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R5 Geriatra.
Introduccin
Enfermedad neurodegenerativa ms comn.
Una de las principales causas de muerte en EUA.
Se caracteriza por un dficit cognitivo progresivo y
Introduccin
Efectos devastadores en paciente y
ambiente.
Fsico, socioeconmico, psicolgico, funcional y
calidad de vida.
Historia
Noviembre de 1901 , hospital de enfermedades mentales
de Frankfurt.
Alois Alzheimer
Historia
1907 Una enfermedad grave caracterstica de la corteza
cerebral.
Alzheimer.
publicndose los
hallazgos en la revistaNeurogenetics.
Epidemiologa
En EUA afecta a 5 millones de personas.
La prevalencia aumenta al doble cada 5 aos a partir
de los 65 aos.
2% a los 65 aos
40% a los 85 aos
5% de los casos de EA se presenta en personas de 30-60
aos
Mutaciones en los cromosomas 21, 14 y 1 con formacin de
protenas precursoras de presenilina.
Salawu, Olokoba. Alzheimers Disease: A review of recent developments Ann Afr Med 2001;10(2)73-79
Epidemiologa
Prevalencia de demencias
Latinoamrica 3 a 6 %.
Mxico con pocos reportes cientficos.
Se estima subdiagnstico del 25 % de los geritricos.
DF 4.7 %
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Epidemiologa
Mayores de 60 aos.
90 %.
Definicin.
Enfermedad neurolgica progresiva e
irreversible que afecta al cerebro, es la
causa ms comn de demencia y se
caracteriza por prdida progresiva de
memoria y un progresivo deterioro de
las actividades bsicas de la vida diaria
y cambios de conducta.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Mutacin
Factores ambientales
Disfuncin de
sistemas de
neurotransmisores
Muerte neuronal en
estructuras
especificas
Disfuncin de
sistemas neuronales
Circuitos
frontosubcorticales,
vas de
asociacin,
hipocampo
Fenotipo clnico
Salawu, Olokoba. Alzheimers Disease: A review of recent developments Ann Afr Med 2001;10(2)73-79
Factores de riesgo.
Sociodemogrficos:
Edad
Genero (femenino)
Familiares y genticos: (aumenta hasta 3.5 veces con dos familiares 1er grado)
Mutaciones de cromosomas 1, 14 y 21.
Genotipo ApoE4 (aumenta 4 veces el riesgo de EA)
Educacin (baja) y Etnicidad (frico-americanos, Hispanos)
Trauma Craneoenceflico
Depresin
Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology, Jeffrey B.,Joseph G.
Caractersticas clnicas
Cognitivos
Caractersticas clnicas
Psiquitricos
Caractersticas clnicas
Caractersticas clnicas
50 %
ambulatorios.
75 % institucionalizados
Neurolgicos
Caractersticas clnicas
Actividades instrumentales y avanzadas de la
vida diaria.
Actividades bsicas de la vida diaria.
Funcionales
Cuadro Clnico
Desintegracin de la personalidad.
Indiferencia, irritabilidad.
Inquietud.
Hiperextensin.
Hipertona.
Conductas de irritacin.
Liberacin de reflejos primitivos.
Rigidez en flexin.
Elentecimiento del ritmo de fondo en EEG, posteriomente
difuso.
Rivas J. Diploma de especializacin, Salud Mental y Psiquiatra. La enfermedad de Alzheimer.2014
Tratado de Geriatra , Sociedad Europea de Geriatra y Gerontologa.
Histopatologa
1. Lesiones derivadas de acumulacin de
sustancias.
Pptido amiloide, protena tau
3. Procesos reactivos.
Acumulacin
Depsito extracelular de beta amiloide.
Intracelular de protena tau hiperfosforilada
Pptido amiloide.
Desequilibrio entre produccin y aclaracin.
Se produce por ruptura de la protena
transmembrana
Pptido amiloide.
Beta amiloide 40 predominante.
Beta amiloide 42 txica.
B-42/B40 aumentada.
Protena tau
Estabiliza la estructura microfibrilar de la neurona.
Hiperfosforilacin y agregacin en
forma de filamentos helicoidales
pareados conduce a una prdida de la
arquitectura microtubular, formacin
de depsitos y muerte neuronal.
Quinasas y fosfatasas
Rivas J. Diploma de especializacin, Salud Mental y Psiquiatra. La enfermedad de Alzheimer.2014
Fisiopatologa
Gentica del Alzheimer.
De inicio temprano
Protena precursora de amiloide
Cromosoma 21
Presenilin 1
Cromosoma 14
Complejo de
las gammaPresenilin 2
Cromosoma 1
secretasas
De inicio tardo
Neuropatologa
Sello patognomnico:
Placas de amiloide,
enredos neurofibrilares
y angiopata amiloide,
Acompaado por prdida neuronal en la neocorteza,
hipocampo y en otras regiones subcorticales
Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology, Jeffrey B.,Joseph G.
