Datos Generales:

Nombre del Paciente: Edwin Ariel Garca Castillo.

Sexo: Masculino.
Edad: 5 meses.
Fecha de Nacimiento: 22 de Marzo del 2014.
Lugar de Nacimiento: Hospital San Felipe.
Residencia Actual: Flor N. 1, Francisco Morazn.
Religin de la madre: Catlica.
Raza: Mestiza.
Informante: Catalina Castillo (Madre).
Confiabilidad: Confiable.
Fecha de elaboracin: 25 de agosto de 2014.
Expediente: .
Sala: Lactantes HMI
Cama: 28
Historiador: Ana Joselina Ramos Amador.

6to. Ao UNAH

Sntoma Principal: Diarrea

Historia de la Enfermedad Actual:
Madre del paciente refiere historia de diarrea de cinco das de
evolucin, abundante, aproximadamente 4 deposiciones diarias, de
consistencia blanda, con presencia de moco y estras de sangre, ftida
de color verdosa. Adems refiere vmitos de 2 das de evolucin, un
episodio diario de cantidad abundante, de contenido alimentario, no
ftido, sin presencia de moco, ni sangre. Tambin refiere petequias de
5 das de evolucin, de inicio sbito y generalizado, por lo que la
madre decide traerlo a la emergencia de pediatra donde le realizaron
un hemograma que reporto 6,000 plaquetas, motivo por el que fue
trasladado a dicha sala. Madre del paciente niega hemorragia gingival
y de mucosas.

Funciones orgnicas generales:

Funcin

Antes de la
Enfermedad

Durante la
Enfermedad

Relacin

Hambre

4 v/d

4 v/d

Igual

Sed

2 ml/d

2 ml/dia

Igual

Miccin

3 paales /da

3 paales /da

Igual

Defecacin

1 v/d

4 v/dias

Aumentada

Sueo

12 horas al da

12 horas al da

Igual

Interrogatorio por rganos Aparatos y

Sistemas:
SNC: Niega: temblor, parestesias, convulsiones, movimientos

involuntarios.
Cabeza: Niega: alopecia, trauma, deformidades, ectoparsitos,

masas.
Ojos: Niega: secreciones, masas, trauma, inflamacin, ictericia,

lagrimeo, prurito, enrojecimiento.

Odos: Niega: otorraga, otorrea, otalgia, deformaciones.

 Nariz: Niega: epistaxis, trauma, masas, deformidades, prurito,

obstruccin nasal.

Orofaringe: Niega: gingivorragia, queilitis, queilosis, placas

blanquecinas.

Cuello: Niega: masas, trauma, deformidades, rigidez.

Respiratorio: Niega: tos, hemoptisis, dificultad respiratoria,

ruidos patolgicos agregados.

Corazn: Niega: palpitaciones, disnea, palidez, soplos.

 Gastrointestinal: Afirma: Diarrea (HEA).

Niega: vomito, dolor abdominal, distencin abdominal, flatulencias, melena,

hiporexia, estreimiento.

Genitourinario: Niega: piuria, poliuria, masas inguinales, hematuria, prurito,

secreciones, anuria, trauma.

Osteoarticular: Niega: fracturas, dolor.

Piel y Faneras: Afirma: Petequias.
Hematolgico: Niega: hematomas, hemorragias, equimosis.
Linftico: Niega: adenopatas

Antecedentes Personales No Patolgicos

Antecedentes Prenatales
Edad de la madre:19 aos
Edad al momento del parto: 22 aos
G: 1

P: 0

A: 0

C: 1

HV:1

HM: 0

Enfermedades de la madre durante el embarazo: ITU

Tratamiento: no recuerda.
Controles prenatales: 5
Exmenes realizados: USG (3)
Duracin del embarazo: 40 semanas.
Medicamentos o vitaminas: Prenatales, acido folico.

Antecedentes Natales:

Lugar de Nacimiento: Hospital San Felipe

Duracin del trabajo de parto: 1 horas, cesrea.
Ruptura prematura de membrana: No.
Episiotoma: No
Placenta previa: No
APGAR: lloro al nacer, no ciantico, no deprimido, respiracin espontanea.
Peso al nacer: 2366 g.
Talla: no recuerda.
Permetro ceflico: no recuerda.
Fue atendido por un mdico.

Antecedentes Postnatales:

Madre refiere que el nio no se le detectaron

deformidades u anomalas evidente, miccion y
defec sin problemas en las primeras 24 horas de
nacido. No presento ictericia, fiebre o vmitos, no
se realiz ninguna ciruga y no present ninguna
patologa.

HISTORIA ALIMENTARIA NUTRICIONAL

Primer alimento ofrecido: Lactancia materna.
Leche artificial: 1 semana (Enfamil).

Dieta actual: Lactancia materna exclusiva.

Antecedentes Inmunobiologicos: Esquema

de vacunacin completo para su edad segn PAI.

Desarrollo y crecimiento:
Hitos del motor
grueso

Logro edad
en meses

Hitos del motor

fino

Logro edad
en meses

Control ceflico

2 meses

Coge el sonajero

4 meses

Junta las manos en

lnea media

3 meses

Extiende para coger

objetos

4 meses

Sigue la mirada

3 meses

Transfiere objetos de
una mano a otra

5 meses

Desaparece la
presin palmar

4 meses

Antecedentes Personales Patolgicos.

