CASO CLNICO N06:

CONTROL DE SINTOMAS EN PACIENTE

TERMINAL

PRESENTACIN DEL CASO

CLNICO
Ingeniero de 63 aos.
Sufre de dolor de espalda por
20 aos.
Fum pipa durante muchos
aos.
Tena una historia de
exposicin a asbesto en su
lugar de trabajo.
Fue admitido por presentar un
dolor aumentado y constante.
Se exacerbaba con el
movimiento y ciertas
posiciones del cuerpo le
impedan la movilizacin.

DA 1

El dolor es terrible en la parte

posterior irradiando hacia debajo
de ambas caderas, a travs de las
nalgas y bajaba por la parte
posterior de ambos muslos y las
pantorrillas hasta las plantas de
los pies, que de vez en cuando
empeoraba.

SEOR D

SE REALIZ LAS SIGUIENTES

EVALUACIONES:
Present blandura extrema sobre las reas T10 y L1 que hacan el
movimiento espinal imposible.

Una radiografa del pecho revel una masa de 2-3 cm en el

bronquio principal izquierdo, que luego fue diagnosticado como
carcinoma de clulas escamosas por biopsia.
Una exploracin sea revel evidencia de depsitos de metstasis en T12, L4,
en el fmur derecho y la segunda costilla derecha.

 Haba recibido tratamiento con rayos X profundo (DXT), tres

cursos al pecho y seis a la parte posterior, con una excelente
respuesta y reanudacin de la movilidad.
El examen de la actual admisin el Sr D apareca plido, sin
obviar linfadenopata.
Se observ expiracin disminuida en el lado derecho del pecho y
tena la base derecha del pulmn opaca.
Los principales resultados significativos eran una anormalidad del
reflejos plantar, blandura leve de las piernas y daado el
cudriceps izquierdo.

MEDICACIN
Su medicacin haba sido cambiada hace dos semanas de
las tabletas de morfina de liberacin sostenida a mezcla de
morfina.

Su rgimen de medicacin ahora era:

Mezcla de morfina 120mg cada cuatro horas p.o.
Indometacina de 25mg cuatro veces al da p.o.
despus de los alimentos.
Dos tabletas de Sen en la noche.

 El diagnstico sugerido fue el envolvimiento de la raz del nervio

causa el dolor creciente y la leve debilidad. El plan era tratar el
envolvimiento del nervio, controlar el dolor y mantener la
movilidad.
La dosis de morfina fue aumentada, la indometacina fue sustituida
por ibuprofeno, y se inicia la terapia con corticoides.

La farmacoterapia del Sr. D ahora era: mezcla de morfina oral 150200mg cada cuatro horas, ibuprofeno oral 400mg dos veces al da
despus de los alimentos, lactulosa oral 20mL dos veces al da,
tabletas de Sen de 2-4 en la noche y dexametasona 16mg oral diario
(reducindolo prontamente).

Da 3
El dolor fue disminuyendo pero el Sr. D todava padeca de dolor
ocasional cuando se movilizaba.
l se senta mucho ms conforme, el plan era continuar la terapia
con corticoides y controlar cuidadosamente sus efectos.

Da 4

El Sr. D estaba cmodo y alegre, aunque

todava tena cierto dolor en la regin
lumbar.
La dosis de dexametasona fue reducida a
12mg oral diariamente.

Da 6

El Sr. D se quej de un malestar en la boca,

principalmente al comer y al beber lquidos
calientes.
En el examen, la mucosa oral se observ roja y
con lceras con placas blancas adheridas. La cual
se diagnostic afta.

Da 7
Las dosis de dexametasona
fue reducida a 8mg oral
diariamente.

Da 8
El Sr. D estuvo estable pero
todava se quejaba de un dolor
recurrente punzante.
Se sospech de infiltracin del
nervio por el tumor.

Da 9
Se prescribo carbamazepina en dosis baja de 100mg dos veces al
da p.o. para ser aumentado gradualmente segn su respuesta, hasta
un mximo de 400mg tres veces al da p.o.

TERMINOLOGA

 Dolor: El dolor es una experiencia sensorial

y emocional (subjetiva), generalmente
desagradable, que pueden experimentar
todos aquellos seres vivos que disponen de
un sistema nervioso central.
Dolor de espalda intermitente: Es un
dolor que aparece despus de un intervalo
con duracin variable, tiene un periodo de
remisin total.
En este caso es una
sensacin de tensin muscular o de rigidez
localizada en la espalda que puede o no
puede ir acompaada de dolor en los brazos
o en las piernas.

 Dolor episdico: Se define como la

presentacin de un dolor agudo transitorio
en un paciente (con cncer) cuyo dolor
basal est controlado. En todos los casos se
describe la intensidad de los episodios de
dolor como severa o muy severa.
Asbesto: Son un grupo de minerales de
origen natural que existen en el medio
ambiente como manojos de fibras. Son
compuestos de silicato, lo que significa que
contienen tomos de silicio y de oxgeno en
su estructura molecular. El asbesto ha sido
clasificado como un cancergeno humano
reconocido por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos,
por la Oficina de Proteccin Ambiental y por
la
Oficina
Internacional
para
la
Investigacin del Cncer.

T 10: La dcima vrtebra torcica (T10)

es uno de doce vrtebras que
componen la seccin central de la
columna
vertebral.Esta
vrtebra
particular tiene una faceta articular
completa. Inerva los msculos de la
parte baja del abdomen.Es parte de la
seccin de la mdula espinal que es
ms vulnerable a una lesin debido a
un alto nivel de flexibilidad de la zona.
L1: Sus apfisis articulares superiores,
presentan una carilla articular cncava
atrs y adentro, su apofisis articular
inferior,
presenta
carilla
articular
convexa, y mira hacia adelante y
afuera, al igual que la T12, por eso es
muy fcil de confundirla con la vrtebra
T12 (12vrtebra torcica).
Movimiento
espinal:
Movimiento
mediado por la mdula espinal, que es

Radiografa:
Tcnica diagnostica
radiolgica de forma digital en una base
de datos. La imagen se obtiene al
exponer
al
receptor
de
imagen
radiogrfica a una fuente de radiacin
de alta energa, comnmente rayos X o
radiacin
gamma
procedente
de
istopos radiactivos (Iridio 192, Cobalto
60, Cesio 137, etc.). Al interponer un
objeto entre la fuente de radiacin y el
receptor, las partes ms densas
aparecen con diferentes tonos dentro de
una escala de grises.
Bronquio principal izquierdo: Una de las 2
ramas principales del pulmn compuesto por
conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se
bifurca la trquea a la altura de la vrtebra
torcica, y que entran en el parnquima
pulmonar, conduciendo el aire desde la trquea a
los bronquiolos y estos a los alvolos. Los
bronquios son la entrada a los pulmones. Cuenta
con 2 ramas.

Biopsia: La biopsia es un
procedimiento a travs del
cual se extrae una pequea
muestra viva de su cuerpo. La
muestra es examinada con un
microscopio
para
buscar
signos de dao o enfermedad.
Las biopsias pueden tomarse
de cualquier parte del cuerpo
y son el nico examen seguro
para confirmar si un rea del
organismo tiene cncer.

Carcinoma de clulas escamosas: Es

un cncer que se origina a partir de
epitelio escamoso. El carcinoma de
clulas escamosas suele desarrollarse en
zonas de piel expuestas al sol, pero
tambin puede hacerlo en cualquier otra
parte del cuerpo, como la lengua o la
mucosa bucal.
Puede formarse en piel de aspecto normal
o en piel daada por la exposicin al sol
(queratosis actnica).
Generalmente, los carcinomas de clulas
escamosas slo afectan a la zona que los
rodea al penetrar ms profundamente en
los tejidos cercanos. Pero otros se
extienden (metastatizan) hacia partes
distantes del cuerpo y pueden ser
mortales.

Raz del nervio

El nervio espinal esta
conformado
por
la
unin de 2 races, estas
son la raz dorsal y la
raz
ventral
que
provienen de la materia
gris de la mdula
espinal.

Terapia
Conjunto de medios de cualquier
clase
(higinicos,farmacolgicos,quirr
gicoso fsicos) cuya finalidad es la
curacin o el alivio (paliacin) de
lasenfermedadesosntomas. Es
un tipo dejuicio clnico.

Regin lumbar
una regin de la espalda delimitada
en altura por las vrtebras
lumbares, aproximadamente a la
altura de los riones.

Mucosa oral
Es una capa formada porepitelioy el tejido conjuntivo laxo
subyacente (lmina propia) que reviste las paredes
internas de los rganos que estn en contacto con el
exterior
del
cuerpo.
Suele
estar
asociada
a
numerosasglndulassecretoras democo. En general,
presenta funciones de proteccin, secrecin y absorcin.

lcera
Es todalesinabierta de lapielo membrana mucosa con prdida
de sustancia. Las lceras pueden tener origen y localizacin muy
variada. Las ms frecuentes son las que afectan a la pared del
estmago o duodeno, llamadaslceras ppticas.

Placa blanca o leucoplasia

Trmino clnico que significa
placa blanca de la mucosa que
no se desprende al frotar y no
posee caractersticas clnicas de
alguna otra enfermedad. Se
considera
una
entidad
premaligna.

Afta
Un afta es una lcera o llaga
abierta y dolorosa en la boca.
Las aftas son de color blanco o
amarillo y estn rodeadas por
un rea roja y brillante. No son
cancerosas.

Infiltracin
Penetracin de un elemento nocivo en untejido orgnico.
Suele referirse aclulastumoraleso grmenesinfecciosos

Dolor punzante
Este dolor se vincula a ladolencia que aparece intermitentemente
con gran intensidad. Lapersona, de este modo, puede sentir algo
similar a una punzada en la parte delcuerpoque le duele.

Tumor
Es una masa anormal de tejido corporal. Los tumores pueden ser
cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos), ocurre cuando las
clulas se dividen y se multiplican excesivamente en el cuerpo.

 Metstasis :
Es el movimiento o diseminacin de las clulas
cancerosas de un rgano o tejido a otro. Las
clulas cancerosas por lo general se propagan a
travs de la sangre o delsistema linftico. Si un
cncer se disemina, se dice que "ha hecho
metstasis".

Fmur
El fmur es un hueso largo, par y asimtrico, que
constituye por s solo el esqueleto del segundo segmento
del miembro plvico Considerado en un esqueleto en
posicin vertical,

La linfadenopata :
Es el trmino que se utiliza para describir la hinchazn de los
ganglios linfticos.

El reflejo plantar :
Es un reflejo provocado cuando la planta del pie se
estimula con un instrumento romo. El reflejo puede tomar
una de dos formas. En los adultos normales, el reflejo
plantar provoca una respuesta a la baja del hallux. Una
respuesta al alza del hallux se conoce como signo de
Koch, Babinski respuesta o signo de Babinski, el nombre
de Joseph Babinski, neurlogo francs de origen polaco.

El msculo cudriceps
Es el msculo ms potente y voluminoso de todo el
cuerpo humano. Es el que soporta nuestro peso y nos
permite andar, caminar, sentarnos y correr. Se
denomina cudriceps debido a que tiene cuatro cabezas
musculares. Se encuentra en la cara anterior del fmur.

FISIOPATOLOGIA
NEUROPATA

1. Introduccin
Funciones del SN:
Relacin con el mundo exterior.
Coordinacin actividad de todos los
sistemas.
Almacenamiento y recuperacin de
la informacin (aprendizaje y
memoria).
Conducta, estado de nimo y
emociones.
Funciones intelectuales superiores
Funcionamiento:
Vas aferentes sensitivas.
Centros de control (mdula, tronco
encfalo, diencfalo y telencfalo).
Vas eferentes (nervios motores,
secrecin hormonal).

SN: Central y Perifrico.

SN: Somtico y
Autnomo.

2. Organizacin celular del SN

2. Organizacin celular del SN: la gla

Hay alrededor de 10 a 50 veces ms clulas gliales
que neuronas.
Funciones de sostn y nutricin. Conservan la
capacidad mittica y son las que se encargan de la
reparacin y regeneracin de las lesiones del sistema
nervioso.

Astrocitos: soporte fsico y homeosttico del SNC,

limitan la diseminacin de NT, captan iones de K+,
realizan gliosis de reemplazo y constituyen la barrera
hematoenceflica (con el endotelio capilar cerebral).

Oligodendrocitos/clula de Schwann: tejido de

sostn. En el SNC cada oligodendrocito puede formar y
mantener vainas de mielina hasta para 60 axones. En el
SNP slo hay una clula de Schwann por cada segmento
de axn.

Microgla: actividad fagoctica, eliminan productos

de desecho y participan en la reparacin del sistema
nervioso central.

2. Organizacin celular del SN: la gla

LCR (lquido cefalorraquideo): medio
extracelular del SNC producido por los
plexos coroideos del sistema
ventricular y la barrera
hematoenceflica (limita el movimiento
de macromolculas, iones y
xenobiticos).

3. Organizacin funcional del SN

SNP: conexin entre el SNC y el
entorno (interno y externo).
rganos receptores sensoriales (tb
son clulas excitables)
Neuronas aferentes primarias.
Neuronas motoras somticas
eferentes (contraccin msculo
esqueltico efector)
Neuronas preganglionares y
postganglionares eferentes del SNA
(regulacin vsceras).

SNC: mdula espinal y encfalo:

Tronco del encfalo (mesencfalo,
puente y bulbo raqudeo).
Cerebelo
Diencfalo (tlamo, hipotlamo y
subtlamo)
Telencfalo (ganglios basales y
corteza cerebral).

Enfermedades
del msculo
esqueltico

Distrofia muscular

La distrofia muscular
es
un
grupo
de
enfermedades
hereditarias que se
caracterizan
por
debilidad y atrofia del
tejido muscular, con o
sin degeneracin del
tejido nervioso.

38

39

Distrofia muscular
Existen
nueve
tipos
de
distrofia muscular y en todos
ellos se producen con el
tiempo prdida de fuerza y
discapacidad progresiva y, en
ocasiones, deformidades. La
ms conocida de las distrofias
musculares es la distrofia
muscular
de
Duchenne
( DMD), seguida de la distrofia
muscular de Becker ( BMD).

40

Distrofia muscular de Duchenne

41

Miopatas
1.- Miopatas primarias a lesin nerviosa
2.- Miopatias secundarias a lesin nerviosa
(tambin llamadas neurgenas o
neurognicas).
Los grupos ms representativos de las
miopatas primarias corresponden a las
distrofias musculares y a las llamadas
miopatas benignas de la infancia, en
ambos casos se trata de enfermedades con
una alteracin gentica. Aunque en la
actualidad la biopsia muscular no se limita
en general a hacer el diagnstico
diferencial entre miopata primaria y
neurognica, las alteraciones que ocurren
en ambas formas de miopata abarcan la
parte ms importante de la patologa del
msculo esqueltico.
42

Miopatas

En las miopatas neurognicas domina

la atrofia de las fibras musculares y que
en las primarias, junto a la atrofia,
destacan
las
alteraciones
degenerativas,
la
necrosis
y
los
fenmenos regenerativos.
La hipertrofia puede darse en ambos
tipos, pero en las neurognicas se
produce slo cuando son de larga
evolucin.

43

Miopatas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

La hipertrofia puede concebirse como un fenmeno

de compensacin de la atrofia, y la regeneracin,
como un fenmeno compensativo de la necrosis.
Las miopatas puede ser:
miopatas por alteracin en los canales inicos
miopatas congnitas
miopatas relacionadas con errores congnitos del
metabolismo
miopatas lipdicas
miopatas mitocondriales
miopatas txicas
miopatas inflamatorias

44

Alteraciones de la unin neuromuscular

Miastenia gravis: Enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar debilidad
muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares.
Afecta a individuos de todas las edades, con una predileccin por mujeres entre los 20 y 40
aos.
Los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados por la
enfermedad.
Los pacientes con miastenia gravis manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular,
con infecciones intercurrentes, fiebre y agotamiento fsico o emocional

45

Miastenia gravis

46

Alteraciones de la unin neuromuscular

Sndrome de Lambert-Eaton: Enfermedad cuya alteracin
inmunolgica viene marcada por la presencia de anticuerpos
frente a canales de calcio, asociado frecuentemente a
cncer de pulmn y dando lugar a un trastorno presinptico de la
unin neuromuscular, que se manifiesta por clnica de debilidad
proximal, trastornos autonmicos y reflejos disminuidos.

47

Sndrome de Lambert-Eaton

48

PREGUN
TAS

1. Por qu se le indic indometacina

al Sr. D? Usted hubiese recomendado
otro medicamento?

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ELECCIN DE UN

AINE
1. Gran variabilidad individual en la respuesta. Valorar
la experiencia previa del
paciente con alguno de estos frmacos.
2. Facilitar la cumplimentacin. Intentar prescribir
frmacos con regmenes
posolgicos de una o dos tomas diarias.
3. Valorar la relacin beneficio/coste.
4. Valorar la capacidad lesiva gastrointestinal.
-Menor riesgo: Paracetamol, Ibuprofeno, Propifenazona,
Metamizol y AINEs
con accin preferente sobre la COX2 (Nabumetona,
Meloxicam, Celecoxib,
Rofecoxib).
-Mayor riesgo: La Indometacina es la que se asocia con ms
complicaciones
gatrointestinales, seguida de Diclofenaco, Piroxicam,
Naproxeno y Sulindac.
5. Valorar el poder antiinflamatorio. Los que presentan
mayor capacidad lesiva
gastrointestinal son los de mayor poder antiinflamatorio.
6. Valorar el poder analgsico. Presentan mayor poder

2. Fue apropiado cambiar la morfina

de Sr. D de las tabletas de liberacin
sostenida a la morfina solucin?
Va oral. Es de eleccin. Ajustar la
dosis a cada paciente con intervalos
regulares para que no reaparezca el
dolor. Si el paciente no puede
deglutir, existe
la opcin de disolver en lquidos o
alimentos pastosos (a menos de 40)
el Skenan
(morfina de liberacin controlada en
forma de cpsulas)

Solucin acuosa de sulfato o

clorhidrato de morfina. En
algunos casos se
emplean los viales comerciales
de solucin al 2% (20 mg/ml) de
cloruro mrfico administrndolos
en forma de gotas (1 gota = 1
mg). Otras veces las soluciones
las prepara el farmacutico:
Soluciones al 0,1%(1 mg/ml),
diluyendo 1g de polvo de sulfato
de morfina en 1litro de S.
Fisiolgico. Soluciones al
0,5%(5mg/ml) y al 1%(10
mg/ml). Se administra via oral
cada 4h. mediante jeringuillas

3. Se debe dar SIEMPRE la morfina

solucin cada cuatro horas?
Forma oral soluble: solucin acuosa
de morfina
Esta forma no est comercializada y
debe ser preparada por el
farmacutico. Cuando se use, es
conveniente recordar que las dosis
deben administrarse cada 4 horas.
Morfina soluble o comp. de liberacin
inmediata: Iniciar con 2.5-5 mg / 4h
va oral.

4. Se debe prescribir siempre un

antiemtico en la terapia con morfina?
Qu antiemtico usted recomendara?
Secundario a mrficos: El 30 % de los
pacientes en tratamiento con morfina
presentan nauseas durante la primera
semana de tratamiento, por lo que se
aconseja realizar profilaxis con
Metoclopramida 10-20 mg / 6-8 h va oral,
im o iv o Haloperidol 1.5-10 mg ( 10 gotas =
1 mg) en una dosis nica nocturna o
repartido en varias veces al da va oral o
im.

5. Qu problemas puede experimentar el Sr. D como resultado de la terapia

regular con morfina?

 La farmacoterapia del Sr.D ahora era como sigue: Mezcla de morfina oral
150-200 mg cada 4 horas ibuprofeno 400 mg oral 2 veces al da despus
de los alimentos, lactulosa 20 ml oral 2 veces al da, tabletas de Sen de 2
a 4 en la noche. Dexametasona 16 mg oral diario, reducindolo
prontamente.
Da 3 El dolor fue disminuyendo pero el Sr. D todava padecida de dolor
ocasional cuando se movilizaba. El senta mucho mas conforme. El plan
era continuar la terapia con corticoides y controlar cuidadosamente sus
efectos.
Da 4 El Sr. D estaba cmodo y alegre, aunque todava tenia cierto dolor
de la regin lumbar. La dosis de dexametasona fue reducida a 12 mg oral
diariamente.
Da 6 El Sr. D se quejo de un malestar en la boca, principalmente al
comer, y al beber lquidos calientes. En el examen, la mucosa oral se
observo roja y con ulceras con placas blancas adheridas. Se le diagnstico
afta.

6.- Que recomendara usted para tratar estos

efectos adversos
La morfina tiene una serie de efectos secundarios que, sin embargo, en muy rara ocasin impedirn su
utilizacin. En todos los casos, debe realizarse un diagnstico preciso de la causa, no siempre atribuible al uso
de morfina.
1.Inmediatos:La mayora de las veces desaparecern con o sin tratamiento especfico despus de 5 6
das.
Nuseas Y/o Vmitos Entre los antiemticos ms tiles, disponemos de los gastroquinticos, cuando el
vmito sea por retraso de vaciamiento gstrico (metoclopramida y domperidone, este ltimo existe en
supositorios), las butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas (clorpromazina), que actan ms sobre el SNC. El
haloperidol es menos sedante y adems, al ser acuoso, se puede usar fcilmente por va subcutnea.

Boca Seca.
Para la humidificacin, pequeos sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de
hielo, manzanilla con limn (anestsico local y estimulante de la saliva
respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa. Hay que utilizarlos
con frecuencia, cada 2-4 horas. En casos de halitosis por boca sptica y/o neoplasia
oral, puede ser til hace gargarismos de povidona yodada al 7.5%. Tener en cuenta
siempre la posibilidad de candidiasis oral, muy frecuente y molesta y que precisar
un tratamiento especfico.
Sudoracin
Algunos enfermos presentan sudoracin profusa que puede ser muy incmodo.
Suele aumentar por las noches y es ms frecuente cuando existe afectacin
heptica. No pocas veces se agrava cuando el enfermo tiene fiebre . A algunos
enfermos se les controla bien con corticoides (15 - 30 mg de prednisona 2 - 4 mg
de dexametasona diarios).
Prurito
Aparece a veces y suele ceder con antihistamnicos por va oral

2.Constantes
Cuando los efectos secundarios se mantienen durante el tratamiento con
morfina, lo que obliga a mantener la medicacin para controlarlos (antiemticos,
etc.), sobre todo el estreimiento, Nuseas y/o vmitos
Astenia, Sudoracin, somnolencia.
.
Estreimiento
Adems del uso de la morfina, Por este motivo, la utilizacin de laxantes, ser casi
una norma. Se dice que la misma mano que receta un opioide, deber recetar al
mismo tiempo un laxante. Si en ese momento el enfermo no tiene problemas de
evacuacin, cuando menos habr que prevenirle seriamente.

7.- Cul es la probable razn de la exacerbacin en el dolor de

Sr. D que ha causado esta admisin?
El dolor de las metstasis seas es de intensidad variable e intermitente al principio, pero
progresa a un nivel continuo de baja intensidad con episodios de dolor intenso, que luego se
convierte en crnico
Gracias al conocimiento de la patofisiologa del dolor seo, se impone cada vez
con ms fuerza la certeza de que los responsables del dolor de las metstasis seas son los
complejos procesos bioqumicos que entraan una activacin de los osteoclastos y la
multiplicidad de vas de los neurotransmisores a travs de las fibras C de mayor tamao.
El manejo de los pacientes con dolores seos provocados por las metstasis debe basarse en
un enfoque multidisciplinario que comprenda el uso de analgsicos, radioterapia, ciruga,
quimioterapia, tratamiento hormonal, radioistopos y bifosfonatos. En la mayora de los
pacientes, la primera opcin es la analgesia con frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), para pasar posteriormente a opiceos ms fuertes, a medida que la intensidad del
dolor va en aumento.

8. POR QU ES CONSIDERADA LA TERAPIA CON

CORTICOIDES APROPIADA?
El tratamiento prolongado est indicado en dolor oncolgico debido a
metstasis seas, hipertensin intracraneal, tumores de cara o cuello,
compresin medular o nerviosa y hepatomegalia.
El dolor de espalda rpidamente progresivo o con compromiso
neurolgico,es una urgencia por las secuelas que pueden conllevar el
retraso del diagnstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con
corticoides y valorar la necesidad de radioterapia o ciruga urgente.
La analgesia es debida a su accin antiinflamatoria. La dexametasona
tiene la mayor potencia antiinflamatoria.
Dosis habituales:8-40mg (16mg iniciales en el caso) cada 24 horas
durante 3-5 das. Va oral o parenteral. La dosis ser reducida a la mnima
eficaz para reducir sus efectos secundarios.

10.- Que efectos adversos puede experimental el seor D como

resultado de la terapia a largo plazo con corticoides.

Los efectos secundarios de los corticoides pueden aparecer por el uso

continuado del frmaco o tras la supresin despus de que se haya empleado
durante largos periodos de tiempo sin pautas de descanso.
Aparato digestivo : Durante el empleo de GC se han descrito el aumento de
episodios hemorrgicos digestivos.
Endocrinologa: El sndrome ms frecuente que aparece con el tratamiento de
GC por su efecto mineralocorticoide es el Cushing iatrgeno que comparte
manifestaciones similares al Cushing espontneo como son la hipertensin, la
hipopotasemia y el hirsutismo.
Riesgo cardiovascular: Los GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la
hipercolesterolemia y el aumento de la presin arterial producen un aumento del
riesgo de enfermedad cardiovascular. Por este motivo se recomienda controles
peridicos y si es preciso tratamiento adecuado.