Neuropatologa
Disminucin de las terminales
pre sinpticas y neuronas
Prdida de los circuitos
colinrgicas
neuronales de la corteza
cerebral.
Corteza entorrinal,
hipocampo, porcin mesial
del lbulo temporal.
Salawu, Olokoba. Alzheimers Disease: A review of recent developments Ann Afr Med 2001;10(2)73-79
Neuropatologa
Placas de amiloide y
ovillos neurofibrilares.
Salawu, Olokoba. Alzheimers Disease: A review of recent developments Ann Afr Med 2001;10(2)73-79
Cuadro clnico
Presentacin Tpica
Perdida progresiva y lenta de la memoria a corto plazo.
Pacientes con EA frecuentemente tienen problemas para recordar
conversaciones recientes, fechas, citas y pierden objetos.
Alteraciones del lenguaje (40%) como problemas para recordar
palabras, progresando hasta la afasia expresiva y posteriormente
global (mal pronostico).
Pobre juicio, organizacin, razonamiento y pensamiento
abstracto.
Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology, Jeffrey B.,Joseph G.
Cuadro clnico
Fase
presintomtica.
Determinacin
del pptido A1-42 o de la Tau total en el LCR, o el depsito de
amiloide cerebral mediante la Tomograa con emisin de positrones con el
compuesto B de Pi sburg.
Fase
prodrmica.
Primeras quejas cognitivas. La limitacin funcional no cumple criterios de demencia.
Marcadores de memoria episdica para diferenciar subgrupos dentro de DCL con
mayor riesgod e progresin a EA.
Fase demencial.
Repercusin en la capacidad funcional. Curso progresivo de 10 a 15 aos.
Manual de Actuacin en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Gobierno de Canarias, 2011}
Cuadro clnico
Presentacin Tpica
Etapa hipocmpica
Etapa
parieto-tmporo-occipital
Demencia severa,
trastornos
del lenguaje, alteracin del ciclo sueo- vigilia,
agitacin, agresividad.
Etapa de dao global
Postracin, rigidez, prdida del lenguaje, perdida del control del esfnteres.
Salawu, Olokoba. Alzheimers Disease: A review of recent developments Ann Afr Med 2001;10(2)73-79
Cuadro clnico
Presentacin Atpica
Alteraciones del lenguaje.
Manifestaciones extrapiramidales (5 a 10%).
Rigidez, Hipocinesia e inexpresin facial.
No presentan temblor y no responden a dopaminergicos.
Desinhibicin (10%).
Sndrome de Balint (<5%).
Agnosia visual y ataxia.
Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology, Jeffrey B.,Joseph G.
Diagnstico
Criterios de probabilidad diagnostica (NINCDSADRDA).
Criterios DSM-IV
Diagnstico definitivo anatomopatologico
Atrofia cortical con ensanchamiento de surcos cerebrales y dilatacin
ventricular compensadora, mas acentuada en los lbulos frontales,
parietales y temporales
Microscpicamente: ovillo neurofibrilares, placas seniles y angiopata
amiloide
Diagnstico
Diagnstico
Criterios diagnsticos
DSM IV TR
Diagnstico DSM - 5.
A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el
nivel previo de rendimiento en uno o ms dominios cognitivos.
B. Los dficits cognitivos interfieren con la autonoma del individuo
en las actividades cotidianas.
C. Los dficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto
de un sndrome confusional.
D. Los dficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno
mental.
E. Presenta un inicio insidioso y una progresin gradual del trastorno
en uno o ms dominios cognitivos.
Tratado de Neuropsicogeriatra. 2010. Madrid: Ergon. DSM-5. 2013
Auxiliares y diagnsticos
diferenciales.
Auxiliares y diagnsticos
diferenciales.
Laboratorio
Protena precursora de amiloide.
Presenilinas (PS1 y PS2).
Apolipoprotena E (ApoE).
Aumenta sensibilidad y especificidad en conjuncin
Laboratorio
Descenso de A(beta)42.
Sensibilidad: 78 92%
Especificidad: 81 83%
Depende del estado evolutivo
Pruebas complementarias.
Las pruebas neuropsicolgicas han
demostrado ser superiores que los
estudios de imagen.
PET y SPECT para diagnstico diferencial
con otros tipos de demencia.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Indicacin de neuroimagen.
1er nivel
Diagnstico.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
1er nivel
Diagnstico.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
2do nivel
Diagnstico.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
2do nivel
Diagnstico.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Tratamiento
Tratamiento
Ia Tiene como objetivo disminuir la
progresin de la enfermedad:
Preservar la cognicin, ABVD y AIVD.
Minimizar alteraciones de la conducta.
Evitar el colapso de cuidador.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Tratamiento
Ia
Frmacos
1a3
aos.
Tratamiento
II
a
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Ia
II
Antipsicticos.
Tpicos
Haloperidol. Agitacin y agresin aguda.
Atpicos
Risperidona.
II
Tratamiento
II
b
Antidepresivos.
ISRS
Paroxetina
Sertralina
Ia
Citalopram
Escitalopram.
Alternativas
Menos efectos
adversos.
Velafaxina
Mirtazapina
Bupropion.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Tratamiento
E
II
I
Anticomiciales.
de
nimo
Carbamazepina adosis bajas tiene beneficios moderados en la
agitacin.
Valproato de magnesio para trastornos conductuales 480
mg/da..
No hay estudios controlados que avalen el uso de nuevos anticomiciales:
Lamotrigina
R
II
I
Gabapentina.
Topiramato.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Tratamiento
No se
recomienda
el uso de
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Prevencin primaria.
Ib
Prevencin secundaria
Ia
No farmacolgico
Estimulacin cognitiva.
Ejercicio fsico.
Ambientes seguros.
Estimulacin sensorial.
Terapias combinadas.
Actividades recreativas.
Cocinar, actuar, msica, arte, manualidades, mascotas.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
No farmacolgico.
Orientado al cuidador.
Orientacin sobre la enfermedad.
Recomendaciones de cuidado.
Formacin de grupos de apoyo.
Psicologa.
Trabajo social.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
No farmacolgico.
Orientado al cuidador.
Antidepresivos
Frmaco
Citalopram
Escitalopra
m
Sertralina
Dosis
recomendada
20 mg al da
10 a 20 mg al
da
50 mg
Dosis mxima
Efectos
adversos
Interacciones
60 mg al da
Boca seca,
nuseas,
somnolencia,
temblor,
convulsiones
(raro).
iMAO,
sumatriptan.
20 mg al da
Anorexia,
disminucin de la
lbido, insomnio y
nuseas.
iMAO,
ketoconazol,
metoprolol,
carbamazepina,
warfarina.
200 mg
Hemorragia
gastrointestinal,
boca seca, mareo,
temblor, nuseas,
diarrea, anorexia,
insomnio,
disfuncin sexual,
astenia.
iMAO, alcohol,
litio,
sumatriptan,
fenitoina,
warfarina y
diazepam.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Antipsicticos
Frmaco
Haloperid
ol
Quetiapin
a
Dosis
recomendada
Efectos
adversos
Interacciones
Somnolencia,
hipotensin
ortosttica,
parkinsonismo,
acaticia, retencin
aguda de orina.
Alcohol, metildopa,
levodopa, ATC,
sedantes.
Astenia leve,
hipersensibilidad,
dispepsia y
estreimiento.
Medicamentos de
accin central,
alcohol,
tioridacina,
fenitna,
carbamazepina,ba
rbitricos,
rifampicina,
antimicticos
azoles y
antibiticos
macrlidos.
0.25 mg a 1.0
Insomnio, agitacin,
cefalea, mareo,
Levodopa,
0.25 mg a 0.5
mg
al da.
Dosis mxima
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
IACE
Frmaco
Dosis
recomendada
Inicio
5 mg al da
Donepezilo
Galantami
na
Rivastigmi
na
5 a 10 mg
4 mg
1.5 mg 3 mg
Se incrementa en 4 a
6 semanas si es
tolerado.
4 mg
Incrementar cada 4
semanas hasta un
mximo de 24 mg al
da.
Efectos
adversos
Interacciones
Nuseas, vmitos,
diarrea, calambres,
sncope, bradicardia,
incontinencia
urinaria, fatiga.
Fenitona,
carbamazepina,
dexametasona,
rifampicina y
fenobarbital.
Nuseas, vmitos,
diarrea, calmbres,
sncope, bradicardia,
incontinencia
urinaria, fatiga.
Digoxina,
betabloqueadores,
eritromicina,
amitriptilina,
fluoxetina, quinidina,
warfarina.
Nuseas, vmitos,
diarrea, calmbres,
sncope, bradicardia,
incontinencia
urinaria, fatiga.
No usar
parasinpaticomimtic
os o anticolinrgicos,
potencia efecto de
relajantes
musculares
semejantes a
succinilcolina.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
NMDA
Frmaco
Memantina
Dosis
recomendada
10 a 20 mg
Inicio
Incrementar cada
semana.
Ajuste renal (5 mg al
da).
Efectos
adversos
Interacciones
Cefalea, temblor,
sedacin, agitacin,
constipacin.
Potencia efectos
barbitricos,
neurolpticos,
anticolinrgicos, Ldopa y agonistas
dopaminrgicos.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Demencia tipo Alzheimer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.