BAHAN PRESENTASI

DIREKTUR

dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)

SURVEI AKREDITASI PROGRAM

REGULER
AKREDITASI
DASAR
( 4 BAB)
AKREDITASI
MADYA
( 8 BAB)

SURVEI
AKREDITA
SI 15 BAB

AKREDITASI
UTAMA
(12 BAB)
AKREDIATASI
PARIPURNA
(15 BAB)

BERLAKU 3
TAHUN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SURVEI AKREDITASI PROGRAM

KHUSUS
BERLAKU 3
TAHUN

SURVEI
AKREDITASI 4
BAB (SKP, HPK,

AKREDITA
SI
PERDANA

KPS, PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI ,

AKREDIATSI SELANJUTNYA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
MENGIKUTI PROGRAM REGULER

AKREDIATASI PROGRAM
KHUSUS & REGULER

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SURVEI REMEDIAL
SURVEI AKREDITASI
PROGRAM REGULER
BAB YG SKOR KURANG
DARI 80 % TETAPI
DIATAS 60 %
WAKTU SURVEI
REMEDIAL PALING
LAMBAT 6 BULAN
SETELAH SURVEI
AKREDITASI
SEBELUMNYA

SURVEI AKREDITASI
PROGRAM KHUSUS
BAB YG SKOR KURANG
DARI 80 %
WAKTU SURVEI
REMEDIAL PALING
LAMBAT 6 BULAN
SETELAH SURVEI
AKREDITASI
SEBELUMNYA

JENIS KELULUSAN
AKREDITASI PERDANA
SESUAI BAB YG DAPAT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SURVEI AKREDITASI
PROGRAM KHUSUS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS

RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
Makan malam

19.00
20.00
20.00
21.00

Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit

Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar
Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode
jenis pasien
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior surveior
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS

RUMAH SAKIT....................................
21.0022.00

H-1, Hari....... Tanggal...............

Pertemuan Tim survei
Pembukaan
Penandatanganan kode etik surveior
Penandatanganan surat pernyataan surveior
Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan
survei
Pembagian form untuk telaah rekam medis
tertutup dan untuk telususr KPS
Mempelajari profil RS
Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi
Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar
pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan
RS)
Menyusun
skenario telusur dan pembagian tugas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................

Waktu
SURVEIOR I : PPI - SKP
SURVEIOR II : KPS HPK
08.00
Pembukaan pertemuan
08.30
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)
08.30

Petemuan Presentasi Direktur tentang :

09.00
Profile RS, SKP, HPK dan PPI
Semua surveior
09.30
REHAT KOPI
Surveior meminta
09.45
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya,
disiapkan utk Telusur HPK
3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.

09.4512.00

12.00
13.00

Telaah dokumen PPI

Telaah dokumen KPS
dan SKP
HPK
Telaah rekam medis (5 Telaah rekam medis (5
RM)
RM)

ISHOMA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................

Waktu
SURVEIOR I
SURVEIOR II
PPI - SKP
KPS HPK
13.00
Telaah KPS untuk tenaga Telaah KPS untuk tenaga
14.00
medis ( 4 orang) dan
keperawatan (4 orang),
tenaga profesi kesehatan tenaga profesi kesehatan
lainnya (2 orang)
lainnya (2 orang)
14.00

Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)

14.30
14.30

Telusur SKP dan PPI

Telusur HPK dan KPS
16.30
16.30
Kembali ke hotel
18.30
Makan malam di hotel
19.00
19.00
Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan
21.00
laporan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................

08.00
08.45
08.45
09.45
09.45
10.00
10.00
12.00
12.00
13.00
13.00
15.00
15.00
16.00
16.30
18.30
19.00
19.00

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)

Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)

REHAT KOPI
Telusur lanjutan SKP dan Telusur lanjutan HPK dan
PPI
KPS
ISHOMA

Penyusunan Laporan

Exit Conference
Penutupan
Surveior ke hotel
Makan malam di hotel
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH

SAKIT
ALAMAT RUMAH

SAKIT
TANGGAL SURVEI

NAMA SURVEIOR

KATEGORI

SURVEIOR

REKAM MEDIS :

II

III

IV

NOMER
REKAM
MEDIS :

DIAGNOSA :

DPJP :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STD

PERSETUJUAN (CONSENT)

DOKUMEN YANG
Y T T Y T T Y T
DIMINTA
D
D
D

HPK
6.1
HPK
6.3
HPK
6.4

HPK.8

T Y
D
D

TD Y T
D

T
D
D

Penjelasan ke pasien
& keluarganya

Persetujuan Umum

Persetujuan operasi

dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi
dan sedasi
Persetujuan transfusi
darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan
dan prosedur risiko
tinggi
Persetujuan riset,

penyelidikan Komisi
dan Akreditasi Rumah Sakit
percobaan klinik


SKP Pasien
1

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

menggunakan 2
identitas (Identitas
pasien di RM, di
form hasil
laboratorium, hasil

radiologi
SKP Komunikasi TbaK

2
(Tulbakon)
SKP Surgical check list

4
SKP Asesmen pasien

jatuh dan Re

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PRESENTASI DIREKTUR RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Presentasi Direktur tentang :

- Profil RS
- Sasaran Keselamatan Pasien
- Hak Pasien dan Keluarga
- Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

PROFIL RUMAH SAKIT

Contoh :

IDENTITAS RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : RS ...............

