Guas de Prctica

Clnica (GPC)
Embarazo, parto y
puerperio. ITSs EPI
Jornadas de
Socializacin

Con el apoyo de la
Federacin
Colombiana de
Obstetricia y
Ginecologa,
FECOLSOG

Gua de Prctica
Clnica (GPC)para
la prevencin,
deteccin
temprana y
tratamientode
las
complicaciones
del embarazo,
parto o puerperio

Guas de Prctica Clnica

1. Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del
embarazo
2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas
al embarazo
3. Infecciones en el embarazo: Ruptura Prematura de
Membranas (RPM)
4. Infecciones en el embarazo: Toxoplasmosis
5. Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo
de parto, atencin del parto normal y distcico
6. Complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo
(hemorragia posparto y complicaciones del choque
hemorrgico por placenta previa, abrupcio de placenta
y hemorragia posparto)
7. Gua de prctica clnica para el abordaje sindrmico del
diagnstico y tratamiento de los pacientes con
Infecciones de Transmisin Sexual y otras infecciones

Seccin 1.
Prevencin y
deteccin
temprana de las
alteraciones del
embarazo

Control Prenatal
Quin lo debe realizar?

Profesional?
Mdico?
Enfermera: con o sin entrenamiento especfico?
Tcnico o auxiliar?
Cuando Gineco-Obstetra? Siempre?

Control Prenatal: Quin?

Control Prenatal
Caractersticas?

Duracin:
Consulta Inicial : 30 minutos
D
Consultas siguientes: 20 minutos
D
Consulta Inicial Tarda: 40 minutos

Control Prenatal
Deteccin del Riesgo?

Cual es su utilidad?
El riesgo Psico-social debemos evaluarlo?
Cual sera el objetivo?

Control Prenatal: deteccin del riesgo?

Control Prenatal
Antecedente de cesrea

Cual debe ser el enfoque en el control prenatal

Que debemos informar a la paciente?

Control Prenatal: antecedente de

cesrea

Control Prenatal
Ecografas en la gestacin

Cual debe ser el enfoque recomendado?

Desde cuando?
Cada cuanto?

Control Prenatal: ecografas

Control Prenatal: ecografas

Control Prenatal
Pruebas de bienestar fetal

Control de movimientos fetales

Monitoria fetal electrnica
Doppler
Perfil biofsico

Control Prenatal: pruebas de bienestar

fetal

Control Prenatal: pruebas de bienestar

fetal

Control Prenatal
Suplementos nutricionales

Acido flico: 400 mcg/da (pre semana 12) A

Hierro +Ac Flico rutina (No si Hb>14)

Carbonato de calcio: 1200 mg/da (sem 14) A

No cambiar Hierro-Ac flico por multivitaminas A
No vitamina D en bajo riesgo
B
No vitamina A en bajo riesgo
B
Ingesta separada de Hierro y calcio, lejos de las
comidas y sin leche

Control Prenatal
Lactancia materna

Es necesario promover la lactancia materna

Control Prenatal: lactancia materna

Seccin 2.
Abordaje de las
complicaciones
hipertensivas
asociadas al
embarazo

Complicaciones Hipertensivas
Factores de riesgo

Complicaciones Hipertensivas
Prevencin
ASA 75 100 mg/da Semana 12 al parto
Alto riesgo 1 factor
A
Moderado riesgo 2 factores

Complicaciones Hipertensivas
Prevencin
Carbonato de calcio 1200 mg/da Semana 14
Todas las gestantes
A
No se recomiendan suplementos: magnesio, acido
flico, Vitaminas C y E, aceites de pescado o algas,
ajo, licopeno, Coenzima Q10
A
Vitamina D
D
No se recomiendan medicamentos: donantes de
xido ntrico, progesterona, diurticos, heparinas
bajo peso molecular
A

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia no severa Manejo clnico

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia severa Manejo clnico
Anticonvulsivantes

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia severa Manejo clnico
Antihipertensivo

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia severa Manejo clnico
Expansores de volumen

