Tratamien

to

OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO

Curar al paciente y mejorar su calidad de vida y

productividad
Prevenir la muerte del paciente o que quede con
secuelas
Prevenir la recada
Reducir la transmisin
Prevenir el desarrollo y transmisin de TB
resistente

ANTITUBERCULOSOS
CLASIFICACIN:
Dependiendo del grado de eficacia y de los
potenciales efectos adversos, dividimos a los
antituberculosos en 2 grupos

Primera lnea: son los ms

eficaces con toxicidad
relativamente baja: Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol
Segunda lnea, menos eficaces y
ms txicos: Estreptomicina.
Acido p-amino salicilico (PAS).
Etionamida. Cicloserina
Aminoglucsidos (Amikacina,
Kanamicina, Capreomicina,

RIFAMPICINA
Derivado de la rifamicina.
Se une a la subunidad beta del ADN-polimerasa
dependiente, impidiendo que esta enzima se una
al ADN, bloqueando la transcripcin del ARN.
Esta enzima tambin se encuentra en las
mitocondrias del ser humano, pero sin gran
efecto citotxico.
Eficaz frente a microorganismos en fase de
divisin rpida.

Categora
farmacolgica
Mecanismo de
accin
Biodisponibilidad
oral
Transporte en
sangre
Metabolismo
Excrecin

bactericida
Inhibe la sntesis de
ARN bacteriano
60-90%
75-82%
hgado

Biliar:
Desacetilrifampicina,
TV50 = 3-6 hrs
Nombres comerciales Rifaldin (oral y
parenteral), Rifater,
Rifinah, Rimactan,
Rimstar

RAM Rifampicina
ENFERMEDAD HEPTICA CONTRAINDICACIN: Aumento de
transaminasas (10-20%) y bilirrubina al inicio

HIPERSENSIBILIDAD GASTROINTESTINAL: Erupciones

cutneas (10-20%)

USO INTERMITENTE: oliguria transitoria, disnea y anemia

hemoltica cuando se usa intermitentemente
SUPRESIN: trastornos renales, hemlisis o trombocitopenia
EMBARAZO: categora C; se ha sealado casos de
anacefalia, hidrocefalia y malformaciones en extremidades
OCASIONAL: LES, disnea
RARO: IR, proteinuria y hematuria.

Interacciones
medicamentosas

Por el incremento de la actividad enzimtica en

hgado,
altera
los
frmacos
que
son
metabolizados ah :
Corticosteroides,
anticonceptivos
esteroideos,
agentes hipoglucemiantes orales, anticoagulantes
orales, la fenitona, la cimetidina, la quinidina, la
ciclosporina y glucsidos de la digital.
Reduce
la
radiolgico.

excrecin

biliar

de

contraste

ISONIAZIDA
(hidracida del cido isonicotnico)
Es un pro-frmaco que necesita ser activada por una
catalasa bacteriana.
El mecanismo principal parece ser la inhibicin de la
biosntesis del cido miclico de la pared bacteriana.
Ingreso y paso a cido isonicotnico (activo)
INH interfiere con el gen inhA que codifica una
enoilreductasa de la sintasa II de cidos grasos,
necesaria para la sntesis del Ac. Miclico.
INH tiene un alto grado de selectividad en su actividad
antibacteriana
Considerado antituberculoso ideal: Bactericida,
relativamente seguro, fcil de administrar y barato.

FARMACOCINTICA
Absorcin:
Rpida tras administracin oral.
Distribucin:
Buena distribucin en todo el organismo (lquido
asctico, pleural y LCR)
Penetra en material caseoso.
En LCR la concentracin en aprox. 20% del plasma.
Eliminacin: t1/2 =1-3 hrs.
75-95% excrecin renal.
El metabolito principal: acetilisoniacida

RAM
La hepatotoxicidad leve se manifiesta en 10
20% de los pacientes, en los cuales se produce
elevacin de 2 transaminasas
(aminotransferasas) sin traduccin clnica. Esta
entidad es autolimitada y de buen
pronstico.
La hepatitis txica es menos frecuente (0.1 a
1%), clnica e histopatolgicamente es similar a
la hepatitis viral. En 50% de los casos ocurre
en los 2 primeros meses y es potencialmente
fatal hasta en el 10 % de los casos.
Se ha observado la aparicin de neuropata
perifrica con la administracin de INH, lo cual
se atribuye a interferencia con el metabolismo
de la vitamina B6

CONTRAINDICADA EN: Hipersensibilidad

conocida a la droga. Enfermedad heptica
activa

PIRAZINAMIDA
Es una de las primera drogas antituberculosas, dejada de lado durante
algunos aos por su hepatotoxicidad a dosis altas; su revaloracin
posterior reajustando las dosis, permiti que se pueda volver a
utilizar.
Acta a un medio ambiente con pH cido, sobre los bacilos
intracelulares con una actividad esterilizante, es ms marcada en la
primera fase del tratamiento.
Las cepas deMycobacterium tuberculosisexcretan una enzima, la
pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en cido
pirazinoico.
El cido pirazinoico reduce el pH a un nivel que impide el crecimiento
de laM. tuberculosis.

FARMACOCINTICA
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal
Concentracin pico a las 2 hs.
Posee una buena penetracin tisular y celular,
incluso en el lquido cfaloraqudeo.
Se metaboliza en el hgado y se elimina por la
orina.

