Trastornos

Fronterizos de la
personalidad

Ramos Manrique Andrea Roco

Toledano Rojas Nria

Otto Kernberg
Psiquiatra de origen chileno
alemn
radicado
actualmente en Estados
Unidos,
es
autor
de
importantes
aportes
al
desarrollo
de
la
psicoterapia de orientacin
psicoanaltica
y
psicoanlisis mundial.

Adems de este aporte, Kernberg propone un instrumento

de utilidad prctica para el diagnstico de los trastornos de
personalidad, complementario a su clasificacin: la
entrevista estructural

Temperamento: Disposicin innata a

reaccionar de forma particular a los estmulos
ambientales, determinada genticamente.
Especifica la intensidad, ritmo y umbral de
las respuestas emocionales. El aspecto
temperamental ms importante para la
clasificacin de los trastornos de Kernberg es
la Introversin/Extroversin

Carcter: Organizacin dinmica de los

patrones
conductuales
del
individuo;
manifestacin conductual de la identidad del
yo, determinada por la integracin del
concepto de si mismo y de los otros
significativos

Personalidad: Integracin dinmica

de
los
patrones
conductuales
derivados del temperamento, carcter
y
los
sistemas
de
valores
internalizados (sper yo). A la
estructura de personalidad de un
individuo
subyacen
dos

precondiciones: Estructurales y
Dinmicas.

Precondiciones

estructurales:

grado en que se hayan integrado e

internalizado, a travs de las
relaciones tempranas, el si mismo y
las relaciones objetales; llegando en
el caso de la personalidad normal (y
neurtica) a la constancia objetal,
objetos internalizados totales

Precondiciones

dinmicas:

se refiere a la
organizacin de los impulsos (libido y agresin) que
se van activando en las relaciones objetales
tempranas. En la estructura de personalidad normal
se da una integracin de la agresin y la libido bajo la
dominancia de los impulsos libidinales.

Otro aspecto importante a considerar es

que Kernberg propone una clasificacin
de los trastornos de personalidad que
combina criterios dimensionales de
clasificacin (diferencias cuantitativas
dentro de dimensiones generales:
Identidad del yo, prueba de realidad,
mecanismos defensivos) y categoriales
(diferencias cualitativas entre los tipos de
trastorno de personalidad dentro de un
grado dimensional).

Esto significa: dentro de las dimensiones

se pueden describir diferentes tipos de
personalidad segn se alejen o acerquen
a los polos de las dimensiones. Sin
embargo tambin se pueden diferenciar,
dentro de una misma dimensin, un tipo
de
personalidad
de
otro
por
caractersticas
que lo
hacen
claramente
diferente
y porque la cantidad hace tambin que una
entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra,
configurndose en un tipo de personalidad distinta
(cantidad se transforma en calidad, en un continuo
discontinuo) (Gomberoff, 1999).

CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

Estructura de
personalidad
normal
Donde no se
encuentran
trastornos de
personalidad

Estructura de
personalidad de
tipo neurtico
Donde se
encuentran los
trastornos de
personalidad
menos graves

Estructura de
personalidad de
tipo limtrofe

Estructura de
personalidad de
tipo psictico

Donde se ubican
los trastornos de Que es un criterio
de exclusin para
personalidad ms
los trastornos de
severos; dividida
personalidad.
a su vez en
limtrofe superior
y bajo

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS

ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD.

Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de los

trastornos de personalidad es haber explicitado la configuracin
estructural y dinmica subyacente que los hace tanto similares
como distintos entre s. Se analizarn los trastornos de personalidad
comenzando
desde
la
menor
a
mayor
severidad:

Trastornos
de
personalidad
estructura neurtica

Incluye a los trastornos Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo e

histrico. Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad de relaciones
profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad; creatividad en el
trajo por la capacidad de sublimacin. Poseen capacidad para amar
sexualmente e intimar, pero esta est afectada por sentimientos de culpa
inconscientes que se reflejan en patrones patolgicos de interaccin; de
hecho el conflicto dinmico (impulsos) consiste en la patologa de la libido.
En el caso del trastorno depresivo masoquista existe
un conflicto oral que se ha llevado (relativamente
inmodificado) al plano edpico. En el obsesivo
compulsivo una constelacin de conflicto anal es
llevado al plano edpico. La personalidad histrica es
un ejemplo de conflicto edpico que se refleja en una
inhibicin sexual (Kernberg, 199?)

en

Trastornos de personalidad en
estructura limtrofe superior:

