ANEMIAS

ANEMIAS
DEFINICIONES DE ANEMIA
DISMINUCIN DE LA MASA TOTAL DE GLOBULOS ROJOS , DEL
HEMATOCRITO O HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE LOS NIVELES ACEPTADOS
REDUCCIN DE LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO DE LA
SANGRE

CLASIFICACIONES
Segn Mecanismo de base
Segn Tamao del glbulo rojo, ndices eritrocitarios VCM,
HCM, CHCM
Regenerativas/Arregenerativas

Una de las formas de definir las anemias es sobre la base del

tamao de las clulas: VCM y la cantidad de Hgb , el HCM.
VCM inferiores al lmite normal ms bajo:
VCM dentro de un rango normal:
VCM superiores al lmite normal ms alto:

Anemia microctica
Anemia normoctica
Anemia macroctica

HCM inferiores al lmite normal ms bajo:

HCM dentro de un rango normal:
HCM superiores al lmite normal ms alto:

Anemia hipocrmica
Anemia normocrmica
Anemia hipercrmica

CLASIFICACION ANEMIAS SEGN MECANISMO DE BASE

I. PERDIDA DE SANGRE
II. AUMENTO DE LA TASA DE DESTRUCCIN
III. ALTERACION DE LA PRODUCCION ERITROCITARIA

CLASIFICACION ANEMIA SEGN MECANISMO DE BASE

I.PERDIDA DE SANGRE
Aguda Traumatismos
Crnica Lesiones del tubo digestivo y del tracto genital femenino
II.AUMENTO DE LA TASA DE DESTRUCCIN
A. Anomalas intrnsecas (intracorpusculares) del eritrocito
1. Hereditarias
*Trastornos de la membrana eritrocitaria (esferocitosis, eliptocitosis)
*Dficit enzimticos del eritrocito (dficit de piruvato, G6PD, glutatin
sintetasa)
*Trastornos de la sntesis de Hemoglobina(sndromes talasmicos,
drepanocitosis)
2. Adquiridas
*Defectos de membrana
B. Anomalas extrnsecas (extracorpusculares)
*Mediadas por anticuerpos (eritroblastosis fetal, LES, tumores malignos
*Traumatismo mecnico de los eritrocitos (PTT, CID)
*Infecciones (malaria)
*Lesiones qumicas (intoxicacin por plomo)
*Secuestro por el sistema monoctico macrofgico (hiperesplenismo)
III.ALTERACION DE LA PRODUCCIN ERITROCITARIA
A. Trastornos de la proliferacin y diferenciacin de las Clulas madre
Anemia Aplsica, anemia de la insuficiencia renal y endocrinopatas

CLINICA
INSPECCIN: Palidez y piel delgada,
uas quebradizas y deformadas
Debilidad, fatigabilidad, disnea.
*De curso crnico:
Insuficiencia cardiaca por
transformacin grasa, lo que
acrecienta la disminucin
del transporte de oxgeno
Puede llegar a la angina de pecho
*Prdida aguda de sangre
Oliguria, anuria, rin de shock
En el SNC Cefalea, visin borrosa,
sncope

I. ANEMIA POR PERDIDA DE SANGRE

AGUDA
Depende de la intensidad de la hemorragia, si es interna o externa
Puede llevar a shock y muerte.
Puede requerir reposicin de volumen sanguneo inmediato
y puede provocarse una hemodilucin, con disminucin del hematocrito.
Hemorragias internas pueden permitir recaptar el fierro.
Es inicialmente normoctica normocrmica, luego lo caracterstico
es la aparicin de un aumento en el recuento de reticulocitos
hasta un 10-15 % en los siguientes 7 das.
CRONICA
Se produce cuando la prdida es mayor las capacidades de
regeneracin y se han consumido las reservas de hierro.
Es similar a lo observado en la mala absorcin o en el embarazo.