Alamat
: JL. .......
Telpon
: .........
Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D
SK Penetapan kelas : .....................
Ijin Operasional : .
Kapasitas TT
:
Luas
: Bangunan .....m2
diatas tanah seluas .......m2

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TUJUAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUMLAH TEMPAT TIDUR

Contoh
:
Jumla
h
TT

VVIP

VIP

II-A

III

ISOLA
SI

JML

Contoh
:

BOR RS ............
TAHUN 2009 - 2013

90
79

80
70

63.5

65.7

2009

2010

60

62

66.1

50
40
30
20
10
0

2011

2012

2013

LENGTH OF STAY (LOS)

TAHUN 2009 2013

Contoh
:
3.75
3.7

3.7

3.7

3.65
LOS (Hari)

3.6

3.6
3.55
3.5

3.5

3.5

2012

2013

3.45
3.4

2009

2010

2011

Contoh
:

BED TURN OVER (BTO)

TAHUN 2009 2013

70

69

68
66
BTO (KALI) 64

65
64

63.5
61.7

62
60
58

2009

2010

2011

2012

2013

TURN OVER INTERVAL (TOI)

TAHUN 2009 2013

Contoh
:
2.5

2.2

2.1
1.9

1.8

1.5
TOI (Hari)
0.9

1
0.5
0

2009

2010

2011

2012

2013

Contoh
:

STRUKTUR ORGANISASI

Contoh :

JENIS PELAYANAN

1.Pelayanan Rawat Jalan

2.Pelayanan Rawat Inap
3.Pelayanan gawat darurat,
4........ Dst

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

No

JENIS SDM

DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS
a. Rehab. Medik
b. Penyakit Dalam
c. Obsgyn
d. Bedah Umum
e. Radiologi
f. Anesthesi
g.
h.

SUMBER DAYA MANUSIA

RS..........
JUMLAH

KETERANGAN

Contoh :

N
o

JENIS SDM

Perawat

Perawat Gigi

Bidan

Apoteker

Ass. Apoteker

Analis Kesehatan

Radiografer

Fisioterapi

Nutrisionis

1
0
1
1
1
2

D3 Perekam Medik
AKL
Elektromedik

JUMLAH

KETERANGAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ENAM SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif
SASARAN
III

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

SASARAN
IV

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

SASARAN
VI

Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS

t
Con
h

SKP 1: Ketepatan identifikasi

pasien

KEGIATAN

HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi
sebelum melakukan
tindakan/prosedur

Melakukan identifikasi
sebelum memberikan
pengobatan

Melakukan identifikasi
sebelum memberikan
tranfusi darah/produk
darah.

Melakukan identifikasi
sebelum mengambil
darah/specimen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

SKP 2: Peningkatan komunikasi yang

efektif
KEGIATAN

HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON SE SUAI PRSEDUR
(tubak)

PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN KRITIS
SESUAI PROSEDUR ( tubak)

..%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang

perlu diwaspadai (high-alert)
KEGIATAN

HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada obat

lasa & high alert

..%

Memastikan minimal 5
benar sebelum
memberikan obat

..%

Melakukan double check

sebelum memberikan obat
high alert

..%

Elektrolit konsentrat tak

tersimpan di nurse
station/unit pelayanan

..%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

to
ConSKP
h

4: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasi
KEGIATAN

HASIL MONITORING

Melaksanakan sign in
sebelum induksi anestesi

Melaksanakan time out

sebelum incisi kulit

..%

Melaksanakan siign out

sebelum pasien
meninggalkan kamar
operasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

to
Con
SKP 5: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
h

kesehatan

KEGIATAN

HASIL MONITORING

Observasi kepatuhan 5
moment oleh dokter

..%

Observasi kepatuhan 5
moment oleh perawat

.%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,

SEBELUM DAN SESUDAH
PEMERIKSAAN/ KONTAK DENGAN
PASIEN

Contoh :