Incluye los trastornos de personalidad

ciclotmico,
sadomasoquista,
infantil
o
histrinico, dependiente y narcisismo de
buen funcionamiento. Estos trastornos se
caracterizan por presentar el sndrome de
difusin de identidad, pero conservan
algunas
funciones
yoicas
con
buen
funcionamiento,
tienen
un
sper
yo
integrado, se adaptan mejor al trabajo,
pueden
establecer
relaciones
ntimas
benignas, integrar impulsos sexuales y de
ternura. Se consideran en transicin entre los
trastornos de personalidad neurticos y
limtrofes

Trastornos de personalidad en
estructura limtrofe inferior

Incluye el trastorno de personalidad limtrofe (en sentido estricto),

esquizoide, esquizotpico, paranoico, hipomaniaco, hipocondraco,
narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se caracterizan
por la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia objetal,
no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos
como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo
ligado al uso masivo de la escisin como mecanismo defensivo
para poder contar con objetos buenos que protejan de los malos
para escapar de la agresin atemorizante; tambin se observan
problemas en las relaciones ntimas; el sper yo es arcaico, no
integrado. Todo esto se traduce en problemas para establecer
relaciones ntimas duraderas, falta de metas en la vida,
incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad
en el trabajo; patologa de la vida sexual por estar contaminada la
libido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas (Kernberg,
199?).

Tambin es posible observar la lnea narcisista que se

caracteriza por un s mismo integrado, pero patolgico y
grandioso; dentro de esta lnea se encuentran de menor a
mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno
y trastorno antisocial. Lo que diferencia a estos trastornos
es el nivel de agresin e integracin del sper yo. En el
narcisismo se observa un s mismo irreal e idealizado con
algn grado de conducta antisocial; se transforma a
narcisismo maligno cuando se agrega agresin egosintnica
(crueldad, sadismo u odio) y un sper yo desintegrado que
genera tendencias paranoides por la reproyeccin de la
agresin; el estado ms grave es el trastorno antisocial
donde no existe la capacidad de sentir culpa o preocupacin
por otros, ya no existe un sper yo ni tampoco una
capacidad de proyectarse en un futuro personal.

Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la

personalidad infantil o histrinica y la histrica. En
la personalidad infantil (estructura limtrofe) no
hay capacidad de establecer relaciones personales
maduras, se observan tendencias sexuales
polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres
y mujeres; en la personalidad histrica (estructura
neurtica) los conflictos se restringen al mbito
sexual, con seudohipersexualidad e inhibicin
sexual, mayores conflictos con las mujeres que con
los hombres, que son por competir por los
hombres.

Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este

trastorno sigue la lnea esquizoide paranoide y es su
representante mejor integrado, con estructura neurtica. En ese
caso la agresin es neutralizada por un sper yo integrado y
sdico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y
autodudas.

Criterios de clasificacin y evaluacin clnica

La clasificacin de
estructuras de
personalidad de
Kernberg se basa
en tres criterios
bsicos
(Kernberg, 198?;
Gomberoff, 1999)

Identidad del yo
Juicio de realidad
Mecanismos de defensa
primitivos v/s avanzados

Identidad del yo:

Incluye dos puntos esenciales (1) concepto
integrado (aspectos positivos y negativos) de s
mismo a travs del tiempo y en distintas
situaciones, (2) el concepto integrado de las
personas importantes o significativas en la vida
del sujeto. La identidad del yo est presente slo
en las estructuras neurticas, por lo tanto es un
criterio diferenciador con las estructuras limtrofes
y psicticas. La evaluacin clnica de este criterio
no se debe realizar en personas que presenten
cuadros psicticos y/u orgnicos (Kernberg, 198?;
Gomberoff, 1999).

Se espera que una persona normal o

con estructura neurtica pueda dar
una descripcin donde se integren
aspectos negativos y positivos,
identificar sus caractersticas estables
sin desconocer que en ciertas
circunstancias puede salirse de esos
patrones; adems el entrevistador
puede
formarse
una
imagen
relativamente clara de la persona a
partir del relato del paciente.

Las personas con estructuras limtrofes relatan

aspectos contradictorios de s mismos pero sin
darse cuenta de la contradiccin de su relato, el
entrevistador puede tener la sensacin de que el
paciente esta hablando de distintas personas
por lo que no puede percibir en forma clara la
descripcin del paciente y tener la sensacin de
caos.
Las personas con estructuras psicticas no pueden
responder esta pregunta porque es poco
estructurada y requiere mantener empata con el
entrevistador. Las personas con problemas
orgnicos (delirio, demencia, alteraciones del
sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta
pues implica concentracin, introspeccin y
relaciones abstractas.