II. ANEMIAS POR AUMENTO DE LA DESTRUCCIN

DE GLOBULOS ROJOS
ANEMIAS HEMOLITICAS
o Destruccin prematura de
eritrocitos
o Acumulacin de productos
de degradacin de la
hemoglobina
o Aumento notable de la
eritropoyesis
Extravascular, mas frecuente
Intravascular, menos frecuente

ANEMIAS HEMOLITICAS
La destruccin anormal de eritrocitos ocurre predominantemente
en el sistema monoctico macrofgico del bazo o Hemolisis

extravascular
Menos frecuente es la destruccin de eritrocitos
dentro del torrente sanguneo o Hemlisis Intravascular.
Se activa el estmulo de aumento de produccin de
Eritropoyetina, con aumento de normoblastos en la mdula y a
veces reticulocitosis en Sangre perifrica.
La hiperbilirrubinemia puede ocasionar litiasis biliar pigmentaria
En macrfagos, hemosiderosis

Hemolisis intravascular
Es menos frecuente, ocurre por destruccin mecnica (prtesis
valvulares, trombos), fijacin de complemento o por toxinas exgenas
(malaria, toxina de clostridium)

Manifestaciones:
*hemoglobinemia
*hemoglobinuria
*metahemalbuminemia
*ictericia
*hemosiderinuria

La hemoglobina liberada en la hemlisis es captada por la globulina

(Haptoglobina), por lo tanto es caracterstico el descenso de los niveles
sricos de Haptoglobina.
Luego la hemoglobina no ligada se oxida a methemoglobina y se
excreta por la orina, dndole un color rojo-marrn
El hierro se fija tambin a las clulas de los tbulos renales se puede
identificar en clulas descamadas.
La bilirrubina no est conjugada y no alcanza a conjugarse, as que
se elimina como estercobilina por las heces

Hemolisis extravascular
Eritrocitos son destruidos, por forma
alterada o son reconocidos como
extraos
Ejemplos
*Esferocitosis
*Anemia Drepanoctica, con una hemoglobina
en gel que cristaliza en el eritrocito, quitndole
plasticidad.
Se produce anemia con aumento de la
bilirrubina e ictericia,
sin hemoglobinemia ni hemoglobinuria.
La haptoglobina puede estar igualmente
baja.
Puede haber esplenomegalia por hiperplasia
del sistema monoctico macrofgico

ANEMIA POR ESFEROCITOSIS

Predominantemente Trastorno hereditario autosmico dominante
Dficit de Espectrina con eritrocitos (Esferocitos) de forma esferoidal
Esferocitos son atrapados por el bazo y destruidos
Cursa con Anemia, esplenomegalia e ictericia
Tratamiento Esplenectoma que corrige la anemia

ESFEROCITOSIS
Trastorno hereditario autosmico dominante (la mayora)
con defecto en la membrana del eritrocito, dndole
una forma esferoidal, son menos deformables, por lo que
son secuestrados y destruidos
El defecto ms comn es un dficit de Espectrina en los
pacientes que la padecen, en un 60 a 90%, segn este
dficit es la magnitud de la condicin patolgica (variable).
Esto le quita estabilidad a la membrana, incluso prdida
de ella
Molecularmente se ha encontrado un defecto en la molcula de
espectrina pero tambin una mutacin en el gen de la Anquirina
lo que lleva a una mala fijacin de la espectrina.
Los esferocitos son atrapados por el bazo
y fagocitados por lo macrfagos
Clnica
Anemia, esplenomegalia, ictericia
Grave:Crisis hemoltica cursa con fiebre,
Dolor abdominal, hipotensin y shock, mas
Crisis aplsica por infeccin por parvovirus
Dg Antecedentes familiares ms observacin de esferocitos

DEFICIT DE ENZIMAS ERITROCITARIAS

Dficit de Glucosa-6 Fosfato Deshidrogenasa

La membrana del eritrocito es vulnerable a las lesiones oxidantes por

exgenos y endgenos.
El glutatin reducido intracelular inactiva estos oxidantes.
Con alteraciones del metabolismo del glutatin por dficit enzimtico,
los eritrocitos pierden capacidad de defenderse de las lesiones por
oxidantes y sufren hemlisis
La G6PF reduce el NADP a NADPH y oxida la glucosa -6-fosfato.
Trastorno hereditario ligado al cromosoma X (se hereda un gen mutado).
Hemlisis ocurre cuando el paciente portador de la mutacin se expone a la
accin de oxidantes
Se caracteriza por hemlisis, hemoglobinemia, hemoglobinuria y
disminucin del hematocito.
Generalmente autolimitado. Recuperacin con reticulocitosis

