UNIVERSIDAD CENTRAL

DEL ECUADOR
FACULTAD CIENCIAS MDICAS
CARRERA MEDICINA
CTEDRA ANATOMA PATOLGICA
DR. MILTON TPIA
NEOPLASIAS HEPATICAS

NEOPLASIAS BENIGNAS

Hemangiomas
cavernosos: tumores
hepticos ms
frecuentes.
Ndulos rojo azulados
y blandos.
> 2cm, por debajo de
la cpsula.
No deben confundirse
con tumores
metastsicos.

ADENOMA HEPTICO

Neoplasias benignas
desarrolladas de los
hepatocitos.
Ms comn en
mujeres jvenes que
han utilizado
anticonceptivos
orales.
Regresan cuando se
acaba el uso de
estos medicamentos.

Trascendencia clnica

Masa intraheptica que se

puede confundir con un
carcinoma hepatocelular

Los subcapsulares tienden a

romperse causando
hemorragia intraperitoneal

Raramente se transforman
en carcinomas, en un sujeto
con glucogenosis y
mutaciones del gen de la
catenina.

Mutaciones de genes
que codifican a HFN1a y
a la catenina.

Morfologa

Ndulos plidos de color

amarillo parduzco y teidos
con bilis.
Aparecen debajo de la
cpsula.
30cm de dimetro, bien
delimitados.
Puede ser una o mltiples
lesiones.
Formados por sbanas y
cordones de clulas parecidos
a hepatocitos normales.
Esteatosis frecuente.
Espacios porta ausentes ,
aparecen vasos arteriales
solitarios y venas de drenaje.

TUMORES MALIGNOS
Pueden ser
primarios o
secundarios

Se denominan
carcinomas
hepatocelulares

Se originan en
los hepatocitos

Son
infrecuentes

Representan
del 20 al 40%
de los canceres

Hepatoblastoma

Hay 2
forma
s
Angiosarcoma

Angiosarcoma
Se asocia a la
exposicin a cloruro
de vinilo, arsnico o
dixido de torio

Causan muerte
antes del ao

Muy agresivas

Emiten metstasis

Hepatoblastoma
Mas frecuente en el
hgado

Hay 2 tipos
Epitelial
Epitelial
mesenquimatoso mixto

Fatal en pocos aos

sin tratamiento

Se da en la primera
infancia

Responsable de 1 a
2 casos por milln

Hepatoblastoma

Se activa por
la va de
sealizacin
WNT/
catenina

Puede haber
una mutacin
en el gen
FOXG1
regulador de la
va TGF

Se asocia con:
Sndrome de
poliposis
adenomatosa
familiar
Sndrome de
Beckwith
Wiedmann

Tratamiento es
quimioterapia
y reseccin
quirrgica
completa.

Tipo Epitelial

Estas clulas
Formado por: forman
Clulas fetales
poligonales
Clulas
embrionarias

Acinos
Tbulos
Estructuras
papilares

Tipo epitelial y mesenquimatoso mixto

Contiene focos
de
diferenciacin
mesenquimatos
a

Estn formados
por:

Mesnquima

Ostioide

Cartlago

Musculo
estriado

Carcinoma Hepatocelular
(CHC)
Se presentan ms de
626.000 casos nuevos al
ao de cncer de hgado
primario
Casi todos CHC

El 82% de los CHC se

presenta en los pases en
desarrollo con tasas altas
de infeccin crnica por el
VHB
Algunos pases del sudeste
asitico y de frica

Aproximadamente 598.000
pacientes fallecen

Tercera causa de muerte

por cncer

El 52% de todos los casos

de CHC se presenta en
China

Existe un claro predominio

de varones, con una
relacin 2,4:1.

Patogenia
Existen cuatro factores
etiolgicos mayores
asociados al CHC

Otros problemas

Infeccin vrica crnica

(VHB, VHC)
Alcoholismo crnico
Esteatohepatitis no
alcohlica (EHNA)
Contaminantes
alimentarios
(aflatoxinas)

Tirosinemia
Glucogenosis
Hemocromatosis
hereditaria
Esteatosis heptica no
alcohlica
Deficiencia de 1
-antitripsina

Muchos factores interaccionan

en el desarrollo del CHC
Factores
genticos

Edad

Sexo

Agentes
qumicos

Hormonas

Nutricin

La enfermedad que tiene ms

probabilidades de dar lugar a
un CHC
Tirosinemia hereditaria

Enfermedad muy rara

El 40% de los pacientes

desarrolla un tumor a
pesar del control
alimentario adecuado

Patogenia del CHC difiere en

poblaciones de alta incidencia
y prevalencia del VHB
La infeccin comienza en la infancia
Transmisin del virus por va vertical
desde madres infectadas
Aumenta el riesgo de desarrollo de
CHC en la edad adulta en 200 veces

Poblaciones de baja
incidencia son ms
frecuentes otras hepatopatas
crnicas
Alcoholismo
Esteatohepatitis no alcohlica
Infeccin crnica por el VHC
Hemocromatosis

La cirrosis puede estar

ausente hasta en la mitad de
esos pacientes

En
En China
China y
y sur
sur de
de
frica,
frica, donde
donde el
el VHB
VHB
es
es endmico
endmico

El cncer se presenta entre los 20 y

40 aos de edad

Puede
Puede haber
haber
exposicin
exposicin a
a la
la
aflatoxina
aflatoxina

En el mundo occidental, en el
que el VHB no es prevalente
La cirrosis se presenta en 75-90% de
los casos de CHC
Producida
Producida por
por el
el hongo
hongo
Aspergillus
Aspergillus flavus
flavus

La cirrosis parece ser un

requisito previo
contribuyente a la aparicin
del CHC en los pases
occidentales
Pero puede tener un papel diferente
en el CHC que se desarrolla en reas
endmicas.

Contamina
Contamina los
los
cacahuetes
cacahuetes yy los
los
cereales
cereales

Se
Se une
une
covalentemente
covalentemente al
al
ADN
ADN celular
celular y
y causa
causa
una
una mutacin
mutacin
especfica
especfica en
en el
el codn
codn
249
249 del
del gen
gen p53
p53

El ciclo repetido de muerte y regeneracin

celular es importante en la patogenia del
CHC
Como
Como se
se produce
produce en
en la
la hepatitis
hepatitis crnica
crnica de
de cualquier
cualquier
causa
causa

La progresin al
CHC
Consecuencia
de
mutaciones
puntuales

La acumulacin de mutaciones durante los

ciclos continuos de divisin celular
Daan
Daan los
los mecanismos
mecanismos de
de reparacin
reparacin del
del ADN
ADN
Transforman
Transforman los
los hepatocitos
hepatocitos

Los cambios preneoplsicos se reconocen

morfolgicamente
Aparicin
Aparicin de
de displasias
displasias en
en los
los hepatocitos
hepatocitos

Gen
Gen KRAS
KRAS

Gen
Gen p53
p53

Y en las expresiones
constitutivas
c-MYC
c-MYC y
y ccMET
MET
Receptor
Receptor
para
para el
el
factor
factor de
de
crecimiento
crecimiento
del
del
hepatocito
hepatocito

TGFTGF-

Factor
Factor de
de
crecimiento
crecimiento
insulinoide
insulinoide 2
2

Estudios ms
recientes de
expresin gnica
global

El 50% de los casos de CHC se asocian a la activacin de las vas

WNT o AKT
Un subgrupo de tumores expresa
Elevada proporcin de genes
En hgado fetal y en clulas progenitoras hepticas
Algunos CHC pueden derivar de las clulas germinales hepticas

El anlisis
molecular de las
clulas tumorales
de sujetos
infectados por
VHB

Mayora de los ndulos son clonales con respecto al patrn de

integracin del ADN del VHB
La integracin vrica precede acompaar al episodio transformador

En la
carcinognesis
inducida por el
VHB es importante

Alteracin del genoma celular causada por la integracin del virus

Lugar de la integracin
La integracin del VHB puede activar protooncogenes que
contribuyen a la carcinogenia

Se ha propuesto
que la protena X
del VHB

Mecanismos de
la carcinognesis
por VHC

Activador
transcripcional de
mltiples genes

An incierta

Podra ser la
causa principal de
la transformacin
de la clula

Es un virus de
ARN que no altera
el ADN y no
produce protenas
oncognicas

Protenas del
ncleo del VHC y
la protena NS5A

Podran participar
en el desarrollo
del CHC

La vacunacin universal
de los nios frente al
VHB en reas endmicas
Disminuye drsticamente la
incidencia de infeccin por el
VHB
Adems disminuye la incidencia
de CHC

Un programa de este tipo

comenz en Taiwn en
1984
Ha reducido las tasas de
infeccin por VHB del 10% a <
del 1% en 20 aos

Morfologa
Masa
unifocal

Infiltrante
difuso

Masas
multifocale
s

Plido

Tinte verde :
hepatocitos
diferenciados

Invasin a
estructuras
vasculares

Metastasis
intraheptica
(vena porta y cava
inferior)

Metastasis
extraheptica:
invasin vascular

Metstasis
hematgena:
pulmn

M. Ganglios
linfticos:
perihiliares,
peripancreticos y
paraarticos

CHC

Lesin
diferenciada

Patrn trabecular

P.
Pseudoglandular
acinar

L. Indiferenciada
(anaplsica)

Aspecto
pleomrfico
Sarcoma de
clulas
fusiformes

Carcinoma
fibrolamelar

5% CHC
Hombres y mujeres
(20-40 aos)