 Oftalmologa: glaucoma: El tratamiento prolongado con corticoides a dosis

altas puede producir tambin un aumento de tensin intraocular. Este efecto
esta relacionado con una predisposicin gentica del individuo y siempre mejora
con la disminucin o suspensin del tratamiento.
Dermatologa: Uno de los efectos secundarios ms frecuentes en el
tratamiento GC es la aparicin de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La
piel se vuelve friable lo que provoca laceraciones por traumatismos leves.
Anatomopatolgicamente se produce un infiltrado perivascular de linfocitos y
polimorfonucleares, similar al de la prpura senil, que rodea los vasos.

11.- Por qu era probable que Sr. D desarrollara una

candidiasis bucal?
La Candidiasis bucal se desarrolla entre otras causas debido a un
sistema inmunolgico debilitado, la mayor parte de los problemas de
tipo inmune se deben al maltrato dado al sistema digestivo por una
alimentacin inadecuada -con escasez de fibra, corticoides, laxantes
como la Lactulosa y el Sen que fueron medicados al Sr. D.
Otra posibilidad que se suma a las anteriores es debido a que el Sr. D
fumo pipa durante muchos aos por lo tanto estuvo expuesto a el
tabaco el cual provoca el aumento de Candida, aunque la relacin
entre tabaco y colonizacin por Candida no ha sido firmemente
establecida.
Todas estas circunstancias pueden favorecer el crecimiento oral de
Candida.

12. Qu recomendara usted para tratar la infeccin y por qu?

De ser el caso leve, la candidiasis bucal debe ser tratada con antibiticos, consumo de yogur o mediante
cpsulas de acidfilos de venta libre. Esto puede ayudar a restablecer un equilibrio saludable de
microbios en la boca.
Para un caso de candidiasis bucal ms grave, el paciente podra optar por:
ANTIFNGICOS
Enjuague bucal - Solucin de nistatina: dosis administrada en forma de cubito de hielo, se mantendr
la boca fresca.
Sucralfato: Uso rpido va tpica ante la presencia de aftas.
Ketoconazol (PANFUNGOL) 1 comp. 200 mg/dia durante 10 dias.
SOLUCIONES ANESTSICAS Para afecciones dolorosas de la boca
Benzidamida
Lidocana
Hidrxido de aluminio + lidocana 2%

Qu Ud. sugerira para mejorar el cuidado de la boca y la

comodidad del Sr. D?
Para el presente caso se aplicar una serie de medidas generales dirigidas a mantener la
boca, los diente y las encas libres de suciedad y en buen estado, con l humedad
adecuada, sin halitosis, aprevenir tambin las ulceraciones e infecciones y a proporcionar
sensacin de bienestar y comodidad.
Realizar cepillado dental despus de cada comida, o al menos por la maana y por la
noche; se emplear un cepillo infantil y de cerdas suaves para no causar lesiones en las
encas y evitar las nuseas.
Torunda o el dedo ndice protegido con guante o gasa. Ayuda a quitar la placa debido a
que puede ser ms cmodo y de ayuda para la humidificacin y ante signos de sangrado
para algunos pacientes.
Para la humidificacin se empelan pequeos sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos
de hielo, o manzanilla con limn. Es un mtodo muy eficaz en pacientes de este tipo o en
estado agnico.
Para eliminar el sarro se utiliza el perxido de hidrgeno diluido (excepto en estomatitis),
perborato sdico ( que no puede ser tragado) o el bicarbonato sdico ( muy efectivo pero
de gusto desagradable).

PARA EL AUMENTO DE LA SALIVA

Tabletas de vitamina C efervescente
Dar caramelos y masticar chicle; ambos sin azcar
Chupar trozos de pia natural (no en almbar)
OTRAS MEDIDAS PARA HUMEDECER LA BOCA
Aire hmedo
Bebidas como el t, caf con hielo , pequeos sorbos a intervalos regulares
Enjuague con manzanilla y limn
Glicerina con hisopos
Saliva artificial: 12 mg de metilcelulosa, 0,2 mL de esencia de limn y 600 mL de agua.

13.Cul es la causa de la baja respuesta al

narctico?

LA TOLERANCIA
La base molecular de la tolerancia es de tipo farmacodinmico. Una de las teoras
reconocidas es la de la regulacin por incremento del AMPc (up-regulatms
ion).
Se manifiesta por una
disminucin
en
la
intensidad de la respuesta
o por el acortamiento en la
duracin de la accin, lo
que obliga a aumentar la
dosis o a su administracin
a intervalos menores.

Como se ha comentado, de forma aguda, los opioides disminuyen la

concentracin del AMPc y la actividad de la PKA.