DREPANOCITOSIS ANEMIA DE CELULAS

FALCIFORMES

Hemoglobinopata hereditaria con produccin de hemoglobina

estructuralmente anormal.
Se debe a una mutacin puntual que el cido glutmico se sustituye por valina
en la sexta posicin de la cadena beta-globina
La hemoglobina resultante HbS, fisicoqumicamente anormal provoca drepanocitosis o
eritrocitos en forma de hoz
El heterocigoto para la mutacin tiene un 40% de HbS

Patogenia

La enfermedad va a depender de
la cantidad de HbS y su interaccin con las otras cadenas de hemoglobina de
La clula
la tasa de polimerizacin se afecta por la concentracin de Hemoglobina en la
clula. El CHCM, si la mayor concentracin de HB es de HbS habr mayor
interaccin entre la cadenas anormales. La deshidratacin facilita la falciformacin.
Una consecuencia es la detencin de los eritrocitos anormales en la microcirculacin y
oclusin vascular.
Cada del pH, disminuye la afinidad de la Hb por el oxgeno, aumenta la
falciformacin porque aumenta la HbS desoxigenada.
Las clulas irreversiblemente falciformes son rgidas e indeformables

Hemlisis puede ocurrir por secuestro en el bazo o intravascular.

La supervivencia media del eritrocito se correlaciona con el porcentaje de clulas
irreversiblemente deformadas.

Clnica
Palidez de la piel, sobrecarga de hierro y transformacin grasa del corazn, riones
y tbulos renales; mdula sea hiperplsica. Puede haber hematopoyesis extramedular
Hiperbilirrubinemia en periodos de hemlisis.
Esplenomegalia en nios, con congestin de la pulpa roja y presencia de clulas
falciformes en los sinusoides. La enfermedad evoluciona con trombosis, hipoxia tisular
e infarto en casos extremos, con cicatrizacin y disminucin de tamao posterior
Esto se denomina Autoesplenectoma. Puede haber oclusiones trombticas en otros
territorios.

La autoesplenectoma predispone a infecciones hematgenas a gmenes como

Estafilococo y meningococo Meningitis y septicemia son causas de muerte en nios
con esta anemia.
Las crisis vaso oclusivas, muy dolorosas son lesiones de hipoxia e infarto, posibles
causas predisponentes la deshidratacin y acidosis
Crisis aplsicas, interrupcin temporal de la actividad de la mdula sea
por infeccin de los progenitores celulares por parvovirus. Los reticulocitos
desaparecen del recuento, con empeoramiento de la anemia.
La hipoxia crnica causa trastorno del crecimiento y desarrollo
Formacin de clculos biliares pigmentarios por aumento de bilirrubina

DIAGNOSTICO/EXAMENES DE LABORATORIO
Elementos falciformes en el frotis.
Se puede inducir la falciformacin con un reactivo consumidor del oxgeno
Electroforesis de Hemoglobina identifica la HbS.
HTO 18-30% anemia bastante grave
Reticulocitosis
Hiperbillirrubinemia
Frotis sanguneo con 5-15 % de clulas falciformes

SINDROMES TALASEMICOS
Trastornos mendelianos con una falta o disminucin de la sntesis de
cadena o de la cadena de la globina de la Hb A
-Talasemia es un dficit de la sntesis de la cadena
- Talasemia es un dficit de la sntesis de la cadena
Esto deriva en Hipocroma (disminucin de hemoglobina intracelular) y en exceso
relativo de la otra cadena; esta se acumula, genera inclusiones insolubles y termina

Ocasionando destruccin prematura de los eritroblastos

(eritropoyesis ineficaz) o lisis de los eritrocitos en el bazo (hemlisis )

ANEMIA INMUNOHEMOLITICA
Anemias Autoinmunes.
Menos frecuente por frmacos.
Se clasifican segn la naturaleza especifica del anticuerpo implicado .
I. Anemia por Anticuerpo calientes
60% idioptica , primaria
40% con una enfermedad predisponente : Linfomas y leucemias, otras neoplasias, LES
Anticuerpo Ig G, habitualmente no fijador de complemento, activo a 30 C
II. Anemia por Aglutininas fras
Anticuerpo Ig M su mxima actividad in vitro es entre 0 y 4 C.
Fija complemento a temperaturas mayores. La aglutinacin slo ocurre en la zonas
fras perifricas del cuerpo
*Aguda infeccin por micoplasma, mononucleosis infecciosa.
*Crnica asociada a Linfoma o idioptica.
III. Hemolisinas fras
Anticuerpos Ig G que se unen a eritrocitos a bajas temperaturas, fijan complemento
y causan hemlisis cuando la temperatura sube a 40 C