Juicio de realidad:
Este segundo criterio de clasificacin
y valuacin clnica, implica la
capacidad de: diferenciar el yo del noyo, diferenciar el origen de los
estmulos ya sea intrapsquico o
extrapsquico y mantener criterios de
realidad socialmente aceptados. El
juicio de realidad est mantenido en
las estructuras neurticas y limtrofes,
no as en las psicticas por lo que es
un
criterio
diferenciador
entre
estructuras psicticas y limtrofes.

I. Presencia /
ausencia de
alucinaciones o
ideas
delirantes

Si en ese momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha
tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas.
Si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razn
significa que se recobr el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las
estructuras limtrofes), por el contrario si lo describe como algo natural, el juicio
de realidad an esta perdido.

II.
Mantenimiento
de criterios
sociales

Si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evala,

mediante la observacin o anlisis del discurso, lo ms extrao o absurdo de la
conducta del paciente o de los afectos
Un paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador le
resulte extrao lo que l le seal y explica la situacin mejorando el
entendimiento de ste. Por el contrario, el juicio de realidad se denota perdido si
el paciente no puede ver por qu a otra persona le resulte extrao cierto
comportamiento.

III. Identificar
en la
interaccin
mecanismos de
defensa
primitivos e
interpretarlos

La constelacin neurtica o mecanismos avanzados se centra en la represin

adems de ir acompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin,
negacin y formacin reactiva.
La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los
que se centran en la escisin, junto con esta aparecen la identificacin
proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente,
devaluacin y negacin primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las
estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los mecanismos
primitivos son tpicos de estas ltimas organizaciones(Gomberoff, 1999).

Predominio de los mecanismos de

defensa primitivos vs avanzados

Se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en

constelaciones o conjuntos.
La constelacin
neurtica o
mecanismos
avanzados

Se centra en la represin
adems de ir acompaado
de proyeccin,
intelectualizacin,
racionalizacin, negacin y
formacin reactiva.

La segunda
constelacin la
constituyen los
mecanismos ms
primitivos
Los que se centran en la
escisin, junto con esta
aparecen la identificacin
proyectiva, idealizacin
primitiva, omnipotencia,
control omnipotente,
devaluacin y negacin
primitiva.

Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya
que los mecanismos primitivos son tpicos de estas ltimas organizaciones

Para evaluar las constelaciones hay que poner atencin en la

interaccin con el paciente. Los mecanismos avanzados
usualmente no interfieren la relacin paciente-terapeuta, se ven
ms indirectamente.

En cambio los mecanismos primitivos

pueden observare directamente ya sea
en el contenido del discurso del paciente
(contradicciones, adjetivos muy positivos
hacia el terapeuta o negativos, etc.)
como en el comportamiento (reacciones
de angustia, muestras de desprecio,
provocacin, rechazo en el lenguaje
corporal). Junto con el uso de estas
defensas se puede apreciar regresiones
transferencias y contratransferenciales
desde las primeras sesiones (Kernberg,
1989;
Gomberoff,
1999).

La exploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre

estructuras psicticas, neurticas y limtrofes, sin embargo a
menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes se hace
dificultosa por su carcter intermedio. Para clarificar el
diagnstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a
las estructuras limtrofes y las diferencian de las neurticas.
Estas son:

Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objeto

Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica

Tendencia problemtica del sper yo

Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y difusos

Criterios que caracterizan a las estructuras

limtrofes y las diferencian de las neurticas

Dificultades graves y crnicas en las

relaciones de objetos: los pacientes
limtrofes no logran establecer relaciones
verdaderas con otra persona, caen en la
manipulacin, control y desvalorizacin
del otro.

Manifestaciones inespecficas de
debilidad yoica: falta de control de
impulsos, incapacidad para tolerar la
angustia, insuficiente desarrollo de
canales de sublimacin.

Tendencia problemtica del sper yo: puede

manifestarse como el apego a normas morales por el
"qu dirn" o en conductas antisociales, mentira
crnica, robo, engao, estafa, agresiones abiertas a
otros o explotacin parasitaria.

Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y

difusos: presencia de angustia, depresin, fobias,
sntomas obsesivos, tendencias hipocondracas.