Tras la administracin repetida, la actividad de la adenilciclasa y de la PKA se

incrementan progresivamente (up-regulation) y, como consecuencia, van
aumentando poco a poco las concentraciones de AMPc.
As, se necesitan cada vez dosis mayores de opioides para mantener la
disminucin de AMPc (tolerancia).

La morfina es administra por va oral, parenteral, intratecal, epidural y rectal.

Cuando se administra por va oral tiene entre el 16% y el 33% de la potencia que se observa cuando se
administra por va intravenosa.

Esta prdida de actividad se debe a que la morfina experimenta una metabolizacin heptica de primer
paso significativa despus de su administracin oral. Se absorbe muy bien por el intestino y, por va
rectal, su absorcin es incluso ms rpida.

Los alimentos aumentan la absorcin de

la morfina.

14. Qu tipo de tratamiento es eficaz para esta clase de dolor? Cul

es el fundamento razonado para su uso?
La aplicacin de calor o hielo en la zona dolorosa puede reducir el dolor
temporalmente. El calor puede facilitar los estiramientos, pero no necesariamente
acelerar la recuperacin a largo plazo.
Los anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs) son analgsicos y anti-inflamatorios,
que son capaces de reducir la intensidad del dolor agudo. Su utilizacin puede
acompaarse de efectos secundarios, sobre todo cuando se utilizan por periodos
prolongados. Los efectos secundarios ms comunes son la gastritis erosiva con ulcus
gastro-duodenal, las hemorragias, la osteoporosis y los problemas de rin y de
hgado.
Los relajantes musculares reducen la contractura muscular y con ello el espasmo y
el dolor. Al actuar sobre el sistema nervioso central provocan somnolencia y reducen la
tensin emocional. Ello puede dificultar la conduccin de vehculos.
Los opiceos son analgsicos muy potentes. Al tener efecto sedante pueden ayudar a
conciliar el sueo. Su uso a largo plazo est relacionado con efectos secundarios no
deseados, incluyendo dependencia fsica, sedacin, depresin, estreimiento, y picor.

El dia 9 Se prescribi carbamazepina en dosis baja de 100 mg dos

veces al dia p.o., para ser aumentado segn respuesta, hasta un
mximo de 400 mg tres veces al da p.o.

15.Cules otras opciones del tratamiento estn disponibles para el

dolor intratable?
Es indicado para el alivio temporal de sntomas asociados con
procesos inflamatorios, exudativos y degenerativos debido a traumas
agudos (tales como contusiones, laceraciones, fracturas, torceduras,
heridas post-operacin, etc.), lesiones repetitivas o de uso excesivo
(tales como tendonitis, bursitis, epicondilitis, etc.). sus ingredientes
naturales aceleran la reparacin celular, la excrecin de toxinas, y
adicionalmente como consecuencia hay un efecto importante del
producto como analgsico. han logrado rpida mejora sin los efectos
secundarios que producen la mayora de los antiinflamatorios.

16. Qu contribuciones puede hacer el farmacutico para mejorar la

aceptabilidad y el acatamiento de la medicacin en pacientes que reciben
cuidado terminal?

Lo ms importante para conseguir un buen cumplimiento teraputico es que

el paciente tenga una buena relacin con los profesionales de la salud
(mdicos, farmacuticos, etc.). Debe sentir que puede confiar en ellos, que
puede hablar abiertamente, preguntarles dudas, preocupaciones o lo que le
parece bien. Esto no quiere decir que deba establecerse una relacin de
amistad, pero s de confianza.

Consejos que ayudan a mejorar el cumplimiento teraputico:

El mdico debe conocer la informacin y consecuencias derivadas de su prescripcin.
Educar al paciente sobre su enfermedad.
Proporcionar alternativas nuevas de aplicacin limpia y cmoda posologaque faciliten
cumplimiento por parte del paciente.

Resumen de consejos para mejorar el cumplimiento teraputico

Es importante conocer bien la enfermedad y cmo aplicar los medicamentos prescritos.
Es de ayuda simplificar el tratamiento y el uso de la forma farmacutica idnea.
Es conveniente que el paciente explique al mdico su rutina diaria parapoder adaptar
la aplicacin de los medicamentos tpicos a su estilo devida.
La consulta no debera darse por terminada hasta que el paciente tenga claros los
siguientes puntos: Qu medicamentos debe tomar?, para qu?,cundo los debe
tomar?, de qu manera?, hasta cundo?