III. ANEMIAS POR DISMINUCION DE LA

ERITROPOYESIS
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
1.ANEMIA PERNICIOSA,
POR DEFICIT DE VITAMINA B12
2. ANEMIA POR DFICIT DE FOLATO

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
Tienen en comn

el trastorno de la sntesis del ADN y

alteraciones morfolgicas
caractersticas en la sangre y mdula sea.
Los precursores eritroides y eritrocitos son anormalmente grandes

MORFOLOGIA
Caractersticas comunes anisocitosis, con
normocroma, hay macro-ovalocitos, con VCM>
100m3
Recuento de reticulocitos es inferior a lo normal, puede
llegar a encontrarse eritrocitos nucleados en sangre
perifrica
CHCM es normal
Se altera tambin la maduracin de los neutrfilos, son
de mayor tamao y tienen mayor nmero de
segmentaciones nucleares (macropolimorfonucleares)
La mdula es hipercelular en todas las etapas del
desarrollo.
Promegaloblastos grandes de citoplasma basfilo con un
patrn delicado de cromatina, ncleolos grandes

promegaloblasto

Al irse diferenciando la cromatina se mantiene

dispersa, no se concentra como en el normoblasto
1. Promegaloblasto
2. Megaloblasto policromtico
3. Megaloblasto ortocromtico

ANEMIAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12

Vitamina B12
Cobalamina

Debe ser
incorporada
en la dieta,
proveniente
de productos
animales

Vitamina B12 y Acido Flico son

coenzimas necesarias para la sntesis
de Timidina, una de las 4 bases que
componen el ADN

La absorcin de Vitamina
B12 puede alterarse la por
varias causas:
Disminucin o prdida de la clorhidria y
de la pepsina, dificulta la liberacin de la
vitamina B12 de su unin a protenas.
Las gastrectomas y en la Anemia
perniciosa, carecen de factor intrnseco
La disfuncin pancretica disminuye la
vitamina B12 al limitar su liberacin de los
Complejos R-B12.
La enfermedad ileal o reseccin del
leon disminuye la absorcin de
complejos Vit B12-FI
Parasitacin
Embarazo, hipertiroidismo, tumores
diseminados aumentan el requerimiento
de Vit B12

DFICIT DE VITAMINA B12

Alteracin en la sntesis de ADN por la disminucin de cido tetrahidroflico
disponible, ya que se detiene su conversin y este queda atrapado en forma de
N-metil-FH4. sta reaccin es necesaria para la conversin de homocistena en
metionina en la sntesis de ADN.
El dficit de folatos tambin puede tambin puede agravar la deficiencia de
tetrahidroflico TH4

El aporte de folato alivia la

anemia.
Alteraciones neurolgicas, que no
se alivian con el aporte de cido
flico, lo que
sugiere que se deben a otro
mecanismo.degradacin de la
mielina?

http://www.biologia.arizona.edu/biochemistry/problem_sets/b12/06t.html

ANEMIA PERNICIOSA
Se sospecha que existe una predisposicin gentica y
formacin de anticuerpos
Se postula una destruccin de carcter inmunolgico de la mucosa
gstrica, posiblemente autoinmune, con prdida de las clulas
parietales, inflamacin crnica y alteraciones de las clulas de la
mucosa
Se han identificado anticuerpos contra la mucosa gstrica:
*anticuerpos bloqueadores, impiden la unin de Vitamina B12 a FI
(75% pacientes)
*anticuerpos ligadores, se unen a FI y al complejo Vit B12-FI (50%
pacientes), siempre en presencia de anticuerpo bloqueador.
*anticuerpo canalicular parietal, dirigido a las subunidades y de
la bomba gstrica de protones (85-90% pacientes)