Enfermedades anteriores: Cianosis en mucosa oral y

petequias de forma generalizada.

Historia traumtica y quirrgica: Niega.
Antecedentes personales de hospitalizacin: 3

hospitalizaciones en HMI por Dx de purpura

trombocitopnica idioptica.
Antecedentes inmunoalergicos: Niega

Antecedentes Familiares:
Enfermedades de transmisin vertical: Niega
Enfermedades de transmisin horizontal: Niega

Datos socioeconmicos:
Datos de Padre

Datos de la madre

Nombre: Edwin Garca

Nombre: Catalina Castillo

Edad: 20 Aos

Edad: 19 Aos

Grado de educacin: 6 to. grado

Grado de educacin: 6 to grado

Profesin u oficio: Carpintero

Profesin u oficio: ama de casa

Ingreso: 1000 Lps. mensuales

Ingreso: 0 Lps.

En unin libre; con 1 hijos

Caractersticas de la vivienda:
Piso: Cemento
Techo: lamina de zinc
Pared: Ladrillo
Cocinan con fogn el cual se encuentra afuera de la casa,

posee 2 habitaciones y habitan 9 personas en total.

Tienen servicio de agua potable, electricidad, telfono,

excretas depositadas en servicio lavable, tiene 2 perros y

1 loro.

No cuentan con tren de aseo.

Examen Fisico
SIGNOS VITALES
F.C: 110 por minuto
F.R: 24 por minuto
T: 37.C

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso: 7.9 kg.
Talla: 65 cm
PC: 44 cm
IMC: 18.6 kg/m2

APARIENCIA GENERAL
Paciente masculino lactante menor de 5 meses, consiente, en decbito
supino al momento de la entrevista y con buena higiene personal, vistiendo
ropa extra hospitalaria, se observa piel con equimosis generalizada y
mucosas hidratadas, no irritable de buen estado nutricional, reacciona ante
los estmulos.

 Cabeza: Simtrica, normocefalo, cabello de buena implantacin, sin presencia de

ectoparsitos, heridas, cicatrices, tumoraciones ni zonas de alopecia, fontanela

anterior de 1 cm y fontanela posterior cerrada.
Cara: Sin presencia de parlisis facial, temblores ni tics, tampoco se observan

abultamientos, hipertrofia parotidea, tumores.

Ojos: Ojos simtricos y alineados, no se observa ptosis palpebral. Conjuntivas sin

palidez, traumas, hemorragias. Esclerticas sin tinte ictrico ni azuloso. Pupilas

isocoricas, reflejo de acomodacin presente y reflejo corneal intacto. No hay
presencia de secreciones, movimientos oculares normales, con cejas de buena
implantacin.
Orejas y odos: Pabelln auricular con implantacin adecuada, no se observan

defectos en la forma o el tamao de la oreja. No hay presencia de secreciones del

odo. Se observa conducto auditivo externo permeable, sin tumores, plipos,
hematomas. Membrana timpnica color gris perla, sin presencia de congestin,
opacidades, abombamiento, eritema.

Nariz y senos nasales: Nariz simtrica, sin deformidades, sin cambios de

coloracin ni presencia de aleteo nasal. No se palpan zonas edematosas ni puntos

dolorosos.
Boca: Labios rosados y simtricos, sin malformaciones, no se observa queilitis,

queilosis, vesculas ni edema. No se observa gingivitis. Mucosa bucal sin presencia de

placas blanquecinas, no hay hiperemia, vesculas, aftas, ni estomatitis. Lengua simtrica
y sin alteraciones ni cambios de coloracin. Paladar blando, simtrico, sin inflamacin.
vula central.
Cuello: Simtrico, flexible, sin desviaciones, sin deformidades y movilidad adecuada..

No se palpan tumoraciones.
Trax: Trax simtrico y sin deformidades. Piel suave, no se observa cicatrices.. No

se observa Retraccin subcostal, ni uso de msculos accesorios ni edema. No se palpa

dureza, ni tumoraciones. Sin presencia de ruidos agregados

 rea precordial y Corazn

Choque de punta no visible ni palpable. Ritmo regular, presencia de R1 y R2, tono e

intensidad normales.

Abdomen: Se observa abdomen ligeramente globoso, con cicatriz umbilical central,.

No se observan masas, cicatrices. Palpacin superficial y profunda no dolorosa, no se

palpan masas, hundimientos, ruidos intestinales presentes.
Genitales

Simtricos, piel normal; ausencia de secreciones uretrales; no presenta sensibilidad o

induraciones.
Extremidades

Extremidades simtricas tanto superiores como inferiores. Sin cianosis. Pulsos perifricos
simtricos y adecuados, articulaciones simtricas y alineadas, no se palpan ganglios,
ndulos ni atrofia muscular.

 Piel y faneras

petequias de forma generalizada, no hay cianosis, ictericia ni palidez.

Neurolgico

Activo reactivo, lucido, reacciona a los estmulos.

DIAGNSTICO
Etario:

Lactante menor masculino

distrofico armnico.

Inmunobiolgico:

Esquema de vacunacin
completo para su edad
segn PAI

Nutricional:

Inadecuado por sobrepeso

Socioeconmico:

Pobre

Patolgico:

Purpura trombocitopnica
idioptica