Trauma

Torcico
HOSPITAL PABLO ARTURO
SUREZ.
CIRUGA GENERAL
DR. CESAR LOPEZ ATLS

Epidemiolog
a
La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave.
INCIDENCIA: Depende de los mecanismos del trauma.
Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%.
MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de
fuego).
Si aislado 5 %
Si asociado a TCE o abdominal
25 %
Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
Picos de mortalidad: 50% primeros minutos
20% primeras tres horas
30% muerte tardas.

Pared torcica
* fx. costales
* torax inestable
* fx. esternal

Epidemiolog
a
Otras:

* rotura esofgica
* lesiones diafragmticas

Les. cardiovasculares
Lesiones pulmonares
* contusin pulmonar
* hemotrax
* neumotrax
* rotura trqueo-bronquial

* contusin cardaca
* rotura artica
* rotura / taponamiento cardaco

Mecanismo del
trauma
Trauma cerrado
Aceleracin / Desaceleracin
Compresin

Trauma Penetrante

Diferente comportamiento segn agente productor

Ambos

Diferentes manejo inicial

y pronstico

 Hipoxia

Fisiopatolog
a

hipovolemia
alteracin Va/Q pulmonar
alteraciones en las presiones intratorcicas

Hipercapnia
alteraciones en las presiones intratorcicas
reduccin del nivel de conciencia

Acidosis
hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

Trauma Torcico
LESIN
TORCICA

HIPOXIA
TISULAR

Oxigenacin inadecuada
por obstruccin de Va
Area
Hipovolemia

Manejo y valoracin
inicial
REVISIN PRIMARIA : ABC
Lesiones de riesgo vital
Obstruccin de la va area
Trax inestable
Neumotrax a tensin
Neumotrax simple / abierto
Hemotrax masivo
Taponamiento cardiaco

Dg. en la valoracin inicial. RX no necesaria

Fx.
costales

Costillas 5 a 9
Lesin ms frecuente en el
trauma directo
Ancianos > adultos >> nios
Aislada / mltiples: busque
lesiones asociadas

Fx.
costales
Mortalidad hasta 30 %

Fracturas 1 - 2
Ms energa
Frecuentes lesin de aorta y/o
bronquios
90 % de roturas traqueo-bronquiales
Posible lesin arteria subclavia
Puede producir neumotrax

Fracturas 10 - 12
Lesiones de rganos slidos abdominales

Presentes hasta en un 30 %

Fx. esternn
Infrecuente: 5-8% en TT cerrado
Altsima energa
Trauma frontal directo por Aceleracin /
desaceleracin
Sospeche lesiones graves:

Desgarro aorta torcica

Rotura traqueo-bronquial
Rotura diafragmtica
Trax inestable
Trauma cardaco

Contusin pulmonar
Contusin /taponamiento cardacos

Mortalidad
25-45 %

Fracturas costales
SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor pleuritico

Dolor a la palpacin

Crepitacin sea

Posicin antilgica

Compromiso va area estridor,

afona.

Fracturas costales
MANEJO

Entubacin endotraqueal
Oxgeno a alto flujo
Analgesia.
Vigile factores de riesgo:
EPOC, anciano, etc.

Trax inestable
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto

Trax Inestable
Causa:
Trauma cerrado

Trax Inestable

Mortalidad
25-40 %

Factores pronsticos:
edad avanzada
7 fx. costales

3 les. Asociadas
Shock

Trax Inestable
SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor que limita la

expansin del trax

Lesin daa el tejido

pulmonar adyacente lo
cual contribuye a hipoxia.

Dificultad respiratoria y
aumenta el esfuerzo
respiratorio

Crepitacin

Trax Inestable
SIGNOS Y SNTOMAS

Movimiento
paradjico
Existe riesgo
de
Neumotrax o
Hemotrax

Trax Inestable
MANEJO
1.

Controlar la va area

2.

Proporcionar Oxgeno. Puede requerirse intubacin

endotraqueal

3.

Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en caso de

Neumotrax a Tensin si esta indicado

4.

Obtener acceso Intravenoso. Limitar la

administracin de fluidos.

5.

Estabilizar el segmento inestable con presin

manual y con compresas adheridas al trax
Transportar a hospital apropiado

6.

Neumotrax
abierto
Lesin penetrante
Herida succionante
de trax por
diferencia de
presiones

Neumotrax
abierto

Significativo si > 2/3

trquea
Mov. paradjico pulmn
afecto
Gran aumento del espacio
muerto

Neumotrax
abierto
El aire que entre por
la herida no
contribuir a la
oxigenacin
Signos y sntomas
usualmente en
proporcin al tamao
del defecto

Neumotrax
abierto
1. Asegurar la Va area.
2. Cerrar el defecto con
vlvula unidireccional.
3. Proporcionar altos flujos
de oxigeno
4. Obtener acceso
Intravenoso
5. Monitorear signos vitales
6. Transportar al hospital
adecuado

MANEJO

Neumotrax abierto
MANEJO
Vlvula Unidireccional (Parche
Diafragmtico)

1. Durante la inspiracin no se
produce entrada de aire
2. A la exhalacin se produce
salida de aire por la herida

Neumotrax a
tensin
Trauma cerrado / penetrante
Hipoventilacin muy grave

Diagnstico
clnico

NTX oculto
20- 30 %

Pequeo tamao o RX d. supino

Neumotrax a
tensin

Se crea una entrada de aire

unidireccional hacia el
espacio pleural.
El pulmn afectado se
colapsa.
Produce torsin de la cava
inferior con subsecuente
perdida del retorno venoso
que afectara al miocardio.

Neumotrax a
tensin
Disminucin de sangre
oxigenada al corazn.
Aumento de presin
venosa por el aumento de la
presin intrapleural, lo que
obstruye la vena cava y
produce cada del gasto
cardiaco.

Neumotrax a
Probables
tensin
Disnea grave - muy
grave
Agitacin, sensacin de muerte
Shock intratable / colapso /
Taquicardia
Pulso dbil y rpido bradicardia
Hipotensin grave

Diagnstico
clnico

Menos probables

Distensin yugular ausente en hipovolemia

Percusin timpnica

Enfisema SC

Desviacin traqueal hacia el lado sano

Cianosis (tarda)

Neumotrax a
tensin
MANEJO
1. Asegurar la Va area
2. Dar altos flujos de oxgeno
3. Descompresin torcica en caso necesario
Neumotrax a tensin con descompensacin mostrada por
ms de uno de los siguientes puntos:
Disnea y Cianosis
Prdida de pulso radial (shock Tardo)
Decremento del nivel de conciencia
4. Obtener acceso intravenoso
5. Transportar a hospital

Descompresin
Torcica
2 Costilla

2 Espacio intercostal
3 Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral

Descompresin
Torcica

2 Espacio intercostal
3 Costilla

Hemotrax
masivo
Sangre en espacio pleural mx. 3000 ml
Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave
Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.

Masivo

les. cardaca-grandes vasos

Drenaje inmediato

FISIOPATOLOGA:

Mortalidad
50 % inmediata
Hipovolemia
25 % 5-10 min.
Reduccin ventilacin hemitrax afectado
25 % > 30 min.

Hemotrax masivo
SIGNOS Y SNTOMAS
Ansiedad
Confusin
Taquipnea
Disminucin de sonidos
respiratorios
Venas del cuello planas por
la hipovolemia y es raro
que se distiendan
Hipotensin
Matidez

Signo
Hemotrax

Neumotrax

Primer sntoma

presente

Disnea antes
del shock

Venas cuello

Usualmente

Sonidos
respiratorios
Percusin
Desviacin
traqueal

Shock antes de
la disnea
Usualmente

distendidas

planas

Hiperresonancia

Usualmente no
presentado

Decrementados o Decrementados o
ausentes en el
ausentes en el
lado afectado
lado afectado
Matidez
Raro, signo
tardio

Hemotrax masivo
MANEJO
1.

Manejo de la va area

2. Aportar grandes concentraciones de oxgeno

3. Va IV en ruta, lquidos con cautela (solo para
mantener T/A= 90-100 mmHg)
4. Transporte rpido a Centro Hospitalario
5.Notificar a control medico
6. Observar por posible desarrollo de
neumotrax a tensin

COLOCACIN DE TUBO TORCICO

De emergencia
Neumotrax a tensin
o con importante deterioro hemodinmico de causa no explicable

Otras indicaciones
Absolutas

Relativas

Neumotrax a tensin abierto o

simple

Fracturas costales y ventilacin a

presin positiva

Hemotrax

Hipoxia e hipotensin graves en el

tx. torcico penetrante

PCR (bilateral)

Hipoxia e hipotensin graves y

signos en un hemitrax

EAST Trauma Practice Guidelines

COLOCACIN DE TUBO TORCICO

HEMOTRAX

Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)

Drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kgxh)
Hemotrax creciente en RX
Hipotensin persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes
Descompensacin tras resucitacin inicial sin
otra causa evidente

TUBO TORACCICO
5 Costilla

5 Espacio intercostal
6 Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral

TUBO TORACCICO
5 Costilla

5 Espacio intercostal
6 Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral

Trauma
cardiovascular
Sospecha ante todo trauma torcico grave

Taponamiento cardiaco
Diseccin/rotura artica

Taponamiento
cardiaco
Se colecta sangre entre el
pericardio y el epicardio
(>300cc)
Conforme aumenta la
compresin ventricular el
corazn no puede llenarse
y el gasto cardiaco cae

Taponamiento
cardiaco
MANEJO

ABC
Oxgeno a alto flujo
Lquidos IV
Pericardiocentesis
Transporte a centro especializado
en trauma.

Pericardiocentesis

Diseccin/rotura
artica
Causas:
Aplastamiento torcico,
trauma cerrado (15%
de todos los fallecidos
en trauma cerrado)
Presente en 1 de cada 6
fallecidos.
85% de forma
instantnea
10-15% sobrevive al
traslado
1/3 en 6 h
1/3 en 24 h
1/3 en 3 ms das

Es necesario sospecharla

Diseccin/rotura
artica
MANEJO
ABC
Oxgeno a alto
flujo
TAS mnima

limitando el uso
de lquidos.

Transporte a
Centro de Trauma
Dotado de ciruga
vascular

Toracotoma de
emergencia
Indicaciones aceptadas
Indicaciones relativas
En el trauma penetrante:
- PCR con actividad cardiaca
previa (pre o intrahospitalaria)
- hipotensin (TA < 70 mmHg)
que no responde

Contraindicaciones

En el trauma penetrante:
PCR sin actividad cardiaca previa
observada

En el trauma penetrante no torcico:

PCR sin actividad cardiaca previa
observada (pre o
intrahospitalaria)

En el trauma cerrado:
- hipotensin (TA < 70 mmHg)
que no responde
- hemorragia masiva por el
tubo torcico (> 1500 ml)

En el trauma cerrado:
PCR sin actividad cardiaca previa
observada (pre o
intrahospitalaria)

En el trauma cerrado:
- Tx. torcico cerrado sin
actividad cardiaca
- Tx. cerrado mltiple
- Tx. craneoenceflico
grave

Valoracin
secundaria

Revaloracin de las lesiones sospechadas

RX, TAC, Eco, SpO2, GAB
Otras lesiones: potencialmente letales:

hemotrax no exanguinante
contusin pulmonar
rotura traqueobronquial
contusin cardiaca (cerrada)
lesin traumtica de aorta
rotura diafragmtica
lesin mediastnica (penetrante)