel evidencia 5; grado de

recomendacin D)

Decbito lateral derecho

Activacin del SRA
y sistema nervioso simptico
FG y FENa
respuesta a diurticos.

Atrofia muscular, > estancia hospitalaria.

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TRATAMIENTO
Dieta:

Restriccin de sodio:

90 mmol/da o 5,2 gr/da.

(Nivel de evidencia 2b,

grado recomendacin B)

Balance de Na+ negativo 10%.

requerimiento de diurticos, resolucin de la

ascitis, < estancia hospitalaria.

> FENa > respuesta a la restriccin de sodio.

Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in ciffhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

TRATAMIENTO
Dieta:

Restriccin de agua:

No hay evidencia de su beneficio.

Controversia en paciente con hiponatremia

dilucional.

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TRATAMIENTO
Diurticos: Nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A

Objetivo: prdida de peso

300 500 gr/da

500 1000 gr/da

Disminuir la dosis.

pac. sin edema perifrico.

pac. con edema perifrico.

Creatinina > 1,2 mg/da y/o Na+ > 130 mEq/L > resistencia
a los diurticos.

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TRATAMIENTO
Diurticos: Nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A

Espironolactona:
Droga de eleccin en pacientes cirrticos.

Dosis: 100 400 mg/da.

Efecto colateral: hipercalemia.

Furosemida:
Falla en la resolucin.

Dosis: 40 160 mgr/da.

Monitoreo bioqumico y clnico.

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TRATAMIENTO
Otros diurticos:

Amiloride:

Dosis: 15 30 mgr/da. (Natriuresis 80%)

Bumetanide:

Accin y eficacia similar a la furosemida.

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TRATAMIENTO
Paracentesis teraputica:

Eleccin en ascitis refractaria. (1; A).

< 5 litros utilizar expansores de plasma sintticos,
no requiere albmina (2b; B)
Grandes volmenes en sesin nica utilizar
albmina 8 gr/litro de ascitis removido. (1b; A).

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TRATAMIENTO
Derivacin portositmica intraheptica transyugular:

Ascitis refractaria que amerita paracentesis

frecuentes (> 3 al mes).
Resolucin 75% de los casos.

la activacin del SRAA,

FENa.

Encefalopata 25%. (> 60 aos, Child Pugh C)

Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

TRATAMIENTO
Trasplante heptico:

Considerado en paciente cirrtico. (1b; B)

Todo paciente con Peritonitis bacteriana
espontnea.

Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

PRONSTICO
Mal pronstico.
Mortalidad 50% a los 2 aos luego del diagnstico.
Ascitis refractaria mortalidad 50% en 6 meses.
Factores de mal pronstico:

Desnutricin.
Hipoalbuminemia.

presin arterial media.

azoados.

Hiponatremia.
Oliguria.

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

COMPLICACIONES
Hernias abdominales.
Hiponatremia dilucional.
Ascitis refractaria.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Sndrome Hepatorrenal.

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

ASCITIS REFRACTARIA
Paracentesis teraputica cada vez que sea

necesario.
Derivacin portositmica intraheptica transyugular.
Trasplante heptico.

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

ASCITIS MALIGNA
Causas:
50% invasin peritoneal
15% invasin heptica y compresin portal.
15% combinacin de las anteriores.
20% invasin linftica (ascitis quilosa).

Origen:
20% desconocido
80% mama, ovarios, endometrio, TGI.

Stefanie M. et al. Palliation of Malignant Ascites. Gastroenterology Clinics of North America. 2006. Vol 35. Pag. 189-199

ASCITIS MALIGNA
Manejo: Considerar la expectativa y calidad de vida.
Diurticos, restriccin de Na+ y lquidos no son efectivas.
Paracentesis.
Catter de Pitgail, tunelado, de dilisis.
Catter Pleurx.
TIPS.

Stefanie M. et al. Palliation of Malignant Ascites. Gastroenterology Clinics of North America. 2006. Vol 35. Pag. 189-199