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia severa Manejo clnico
Corticosteroides

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia severa Manejo clnico
Parto

Complicaciones Hipertensivas
Preeclampsia severa Manejo clnico
Medicin de la Tensin Arterial

Complicaciones Hipertensivas
Hipertensin antes de la sem 20
Manejo clnico

Complicaciones Hipertensivas
Hipertensin antes de la sem 20
Manejo clnico

Complicaciones Hipertensivas
Hipertensin gestacional Manejo clnico

Complicaciones Hipertensivas
Hipertensin gestacional Manejo
clnico

Complicaciones Hipertensivas
Hipertensin gestacional Manejo
clnico

Complicaciones Hipertensivas
Parto

Complicaciones Hipertensivas
Parto

Seccin 3.
Infecciones en el
embarazo:
Ruptura
Prematura de
Membranas

Diagnstico de Ruptura prematura de

membranas: ha cambiado?
El enfoque debe tener en cuenta:

Diagnstico clnico
Ayudas diagnsticas
Diagnstico de Corioamnionitis

Ruptura prematura de membranas:

Diagnstico clnico?

Ruptura prematura de membranas:

Ayudas Diagnsticas? (nivel B
evidencia)

Ruptura prematura de membranas:

Corioamnionitis Diagnstico clnico?

Ruptura prematura de membranas:

amniocentesis?
Uso para Corioamninitis subclnica o valorar
madurez pulmonar fetal entre semanas 32 y 34

Ruptura prematura de membranas:

corticoides?

Ruptura prematura de membranas:

corticoides Dosis de rescate?

Ruptura prematura de membranas:

antibioticoterapia
Embarazo Pretrmino

Ruptura prematura de membranas:

antibioticoterapia
Corioamnionitis

Ruptura prematura de membranas:

manejo

Ruptura prematura de membranas:

manejo

Ruptura prematura de membranas:

manejo

Seccin 4.
Infecciones en el
embarazo:
Toxoplasmosis

Cules son los factores de riesgo para

la transmisin de la Toxoplasmosis
durante el embarazo?
1. Beber agua tratada
2. Convivir con gatos alimentados solo con cuido
3. Area de residencia sin acueducto
4. Comer verduras

Cules son las recomendaciones para

la prevencin primaria de la infeccin
por toxoplasma durante el embarazo?
1. Expulsar todos los animales de la casa
2. Carnes para consumir bien cocinadas
3. Con el uso de guantes en jardinera es suficiente
4. Agua de ros cristalinos se puede tomar sin tratar

Cul es el seguimiento recomendado

de una mujer embarazada
seronegativa? Cmo debe
1. Ecografa cada monitorizarse?
4 semanas
2. Ig G cada 4 semanas
3. Ig M cada 4 semanas
4. Coprolgico al gato al animal domstico de la casa
cada trimestre

Cul es el esquema de prevencin

secundaria (prevencin de la
transmisin fetal) recomendado en
mujeres con diagnstico de infeccin
adquirida durante el embarazo?
1. Se recomienda tratamiento farmacolgico con espiramicina (3 g/da por
el resto del embarazo) para la infeccin confirmada por toxoplasma en la
gestante.
2. Clindamicina 900 mg cada 8 horas por un mes
3. Vacuna para la toxoplasmosis
4. En caso de confirmacin de la trasmisin fetal de toxoplasmosis (pruebas
de PCR o ecografas que sugieren compromiso neurolgico), se
recomienda el cambio a sulfadiazina ms cido flico

Cules son las pruebas recomendadas

para establecer el diagnstico de
infeccin congnita en el recin nacido?
1. Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el diagnstico

de infeccin congnita por Toxoplasma en el recin nacido.

2. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en el IgA y el IgM, se

recomienda la confirmacin por Western Blot para infeccin por

toxoplasma.
3. Neurosonografa y resonancia nuclear magntica cerebral al recin nacido
4. A y B son ciertas

Cules son los factores de riesgo para

la transmisin de la Toxoplasmosis
durante el embarazo?
1. Beber agua tratada
2. Convivir con gatos alimentados solo con cuido
3. Area de residencia sin acueducto
4. Comer verduras

Cules son las recomendaciones para

la prevencin primaria de la infeccin
por toxoplasma durante el embarazo?
1. Expulsar todos los animales de la casa
2. Carnes para consumir bien cocinadas
3. Con el uso de guantes en jardinera es suficiente
4. Agua de ros cristalinos se puede tomar sin tratar

Cul es el seguimiento recomendado

de una mujer embarazada
seronegativa? Cmo debe
1. Ecografa cada monitorizarse?
4 semanas
2. Ig G cada 4 semanas
3. Ig M cada 4 semanas
4. Coprolgico al gato al animal domstico de la casa
cada trimestre

Cul es el esquema de prevencin

secundaria (prevencin de la
transmisin fetal) recomendado en
mujeres con diagnstico de infeccin
adquirida
durante
elconembarazo?
1. Se recomienda
tratamiento
farmacolgico
espiramicina (3 g/da por
el resto del embarazo) para la infeccin confirmada por toxoplasma en la
gestante.
2. Clindamicina 900 mg cada 8 horas por un mes
3. Vacuna para la toxoplasmosis
4. En caso de confirmacin de la trasmisin fetal de toxoplasmosis (pruebas
de PCR o ecografas que sugieren compromiso neurolgico), se
recomienda el cambio a sulfadiazina ms cido flico

Cules son las pruebas recomendadas

para establecer el diagnstico de
infeccin congnita en el recin nacido?
1. Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el

diagnstico de infeccin congnita por Toxoplasma en el recin nacido.

2. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en el IgA y el IgM,

se recomienda la confirmacin por Western Blot para infeccin por

toxoplasma
3. Neurosonografa y resonancia nuclear magntica cerebral al recien

nacido
4. A y B son ciertas

Seccin 5.
Deteccin
temprana de las
anomalas
durante el trabajo
de parto, atencin
del parto normal y
distcico

 Se recomienda la adopcin de los principios del

parto humanizado para el manejo de la paciente
obsttrica en todas sus dimensiones. Este
concepto esta reflejado en la elaboracin de
todas las recomendaciones consignadas en la
presente gua de atencin integral

Cul es el principal factor que debe

determinar el nivel de atencin del
parto?

1. Por la Entidad Prestadora de salud a la que est afiliada la

gestante
2. Por los factores de riesgo que presenta la gestante
3. Por el sitio de vivienda habitual de la gestante
4. Por la presencia de un Gineclogo en la institucin
5. Por solicitud imperativa de la paciente

Cul es el principal factor que debe

determinar el nivel de atencin del
parto?

Cmo se define la fase latente del

trabajo de parto?

1. Desde el inicio de amniorrea y 5 cm de dilatacin

2. Desde del inicio clnico del trabajo de parto y 4 cm de

dilatacin
3. Desde el inicio de contracciones regulares hasta los 10
cm de dilatacin
4. Desde 4 cm de dilatacin hasta dilatacin completa

Cmo se definen la fase latente y la

fase activa del trabajo de parto?

Duracin de las fase activa (Evidencia

C)?
Variable segn paridad
La progresin no es necesariamente lineal
Primipara: promedio 8 hrs Improbable que dure
ms de 18 hrs
Multipara: promedio 5 hrs, improbable que dure
ms de 12 hrs

Fase expulsiva?
Perodo expulsivo: desde dilatacin completa
hasta expulsin fetal
Tiene dos fases:
Perodo expulsivo pasivo: desde dilatacin
completa hasta inicio de contracciones involuntarias
de expulsivo
Nulpara: hasta 2 hrs con o sin anestesia
Multpara:
1 hr sin anestesia
2 hrs con anestesia

Perodo expulsivo activo: dilatacin completa y

contracciones de expulsivo o pujo materno
Nulpara: hasta 1 hrs sin y 2 hrs con anestesia
Multpara:
1 hr con o sin anestesia