Morfologia
Alteraciones especficas en mdula sea, tracto digestivo y SNC

Tracto digestivo
Glositis atrfica
Gastritis crnica tipo A, con atrofia de clulas parietales y principales
Metaplasia e intestinalizacin
Mayor predisposicin al cncer gstrico
Alteraciones del SNC mdula espinal con degeneracin de la mielina en
cordones posteriores y laterales (75% pacientes con AP fulminante).
Paraparesia espstica o ataxia sensitiva
La hemolisis y eritropoyesis ineficaz producen hemosiderosis heptica, en md
sea y bazo

En evaluaciones especficas y exmenes de laboratorio se encu

Anemia con caracteres megaloblsticos

Leucopenia y neutrfilos hipersegmentados
Trombocitopenia leve
Alteraciones neurolgicas
Aclorhidria
Incapacidad para absorber Vitamina B12 administrada como prueba
Niveles sricos bajos de Vitamina B12
Mejora de los sntomas al administrar Vitamina B12 por via sangunea
Respuesta reticulocitaria.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS

Anemia Megaloblstica, sin las alteraciones neurolgicas del dficit de
Vitamina B12
Se produce por dficit de Acido Flico
.
El cido flico (tetrahidrofolato)acta como intermediario biologico en la
transferencia de grupos con un solo tomo de carbono como grupos metilo y
formilo.

Efecto: supresin de sntesis de ADN

Se debe demostrar el dficit de folatos
Tratamiento
Administracin de Acido flico, con una respuesta hematolgica positiva y
reticulocitosis

cido flico debe ser aportado en la dieta 50- 200 g diarios

Proviene de verduras verdes y algunas frutas.
Lbil al calor y ebullicin, se pierde con la coccin de los
alimentos.

Dficit por :
*Disminucin del aporte, poblaciones de riesgo, drogas que
disminuyen su absorcin
*Aumento de las necesidades, gestacin primera infancia, alt.
hematolgicas
*Alteracin de la utilizacin
Antagonistas del cido flico como el metotrexato, ciclofosfamida,
6-mercaptopurina

Se debe demostrar el dficit de folatos

1.Disminucin de folatos en suero y en eritrocitos
2.Aumento de la excrecin de FIGlu (Forminoglutmico) tras administra
dosis de histidina. Este se acumula en ausencia de folatos y se excr
la orina.

ANEMIA FERROPENICA
Trastorno nutricional mas frecuente

Contenido de hierro corporal:

: 2 g ; : 6 g
Transferrina: protena transportadora de
hierro sintetizada por el hgado

RESERVAS DE HIERRO
RECICLAJE DE HIERRO
TRANSPORTADORES DE HIERRO
Ferritina protena almacenadora de hierro en el plasma,
en condiciones normales circula en pequeas cantidades.
Es un buen indicador del estado de las reservas corporales de hierro
Ferropenia : ferritina < 12 g/ L
Sobrecarga de Hierro: hasta 5000 g/ L(Hemocromatosis)

Ferritina se altera en otras condiciones patolgicas como enfermedad

heptica, estados inflamatorios y algunas neoplasias
Saturacin de Transferrina
en condiciones normales : 33%
Valor : 120 g/ L : 100 g/ L
Capacidad de fijacin del suero para el hierro : 300-350 g/ L
Eritroblastos tienen receptores de alta afinidad por transferrina, captan hierro por
endocitosis

ANEMIA FERROPENICA
Prdida diaria fija de hierro : 1-1,5 mg
Se debe absorber 1mg/da
Se absorbe un 10-15 % del hierro ingerido
Requerimientos:
: 5-10 mg; : 7-20 mg
Absorcin puede ser alterada por influencia de otros componentes de la dieta
Favorecen absorcin de hierro: cido ascrbico,cido ctrico, aminocidos y
azucares
Inhiben la absorcin de hierro inorgnico: tanatos (t), carbonatos, oxalatos y
fosfatos

Causas de Ferropenia
Carencia de la dieta
Aumento de la necesidades
Prdida crnica de sangre: causa ms importante en occidente desarrollado
(descartar organicidad)
Poblaciones de mayor riesgo de ferropenia: ancianos, persona en situacin de calle
lactantes, mujeres embarazadas
Absorcin inadecuada en el esprue, cuadros de esteatorrea o diarrea crnica
Gastrectoma.

FERROPENIA INDUCE ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMA

Otras manifestaciones: alopecia, coiloniquia, alteraciones trficas de la lengua y
mucosa gstrica, malabsorcin intestinal.
La prdida crnica de sangre puede cursar inicialmente con niveles normales de
ferritina y las reservas de hierro pueden ser suficientes. La deplecin de las reservas
lleva finalmente a anemia con sideremia, ferritina srica y saturacin de la transferrina
bajas.
Morfologa
Aumento de la actividad hematopoytica
Aumento de normoblastos.
Desaparecen los depsitos de hierro tingible en los
macrfagos.
En frotis sanguneo los eritrocitos se observan
pequeos y plidos (hipocromos).
La hemoglobina puede verse slo como un
ribete perifrico
Clnica
Dominan los sntomas asociados a la causa de la
anemia
Diagnstico: exmenes de laboratorio

Laboratorio
Hto y Hb bajos
Hipocroma, microcitosis poiquilocitosis (desigualdad de formas)
Ferritina srica baja
Capacidad total de fijacin de hierro del plasma alta
. (concentracin de transferrina)

Reduccin del % de saturacin de hierro menos del 15%

La menor sntesis de Hem ocasiona aumento de protoporfirina eritrocitaria
(hemoglobina)
Leucocitos y plaquetas normales

 Anemias de las enfermedades crnicas :

Infecciones microbianas :Osteomielitis, endocarditis bacteriana,
abscesos
Trastornos inmunitarios crnicos Artritis reumatoide, enteritis regional.
Neoplasias : enfermedad de Hodgkin, carcinomas (pulmn, mama)

Se deben a mala utilizacin del hierro, simulando una ferropenia

Cursan con Hierro srico bajo
Disminucin de la capacidad total de fijacin del hierro en los
depsitos del sistema mononuclear fagoctico
Anemia es leve y sus sntomas se asocian a la enfermedad de base.
Pueden manifestarse normocticas, normocrmicas o microcticas
hipocrmicas

ANEMIA

APLASICA

Pancitopenia con Anemia, Neutropenia, Trombocitopenia

Se debe a fracaso o supresin de las clulas madre mieloides

CAUSAS
Adquiridas: Agentes qumicos, agentes fsicos, idiopticas; infecciones vrica
Hereditarias: anemia de Fanconi

Con frecuencia la etiologa es conocida por la exposicin del paciente

productos qumicos y frmacos

Medicamentos txicos medulares: fenilbutazona, cloranfenicol, estreptomicina

clorprpmazina
Irradiacin
Infecciones vricas como Hepatitis No-A No-B, SIDA
Anemia de Fanconi trastorno autosmico recesivo caracterizado por defecto
la reparacin del ADN. Se manifiesta desde temprana edad y se acompaa d
patologas congnitas.
Patogenia no bien conocida; est en proceso de estudio el efecto de las citoc
liberadas por las clulas T.

Clnica
cualquier edad, ambos sexos
sntomas segn cual es la lnea celular ms afectada
Evolucin lenta, gradual o abrupta y grave.
Sntomas generales de la anemia, petequias por trombocitopenia
granulocitopenia se manifiesta por infecciones menores que no se autolimitan.

Nunca esplenomeglia
Anemia es normoctica, normocrmica
No hay reticulocitosis
Diagnstico : biopsia de mdula sea

Diagnstico diferencial
leucemia aleucmica,
sindromes mielodisplsicos
Curso clnico
Variable.
Puede haber recuperacin al suspender
el frmaco o tratamiento mielotxico.
Forma Idioptica: mal pronstico

OTRAS FORMAS DE FRACASO MEDULAR

Anemia por ocupacin medular: Mieloptisis (metstasis de carcinoma)
Otras neoplasias hematolinfoides: mieloma, leucemias.
Hepatopatas difusas.
Insuficiencia renal crnica.

BIBLIOGRAFIA
Patologa General Robbins
Histologa de Geneser

http://hematologialaboratorial.wikispaces.com/Serie+Roja
http://med.unne.edu.ar/catedras/cativmed/clases/anemia_archivos/frame.htm
http://adolfoneda.com/serie-roja/