Los pacientes con trastornos

fronterizos de la personalidad
Desde

hace varios aos se acepta que las alteraciones

fronterizas son constelaciones psicopatolgicas estables
cuya presentacin clnica incluye ciertos sntomas tpicos

Uso de
mecanismos de
defensa primitivos

El

Una patologa
especfica de las
relaciones
objetales
internalizadas

Rasgos genticodinmicos
relativamente
constantes

sndrome fronterizo no es un estado transitorio que

flucta entre la neurosis y la psicosis.

 Los

pacientes fronterizos desarrollan en

momentos de tensin emocional intensa
estados similares, aunque no idnticos a las
psicosis.

En

el vinculo transferencial se pierde la

distincin de limites entre analizando y
analista como resultado de los arcaicos
mecanismos de defensa a los que aqul
recurre, de tal manera que la relacin es muy
semejante a la que establecen los enfermos
psicticos.

El estudio del sndrome puede ser realizado en

tres niveles diferentes:

Descriptivo

Estructural

Genticodinmico

Se
enumeran
las
caractersticas clnicas
(fenomnicas)
del
trastorno

Toma en cuenta el
estado del yo y el tipo
de mecanismos de
defensa
predominantes

Sita esta patologa

dentro de su contexto
evolutivo, intentando
identificar
sus
orgenes a lo largo del
desarrollo
del
individuo

Descripcin Clnica.
El trastorno fronterizo se caracteriza por la presencia
de dos o ms de los siguientes sntomas:

Ansiedad difusa, flotante y crnica.

Neurosis polisintomtica
que se expresa en la
presencia
de
elementos
fbicos,
obsesivocompulsivos,
histricos o hipocondracos,
frecuentemente combinados.

Tendencias sexuales perverso-polimorfas caticas y

mltiples.
Los pacientes pueden manifestar la
presencia de formas cambiantes de perversin
sexual:
sado-masoquismo,
actuaciones
homosexuales, etc.

Estructuras de la personalidad de tipo esquizoide,

paranoide, ciclotmico o hipomanaco.

Desrdenes caracterolgicos de nivel inferior.

Kernberg propone una clasificacin de los trastornos

del carcter o caracteropatas bsicas en la teora de
las relaciones de objeto
Distingue tres tipos de perturbaciones a las que llama
respectivamente de nivel :

Superior
Intermedio
Inferior

Nivel
superior

Predomina la presencia de
relaciones objetales estables, lo
que permite que los pacientes
sientan preocupaciones y culpa.
Sin
embargo,
concomitantemente su supery
es sdico y punitivo y el uso
excesivo de la represin como
principal mecanismo de defensa
perturba el contacto de estas
personas
con
su
medio
ambiente.
Dentro
de
este
cuadro
quedaran
incluidos
los
caracteres
histricos,
los
obsesivo-compulsivos
y
los
depresivos.

Nivel
Intermedi
o

Las relaciones objetales internalizadas son

estables,
aunque
marcadamente
ambivalentes y conflictivas. El supery
parcialmente integrado y, por lo tanto, la
capacidad de sentir culpa est disminuida en
comparacin con los trastornos del nivel
superior. Estos pacientes tienden a usar una
mezcla de mecanismos de defensa primitivos
del tipo de la proyeccin y las formaciones
reactivas con otros mas desarrollados, como
por ejemplo la represin. Por lo tanto, es
frecuente
que
coexistan
tendencias
paranoides, resultantes del uso de la
proyeccin, junto con otro tipo de conductas.
En este grupo se incluyen las personalidades
sadomasoquistas,
las
personalidades
infantiles, algunos tipos de trastornos
narcisistas y ciertas desviaciones sexuales
estructuradas que permiten vnculos mas o
menos estables.

Nivel
inferio
r

Se presenta de manera especial en los pacientes fronterizos.

Se trata de sujetos que han internalizado relaciones objtales
pobremente integradas, de tal manera que perciben a sus
objetos como enteramente buenos o por el contrario,
completamente malos.
Para mantener este mundo interno fluctuante recurren a
mecanismos de defensa primitivos, como la escisin, la
identificacin proyectiva, la negacin la omnipotencia y la
idealizacin primitiva. Gracias a ello los objetos internalizados
buenos son mantenidos separados de los malos, lo que
permite controlar la intensa ansiedad y depresin que
provocara su acercamiento. Evidentemente la capacidad para
sentir culpa est muy disminuida y el pensamiento primario
infiltra los procesos cognitivos.
Se incluye en este grupo: las personalidades narcisistas, los
desordenes fronterizos, los caracteres caticos e impulsivos y
las de tipo infantil.

Nivel estructural. Defensas

caractersticas de la personalidad
Kernberg, influido porfronteriza
Klein y Fairbairn, propone que los pacientes
con desrdenes fronterizos utilizan predominantemente
mecanismos de defensa primitivos:
La escisin:

Principal mecanismo de defensa en la

patologa fronteriza, intenta mantener
separados los aspectos buenos de los objetos
de los malos.
Constituye una forma de enfrentar la
angustia que causa en el individuo el
reconocimiento del carcter dual de todo
objeto, que satisface en ocasiones y frustra
en otras.
Trae como consecuencia una percepcin
errnea y la aparicin del objeto parcial ya
que no se logra integrar las distintas
imgenes que se producen en un vinculo

La identificacin
proyectiva:
A diferencia de la proyeccin
utilizada por los neurticos, la
identificacin
proyectiva
externaliza
los
aspectos
intolerables del si-mismo y los
proyecta en un objeto externo.
Como el objeto externo queda
identificado
con
la
parte
intolerable de la mente del
paciente
inevitablemente
se
produce un conflicto en el vinculo
con aquel.
No solo distorsiona la imagen que
el individuo tiene de su medio
circundante sino que perturba las
relaciones interpersonales.

La negacin:
Estos enfermos logran
percibir que sus
sentimientos y
pensamientos son en un
determinado momento
opuestos por completo a los
que tienen en un momento
diferente.
Esta aparente contradiccin
no produce, sin embargo,
ningn tipo de repercusin
emocional. Es como si las
cosas sucedieran a dos
personas distintas.

La idealizacin primitiva:
Consiste en mantener la disociacin entre objetos buenos y malos,
concentrando los aspectos buenos en un objeto externo e interno
desprovisto por completo de todos los aspectos frustrantes o
intolerables que realmente tiene

La cohesin del yo en el
sndrome fronterizo

El uso de los mecanismos de defensa primitivos dificulta la

integracin del yo y expresa, a la vez, una labilidad yoica
caracterstica. Adems de esto se reconocen indicios
clnicos mas fciles de observar, aunque tambin mas
inespecficos stos son:
Falta

de tolerancia a la ansiedad

Falta

de control de impulsos

Insuficiente

desarrollo de los canales de sublimacin

Nivel gentico-dinmico. Una hiptesis

etiopatognica

Las principales perturbaciones en este tipo de patologa son las alteraciones en las relaciones de
objeto internalizadas ya que no solo constituyen un sntoma caracterstico sino su explicacin
etiolgica

La mente humana se estructura a partir de la internalizacin de los objetos importantes en la vida

del beb

Junto con la imagen del objeto se introyecta el estado afectivo que caracteriz al vnculo

Como en un principio la criatura mantiene disociados impulsos agresivos y libidinosos, los objetos
externos son percibidos tambin en forma parcial, segn el tipo de afecto imperante en
determinado momento

Cada una de estas internalizaciones constituye un estado yoico y, por lo tanto, la mente humana
contiene diversos estados yoicos disociados; en ellos se pueden identificar un objeto, un tipo de
vinculo y un afecto predominante

A lo largo del desarrollo los distintos estados yoicos van logrando una cierta integracin. Los
pacientes fronterizos expresan, a travs de su conducta y de sus fantasas, que la disociacin
primitiva est aun vigente en su mente

A que se debe que perdure esta organizacin psquica arcaica

La intensa agresin oral de estos pacientes condiciona una percepcin distorsionada

de las imagos parentales

Los padres son sentidos como peligrosos y vengativos y la salida posible es una huida
hacia la genitalidad

Sin embargo las representaciones intrapsquicas de los progenitores estn cargadas, a

diferencia de aquellas representaciones caracterizadas positivamente (con energa
libidinal) He aqu el origen del mecanismo de escisin.

Tanto los objetos totalmente malos como los objetos totalmente buenos son
proyectados, construyndose as representaciones persecutorias e idealizadas.

Estos procesos explican la incapacidad de los pacientes fronterizos para establecer

vnculos realistas y empticos con los dems.

Bibliografa

http://
psicoletra.blogspot.mx/2010/11/estructura-de-personalidad-segun
-otto.html
Bleichmar, N. (1997). El psicoanlisis despus de Freud.
Barcelona: Paidos Ibrica.