RAM
A las dosis recomendadas actualmente, la
toxicidad heptica de PZA es rara.
Las artralgias son relativamente frecuentes,
observndose en alrededor de 10%. Son debidas a
hiperuricemia provocada por un metabolito de
la droga que inhibe la secrecin tubular
renal de cido rico. Estos sntomas responden
adecuadamente a aspirina u otros AINEs.
Otros efectos adversos pueden ser intolerancia
digestiva, reacciones cutneas y fotosensibilidad.

ETAMBUTOL
Acta como inhibidor competitivo de la
transferencia de acidos miclicos al interior de la
pared celular.
Categora
farmacolgica
Mecanismo de
accin

micobactericida
Inhibe sntesis de
pared
micobacteriana
Biodisponibilidad 75-80%,
oral
UPP
10%
Metabolismo
Hgado
parcialmente
Excrecin
Renal 50% . Heces:
20 al 25% . TV50=
3.5 hrs que llega a
17 hrs en ERC

RAM Etambutol
Alteraciones oculares (muy txico: neuritis ptica)
Aumenta el acido rico, por lo que puede agravar
una artritis gotosa
Ajuste de dosis en IR segn clearance de creatinina
Otros efectos son: vmitos, cefalea, erupciones,
anorexia, aumento de transaminasas (0,1- 1%)
EMBARAZO: categora B; la Academia americana
de pediatra recomienda mucha precaucin en
lactancia

TB-MDR
Definida como resistencia a isoniazida y la rifampicina.
Se agrava si se administra un tratamiento inadecuado, como la
monoterapia.
Es consecuencia de la seleccin de mutantes resistentes en la
poblacin bacteriana secundaria a la destruccin de bacilos
sensibles por los frmacos antituberculosos
El Mycobacterium tuberculosis posee la capacidad de experimentar
una mutacin espontnea, lenta pero constante, que da lugar a
organismos mutantes resistentes.
La multidrogorresistencia es sumamente rara, para que surjan cepas
resistentes debe haber una gran carga bacteriana (p. ej. En un
cavidad pulmonar)

La probabilidad de resistencia espontnea a los

distintos frmacos tuberculostticos de primera
lnea es la siguiente:
Isoniazida: 1 cada 106 divisiones celulares
Rifampicina: 1 cada 109 divisiones celulares.
Estreptomicina: 1 cada 106 divisiones celulares.
Etambutol: 1 cada 105 divisiones celulares.
Pirazinamida: 1 cada 105 divisiones celulares

Pruebas rpidas para la deteccin de tuberculosis multidrogorresistente (TB

MDR) Las pruebas rpidas fenotpicas y moleculares para la deteccin de TB
MDR son:

DIAGNOS
TICO

Prueba
MODS

Prueba
Nitrato
Reductasa

Sistema
automatiz
ado en
medio
lquido
MGIT

Prueba
molecular
de sondas
de ADN

TRATAMIENTO
El diseo de regmenes para el tratamiento de
pacientes con TB-MDR plantea varios problemas
que se agravan por las limitadas opciones de
tuberculostticos de segunda lnea, asociados con
ms toxicidad y menos eficacia.
El esquema de tratamiento inicial debe ser
ratificado o modificado dentro de los 30 das
calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los
resultados de las PS rpidas a isoniacida y
rifampicina.

ujograma de decisiones teraputicas

SELECCIN DE
FRMACOS Y
DISEO DEL
RGIMEN

ESQUEMA ESTANDARIZADO:
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rpida o
convencional para iniciar tratamiento.

Primera

Fase:

6-8

(EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda
Fase:
12-16
(EZLfxEtoCs) diario

meses
meses

Esquemas empricos para TB resistente basados

en la PS rpida a H y R
RESULTADO
PS RAPIDA
TB H
resistente

TB R
resistente

TB H y R
resistente
(TB MDR)

ESQUEMA
EMPIRICO
2 (REZLfx)/7
(RELfx)

DURACION

Terapia diaria
excepto
domingos por
9 meses
6-8
Terapia diaria
(HEZLficKmEt excepto
oCs) / 12
domingos 12
(HEZLfxEtoCs a 18 meses
)
6-8
Terapia diaria
(EZLfxKmEto excepto
Cs) / 12 - 16 domingos
(EZLfxEtoCs) >18 meses

COMENTARI
O

Ajustar estos
esquemas
segn
resultado de
PS
convencional
a
medicamento
s de 1 y 2
lnea

Tratamiento de la
tuberculosis
extremadamente
resistente (TBC-XDR)
Definicin:
Se define ampliamente resistentes a los
medicamentos
tuberculosis
(XDR-TB)
como resistencia tanto a isoniazida y
rifampicina con resistencia adicional
a al menos una fluoroquinolona y un
agente
Per ocupa
inyectable(amikacina,kanamicina,
o
el primer
capreomicina)
lugar en
reportar ms
casos de TB
MDR y TB
XDR en todo
el continente
americano

EMPRICA TERAPIA

En general, el tratamiento emprico de la

tuberculosis extremadamente resistente (XDRTB) puede variar dependiendo en gran medida
de los patrones de resistencia regional y la
disponibilidad de medicamentos de segunda
lnea.
Un agente inyectable (por
ejemplo,capreomicina)
Uno o dos medicamentos de segunda lnea
orales (por ejemplo, para-aminosaliclico [PAS]
ycicloserina)
Un agente de tercera lnea (por ejemplo, la
clofazimina,amoxicilina-clavulnico
oclaritromicina)

ENFOQUE DEL MANEJO PROGRAMATIVO DE

LA TB-XDR EN EL PERU