Mejor pronstico

Tumor grande y duro

con bandas fibrosas

C. Poligonales
Citoplasma
eosinfilo y
nuclelos
prominentes

Caractersticas clnicas
Cirrosis

Hepatitis
crnica

Dolor
abdominal

Prdida de
peso

Malestar

Cansancio

Ictericia

Varices
esofgicas

Fiebre

Hemorragia
digestiva

Tumores del s.
vitelino
50% de CHC
Neoplasias
-fetoprotena

Falsos positivos
No permite
detectar
lesiones
pequeas

Cirrosis,
Hepatitis crnica

Embarazo

Tincin de glipicano 3:
distinguir entre CHC y
ndulos displsicos
Ecografa
Resonancia
magntica

Angiografa
heptica

Tomografa

Caquexia

Hemorragia
gastrointestinal
Muerte
Insuficiencia
heptica
Rotura del tumor
por una
hemorragia fatal

Supervivencia de 5 aos (tumores

grandes), la mayora fallece a los 2
aos
Inhibidor de la cinasa
sorafenib: prolonga la vida
de los sujetos con CHC
avanzado

COLANGIOCARCINOMA
(CCA)
SEGUNDO TUMOR
MALIGNO HEPATICO
EN FRECUENCIA
DESPUES DE CHC
(Carcinoma
hepatocelular)

Proceso maligno del

rbol biliar, que surge
de las vas biliares
dentro y fuera del
hgado.
Responsable del 7,6 %
de muertes por cncer
en el mundo y el 3% en
EEUU.

FACTORES DE
RIESGO:

Colangitis Esclerosante primaria (CEP)

Enfermedades Fribropoliquisticas
congnitas del rbol biliar
Infeccin por VHC
Exposicin previa del dixido de torio

El riesgo ms importante es la
infeccin crnica de las vas
biliares por el trematodo
heptico Opisthorchis
sinensis y sus congneres.
Segn su localizacin: Los CCA
se clasifican como, intra- y
extrahepticos.
El 80-90% de los tumores son
extrahepticos.

Formas extra hepticas

comprenden:
Tumores perihiliares
conocidos como tumores de
Klatskin.
Se localizan en la unin entre los
conductos hepticos derecho e
izquierdo dando lugar a los tumores
del conducto heptico comn y de las
vas biliares distales.
El 50-60% de todos los CCA son tumores
perihilares, el 20-30% son tumores distales y
el 10% son intrahepticos.

Un subgrupo de los tumores distales surge en la

inmediata vecindad de la ampolla de Vater.
Los tumores de esta regin tambin comprenden el
adenocarcinoma de la mucosa duodenal y el
carcinoma de pncreas

El pronstico es
desalentador, con
supervivencias del 15% a los
dos aos del diagnstico.

Los CCA intrahepticos no

suelen detectarse
hasta etapas avanzadas de su
evolucin, y llegan a la
consulta por la obstruccin del
flujo biliar o por una masa
sintomtica en el hgado.

Por el contrario, los tumores

hilares
y
distales
se
presentan con sntomas de
obstruccin biliar, colangitis
y dolor en el cuadrante
superior derecho.

MORFOLOGIA
La mayora aparece como
ndulos firmes de color gris en el
interior de la pared de una va
biliar.
Algunos pueden ser lesiones
infiltrantes difusas,
otros son lesiones polipoides
papilares.
La mayora son
adenocarcinomas que pueden
segregar o no mucina.
Los tumores de Klatskin tienen un
crecimiento ms lento que otros CCA,
mostrando fibrosis prominente y con
metstasis a distancia infrecuentes.

Imagen microscpica que muestra

estructuras glandulares tubulares
incluidas en un estroma esclertico
denso.

Los CCA intrahepticos aparecen en el hgado no

cirrtico
y pueden seguir el sistema portal intraheptico hasta
crear
una masa tumoral arbrea dentro de una porcin del
hgado.
los CCA se parecen a los adenocarcinomas que surgen
en otras partes del cuerpo con variaciones morfolgicas.
La mayora son adenocarcinomas esclerosantes con
estructuras glandulares y tubulares claramente
definidas, recubiertas por clulas epiteliales cuboidales
o cilndricas bajas.

la sustancia tumoral es muy firme

y de aspecto arenoso.
Hay variantes mixtas, entre el CHC y el CCA.
Se reconocen tres formas:
1) Masas tumorales independientes de CHC y CCA dentro del mismo
hgado;
2) Tumores por colisin, en los cuales las masas tumorales de CHC y CCA se
entremezclan en una interfase identificable.
3) tumores en los cuales los elementos del CHC y del CCAestn
ntimamente mezclados en el estudio con el microscopio.

PATOGENIA
VIAS DE
SANALIZACION:
* Sobreexpresin de la IL-6 que
conduce a la activacin del
AKT y las protenas MCL-1
antiapoptsicas.

*Aumenta en los CCA la

expresin de COX-2, ERB-2 y
c-MET.

*La expresin de KRAS est

aumentada en el 20-100% de los
casos en los distintos estudios, y la
expresin del p53 est disminuida en
el 40%.

UMORES METASTASICOS
La afeccin del hgado por un proceso maligno metastsico
es mucho ms frecuente que la neoplasia heptica
primaria.

El hgado y los pulmones son rganos viscerales

que estn implicados con mayor frecuencia en la
diseminacin metastsica de los cnceres.
Cualquier
cncer se puede
diseminar hacia
el hgado
Se puede encontrar varios ndulos
metastsicos que, a menudo, causan una
importante
hepatomegalia y pueden reemplazar ms
del 80% del parnquima heptico
existente.

El nico signo clnico

revelador es la
hepatomegalia.
Puede haber ictericia
y desviaciones
anormales de las
enzimas hepticas.

El peso del hgado puede

superar varios kilos.
Las metstasis tambin pueden
aparecer como un ndulo
solitario, en cuyo caso se podra
resecar en la ciruga.
Los ndulos metastsicos tienden a
crecer ms de lo que les permite su
aportesanguneo, con necrosis central.

Tumores

Neoplasias de mayor importancia clnica son las

derivadas del epitelio que reviste el rbol biliar.
Adenomas son tumores epiteliales benignos, se
clasifican en: tubulares, papilares y tubulopapilares
La adenomiosis de la vescula biliar se caracteriza por la
hiperplasia de la capa muscular, que contiene glndulas
hiperplsicas intramurales.
Plipos inflamatorios
Proyecciones ssiles de la mucosa con
un infiltrado superficial del estroma
Clulas inflamatorias crnicas
Macrfagos cargados de lpidos
difciles de
distinguir de las neoplasias en los
estudios radiolgicos

CARCINOMA DE LA
VESCULA BILIAR

Ms frecuente de las vas biliares

extrahepticas
Prevalece en mujeres y aparece en
la sptima dcada de la vida
EE. UU. 1 caso por cada 50.000
habitantes
Supervivencia dentro de 5 aos 512% a pesar de la intervencin
quirrgica.
Factor de riesgo: litiasis biliar,
presente en el 95% de los casos
Solo
0.5%
de
litiasis
biliar
evolucionan a carcinoma dentro de
20 aos
La evolucin a carcinoma se
produce por el proceso irritativo e
inflamativo en la vescula biliar,
adems de la accin de los cidos
biliares.

Morfologa

Dos patrones de crecimiento:

Infiltrante

Exoftico

Ms frecuente
Zona mal diferenciada
de engrosamiento difuso
e induracin de la pared
de la vescula
Ulceracin profunda
puede causar
penetracin de la pared
o la formacin de una
fstula hacia rganos
adyacentes.

Crece hacia la luz como

una masa irregular en
forma de coliflor e
invade la pared
subyacente.
La porcin luminal
puede ser necrtica,
hemorrgica y ulcerada
Los lugares de
afectacin ms
frecuente son el fondo y
el cuello. El 20% afecta
a las paredes laterales.

La mayora de los carcinomas de la

vescula biliar son
adenocarcinomas.
Algunos carcinomas tienen
arquitectura papilar bien o
moderadamente diferenciados,
otros son infiltrantes y poco
diferenciados o indiferenciados
El 5% son carcinomas
epidermoides o tienen
diferenciacin escamosa
Tumores papilares tienen un mejor
pronstico que los dems tumores.
Cuando se descubren esas
neoplasias, la mayora ha
invadido centrfugamente el
hgado y puede haberse extendido
al conducto cstico, vas biliares,
ganglios, peritoneo, tubo digestivo
y pulmones.

Caractersticas clnicas
Los sntomas de presentacin
son insidiosos e indistinguibles
de los asociados a colelitiasis:
dolor abdominal, ictericia,
anorexia y nuseas y vmitos.
La deteccin precoz es posible
en pacientes que desarrollan una
vescula biliar palpable.
El carcinoma es un hallazgo
casual durante una
colecistectoma
La reseccin quirrgica, a
menudo incluido el hgado
adyacente, es el nico
tratamiento eficaz, cuando es
posible, pero tambin se usa la
quimioterapia.