84.3

90.0
80.0

71.3

70.0

50.0

59.3

55.3

60.0
42.3

68.6

54.3
46.3

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0

Triwulan I

Triwulan II

Sbm kontak

Triwulan III

Triwulan IV

ssd kontak

KEPATUHAN CUCI TANGAN

PERAWAT TERHADAP
TINDAKAN KEPERAWATAN

Contoh :

100.0
83.3

90.0

78

78

80.0
70.0

92.6

89.3
83

70
62

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0

Triwulan I

Triwulan II
SEB
TINDAKAN

Triwulan III
SESUDAH TINDAKAN

Triwulan IV

t
Con
h

SKP 6: Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN

HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada

pasien di RI

..%

Melaksanakan tata laksana

risiko jatuh sesudah
melakukan asesmen

..%

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

87.6
83.8

62.8

0.020.26

5.1

0.5

0 0.13

0 1.04

0
0

Insiden
kesalaha
n
pemberi
an obat
high
alert
Bulan ke 1

Tak
melakuk
an read
back
(tubak)
STANDAR :
%

76.45

0%

0%

0%

Bulan ke 2

0%

100 %

100 %

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ringkas
anPulan
g

Sutoto KARS

47

t
Con
h

PERLINDUNGAN DAN
KEAMANAN PASIEN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap
Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi
Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri
Dst ...

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

PENJELASAN RENCANA
PELAYANAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana

pelayanan
Hasil monitoring ......... evaluasi pengisian RM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

INFORM CONSENT
KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Monitoring implementasi inform consent

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

MANAJEMEN KOMPLAIN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Alur komplain

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

PENGORGANISASIAN
KOMITE PPI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGORGANISASIAN TIM
PPI

t
Con
h

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INTEGRASI
KEGIATAN DNG
PMKP
SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
DIKLAT PPI :
- Staf RS
- Px
&
pengunjung
- Mhs praktik

ANGGARAN :
- APD
- Desinfecta
n
- Diklat

LUWI-21 FEB 2014

o
KEGIATAN
SURVEILANCE
RS

t
Con
h

SALURAN PERNAFASAN

HAP

Saluran kencing

ISK

Peralatan intravaskuler
invasif

IADP

Lokasi operasi

ILO

Penyakit dan organisme yang

signifikan secara epidemiologis

MDRO

Muncul dan pemunculan

ulang (emerging atau
reemerging) infeksi di
masyarakat.

Laporan penyakit menular ke

Dinkes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

DATA SURVEILANCE RS

Bulan

H- 4 bulan

H- 3 bulan

HAP
ISK
IADP
ILO
MDRO
Lap peny
menular

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

H2
bulan

H1
bulan

t
Con
h

PERBANDINGAN DATA SURVEILANCE RS

DENGAN RS LAIN
DATA RS

DATA RS LAIN

HAP
ISK
IADP
ILO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENJELASAN

Contoh :

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI, SURVELANCE DAN
PELAPORAN

0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00

0.00

Bula
n ke
1

STANDAR :
6%

0.00

< 20 Per mil

< 10 PER MIL

0.00
0.00

0.00
0.00

0.00
0.00

Bulan ke 2

< 1,5 %

<5%

1,5 %

0,01%

<

Contoh :

Pencegahan Dan Pengendalian Dari

Kejadian Yang Dapat Menimbulkan
Masalah Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien Dan Staf

93.4
94
93
92

89.9

91
90
89
88

Ketaatan penggunaan APD

Bulan ke 2

Bulan ke 1

Standar

> 75%

t
Con
h

MONITORING CUCI
TANGAN
1

Moment
2
3
4

Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

MONITORING ISOLASI

PENYAKIT

AIRBORNE
DISEASE

IMMUNOCOMPROMIZE

HASIL
EVALUASI
TRANFER
PASIEN
Transfer pasien
sudah
menggunakan
APD

HASIL
EVALUSI
PENEMPATAN
PASIEN
Ruang isolasi
alami

Ruang isolasi (-)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KETERANGAN

PELAKSANAAN PROGRAM
PPI

t
Con
h

HASIL
MONITORING

STERILISASI

RENCANA
PERBAIKAN

Pelayanan sterilisasi Dibentuk unit CSSD

belum terintegrasi dng tugas sebagai
PIC seluruh yan
sterlisasi di RS

MANAJEMEN LINEN
Pengelolaan
sampah dan
sanitasi RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PROGRAM
DIKLAT/EDUKASI
o
t
Con
h
PPI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

t
Con
h

PROGRAM KESEHATAN &

KESELAMATAN KERJA

1.

2.

3.

4.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Issue
infeksi

INFECTION CONTROL RISK

ASSESSMENT
Dampa Probabi Current
Skor
Rankin Tindaka
k

li tas

system

Ranking 1 10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PIC

TERIMA
KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit