MANEJO DE

COMPLICACIONES
DE
CIRROSIS HEPTICA

En el Per, la cirrosis heptica con una tasa de mortalidad de 9,48 por 100,000
habitantes,
ocupa el 5 lugar, en orden de magnitud entre las defunciones generales
el 2 lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares y
es la 2 causa de muerte entre las defunciones registradas para el grupo etreo de
20 a 64 aos.
Adems, constituye actualmente, la primera causa de demanda efectiva de
hospitalizacin y una de las principales de consulta externa registradas en el Servicio
de Gastroenterologa del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud.

CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA
Suele ser poco expresiva
desde el punto de vista
clnico, presentando
sntomas como:
- Dispepsia
- Astenia

CIRROSIS HEPATICA
DESCOMPENSADA
Se manifiesta por ser
ms expresiva:
- Falla hepatocelular
- Hipertensin Portal

Elevacin de la gradiente de PRESIN

VENOSA HEPTICA a > 5 mmHg

Hemorragia
por vrices
hipertensin
portal> 10
mm Hg es
clnicamente
significativa

Ascitis
Hipertensin
portal por
encima de 12
mm Hg

En cirrosis descompensada, un GPVH por

encima de 20 mm Hg es un importante
predictor de un mal pronstico de la
hemorragia por varices y del desarrollo de
ascitis refractaria, hiponatremia y sndrome
hepatorrenal

PROCESO HEMODINMICO

HIPERTENSIN
PORTAL
Aumento del flujo esplcnico consecutivo a
vasodilatacin
Aumento de la resistencia intraheptica al
paso del flujo sanguneo a travs del hgado
coo consecuencia de CH y Ndulos
regenerativos

D
I
A
G
N

S
T
I
C
O

hipertensin portal se debe sospechar en todos los pacientes con

cirrosis y pruebas que
apoyan el diagnstico incluyen:
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
es el mtodo
ms utilizado
para el
diagnstico de
vrices la
apariencia fsica
de las vrices
puede predecir
el riesgo de
sangrado

ECOGRAFA
DOPPLER
Puede apoyar el diagnstico
mediante la identificacin de
vasos colaterales, alteraciones
del flujo venoso portal,
esplenomegalia y ascitis

ndice esplenoportal en
la ecografa puede
diagnosticar o descartar
varices esofgicas
ndice esplenoportal con
punto de corte de 3 tena
92% de sensibilidad, 93%
de especificidad, 91% de
valor predictivo positivo y
el 94% de valor predictivo
negativo para varices
esofgicas

ELASTOGRAFA
TRANSITORIA
elastografa transitoria
utilizado para medir la
rigidez del hgado, lo que
puede ser la
manera menos invasiva
para identificar la
hipertensin portal

SUERO-ASCITIS
ALBMINA
GRADIENTE
SAAG = concentracin
de albmina srica
(obtenido en el mismo
da) menos
concentracin de
albmina lquido asctico
SAAG se correlaciona
directamente con la
presin portal
para SAAG 1,1 g / dl
sospechoso hipertensin
portal, muy
probablemente debido a
la cirrosis

TRATAMIENTO
Pacientes
con cirrosis
y sin vrices
Con vrices
y sin
sangrado

esofagogastroduodenoscopia (EGD) para diagnosticar esofgico y vrices

gstricas recomienda al momento del diagnstico de cirrosis y cada 3 aos en
pacientes con cirrosis compensada o anualmente si se produce una
descompensacin heptica
PropranoLol 20 mg al da o
nadolol 40 mg /d
recomendado como una opcin para
la prevencin de la primera
hemorragia varicosa en pacientes
con vrices medianas o grandes (> 5
mm) que no han sangrado

Profilaxis
primaria:
esofagogastroduodenoscopia (EGD
betabloqueantes
Ligadura endoscpica
inyeccin de cianoacrilato puede reducir la mortalidad y las vrices
hemorrgicas en pacientes con cirrosis y grandes varices gstricas sin
sangrado previo

combinacin de betabloqueantes
no selectivos, ms ligadura
endoscpica (EVL) considera mejor
opcin para la profilaxis secundaria
de la hemorragia por varices en
mltiples directrices

ASCITIS
Tratar la causa subyacente
Restriccin moderada de sodio
Asociacin Europea para el Estudio de los (EASL) recomendaciones del
hgado
restriccin de sodio moderada (sodio 80 120 mmol / da, o sal 4.6 a 6.9
g / da) se considera importante en la gestin de la ascitis
Restriccin de lquidos (agua libre < 1L/ d) Puede prevenir una mayor
reduccin de los niveles de sodio en suero en pacientes con hiponatremia
hipervolemia.
Abandonar el consumo de alcohol
Tratamiento con DIURETICOS: los de primera lnea son:
ESPIRONOLACTONA 100mg/d (hasta 400mg/d), adems de furosemida 40
mg/ da (hasta 160mg/ d)

 Para prevenir PERITONITIS BACTERIANA:

Cefotaxima 2g IV c/8h se recomienda en pacientes con leucocitos PMN

con > 250 ccel/mm3 o signos de infeccin
PARACENTESIS
- Paracentesis inicial teraputica recomendada en pacientes con ascitis a
gran volumen.
- Expansores de plasma luego de paracentesis: albumina 6 8g por litro
de lquido eliminado paracentesis de gran volumen, pero puede ser
innecesario si < 4.5 l de liquido eliminado.
- La albmina puede reducir el riesgo de postparacentesis disfuncin
circulatoria e hiponatremina y podra reducir la mortalidad.

 intervenciones quirrgicas para la ascitis refractaria:

Transyugular derivacin portosistmica intraheptica (TIPS)
CONSEJOS pueden eliminar ascitis con ms eficacia que la
paracentesis, pero pueden aumentar el riesgo de
encefalopata heptica
Derivacin portosistmica intraheptica directa (DIPS)
es la alternativa guiada por ultrasonido
Derivacin peritoneovenosa reduce la duracin de la
hospitalizacin y retrasa la recurrencia de la ascitis por 9 14
meses en comparacin con el tratamiento mdico

ENCEFALOPATA

Complicacin neuropsiquiatrica, reversible

de la cirrosis heptica,

Identificar y corregir los factores precipitantes: infeccin, hemorrgias

gastrointestinales, insuficiencia renal, alteraciones electrolticas y otras
alteraciones de estado mental
Mantener la nutricin con 1.2 a 1.5g/kg/d de ingesta de protenas
El consumo de energa de 3540 kcal / kg de peso corporal ideal
Lactulosa 45 ml por va oral o por sonda nasogstrica cada hora de forma
aguda (hasta la defecacin), luego 15 a 45 ml cada 8 a 12 horas para
mantener 2 3 deposiciones blandas por da
Disacridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) pueden ser eficaces para la
mejora en la encefalopata heptica, pero puede ser menos eficaz que la
rifaximina.
rifaximina recomendado como complemento a la lactulosa para la prevencin
de episodios recurrentes despus de segundo episodio de encefalopata
heptica.

 rifaximina (Xifaxan) 550 mg por va oral dos veces al da, con o

sin comida Adems de la rifaximina a la lactulosa disminuye la
mortalidad en pacientes con encefalopata heptica
flumazenil no tiene efecto significativo sobre la recuperacin o
la supervivencia de la encefalopata heptica, pero proporciona
una mejora a corto plazo de la encefalopata heptica en
algunos pacientes con cirrosis y un pronstico muy favorable
Probiticos y lactulosa cada uno puede reducir la recurrencia de
la encefalopata heptica en pacientes con cirrosis

SINDROME HEPATORRENAL
FARMACOLGICO
TRANSPLANT
E DE HGADO

Tratamiento de eleccin para

ambos tipos de SHR

Luego del trasplante, la morbilidad

es superior en px con SHR que en
quienes no lo presentan aunque la
probabilidad de supervivencia a
largo plazo sea menor.
En px con SHR T1 el tto
farmacolgico antes del
trasplante puede mejorar la
supervivencia

ANLOGOS DE
VASOPRESINA:
Terlipresina dosis
inicial: 1mg/4 a 6h (14d)

AGONISTAS ALFA
ADRENRGICOS:
Midrone 7.5 mg c/8h

Y si no hay respuesta (>

25 % de disminucin de
la creatinina srica,
luego de 2 das), se
puede duplicar la dosis
cada 2 das, hasta un
mximo de 12 mg/da

Vo, usado para px con

SHR T1

puede detenerse
cuando la creatinina
srica no disminuye al
menos 50 % luego de 7
das de la dosis mxima

7.5 mg c/8h
Dosismax: 12mg/d +
100mg octreotide
c/8h VSC asociado a
expansin de volumen
con albpumina (20-40
g
diario,EV). El tiempo
de tratamiento
oscil entre 29 y 60
das.

ANLOGOS DE LA
SOMATOSTATINA:
octreotide

El octretido, un
octapptido anlogo
de la somatostatina,
con potente accin
vasoconstrictora
sobre la vasculatura
esplnica, ha sido
usado en el SHR; sin
embargo, su
utilizacin y los
estudios al respecto
son limitados.

Stent-shunt portosistmicos
intrahepticos transyugular (SPIT):
Los pocos datos existentes sobre los resultados del SPIT en el
sndrome hepatorrenal muestran que mejora la funcin renal y elimina
la ascitis. En los pacientes con SHR tipo 1, puede mejorar la
supervivencia, pero su resultado es dudoso en el tipo 2.
La mayor desventaja del SPIT es su baja aplicabilidad, puede usarse
en pacientes con bilirrubinemia mayor de 5 mg/dL, encefalopata
grave o el antecedente de encefalopata recurrente, infeccin
bacteriana grave y disfuncin cardaca o pulmonar grave.
El tratamiento de primera lnea es el uso de vasoconstrictores
combinados con albmina. Los pacientes que no responden a estos
frmacos o lo hacen parcialmente pueden ser tratados con SPIT, pero
si hay contraindicaciones para este, se puede recurrir a la dilisis de
albmina extracorprea.

ESTE DOMINGO

DOMINGO..

 MECANISMO DE ANEMIA EN ERC

DISMINUCION DE LA VM DEL ERITROCITO
DISMINUCIN DE LOS NIVELES DE ERITROPOYETINA
HIERRO PUEDE ESTAR NORMAL O DISMINUIDO PARA ELLO SE LES
HACE ASPIRADO MEDULAR PARA VER DEPOSITOS DE HIERRO
DIATESIS HEMORRGIA
FIBROSIS DE MED OSEA
DEFICIENCIA DE A F VIT B12
HEPSIDINA MECANISMO

 INH DE BOMBA
OCTREOTIDE 50 EN BOLO 1 QMP SE DILUYE EN 250 Y SE
LE PASA EN 10 CC/H