De las siguientes, cual es el mtodo

ms recomendado para vigilancia fetal
en trabajo de parto de bajo riesgo?
1. Perfil biofsico modificado
2. Medicin del segmento ST del ECG fetal
3. Monitora fetal continua
4. Estimulacin vibroacstica

Vigilancia fetal en trabajo de parto de

bajo riesgo

Vigilancia fetal en trabajo de parto de

bajo riesgo

Acompaamiento en el parto (evidencia

A)
La mujer en trabajo de parto debe estar
acompaada de manera individual y continua con
la persona que ella elija
Mujer en fase activa debe contar atencin por
parte de personal de salud en forma permanente,
excepto en cortos perodos de tiempo o cuando
ella lo solicite

De las siguientes, cual medida ha

demostrado su utilidad y beneficio,
usada rutinariamente?
1. Enema
2. Rasurado
3. Analgesia neuroaxial
4. Episiotoma

Rasurado y enema

Dieta

La recomendacin ms adecuada,
respecto al uso rutinario del
partograma en el control del trabajo de
parto, es:?
1. Se debe utilizar siempre

2. Su uso se limita a las pacientes de alto riesgo

3. Con las historias electrnicas, ya no tiene utilidad
4. Se debe usar solo en caso de sospecha de DCP

Partograma

Amniotoma

Episiorrafia (evidencia A)

No se recomienda practicar episiotoma de rutina

en el parto espontneo

Posicin materna

Analgesia

Seccin 6.
Complicaciones
hemorrgicas
asociadas al
embarazo
(hemorragia
posparto y
complicaciones del
choque hemorrgico
por placenta previa,
abrupcio de placenta
y hemorragia
posparto)

Cul es la intervencin ms efectiva

para prevenir la hemorragia posparto
al finalizar el segundo perodo del
1. Manejo fisiolgico del parto?
alumbramiento.
2. Infusin de oxitocina 20 UI en 500 ml por 24 horas.
3. Administracin de misoprostol rectal 600 mcg el
momento de la expulsin fetal.
4. Administracin de 5 UI intramuscular o en infusin lenta
de tres minutos.

Cul es el orden de la estrategia para

el diagnstico y tratamiento de la
hemorragia obsttrica?
1.

Comunicacin, resucitacin, monitoreo e investigacin de la causa y

control del sangrado.

2.

Investigacin de la causa y control del sangrado, resucitacin,

comunicacin, monitoreo.

3.

Monitoreo, investigacin de la causa y control del sangrado, comunicacin,

resucitacin.

4.

Resucitacin, monitoreo, investigacin de la causa y control del sangrado y

comunicacin.

Cules son las medidas ms efectivas

para la recuperacin del volumen
sanguneo en el manejo del choque
hipovolmico por hemorragia
obsttrica?
1. Infusin de bolos de 500 mL de cristaloides a 39C, titulando cada 5
minutos la respuesta segn los signos de choque.
2.

Infusin inicial con 2000 mL de cristaloides a 39C y continuar a 150-34. 00

mL /hora.

3.

Infusin inicial con 2000 mL de coloides y continuar a 150-200 mL /hora.

4.

Reposicin 3:1 segn las prdidas estimadas por el grado de shock.

Cul es la primera intervencin

recomendada para el control de la
hemorragia posparto por atona uterina
sin respuesta al manejo mdico?
1. El manejo quirrgico con histerectomia.
2. El taponamiento uterino con baln hidrosttico (incluyendo el condn).
3. El uso de suturas hemostticas uterinas (B-Lynch o sutura compresiva
modificada).
4. La embolizacin arterial selectiva.

Cul es el tratamiento mdico

recomendado para la hemorragia
posparto secundaria a atona uterina
luego de la administracin de oxitocina
y metil ergonovina?
1. cido tranexamico 1 gr endovenoso.
2. Carboprost endovenoso.
3. Misoprostol 800 mcg intrarectal.
4. Misoprostol 800 mcg sublingual.

Cules son las intervenciones efectivas para

prevenir la hemorragia posparto al finalizar el
segundo perodo del parto?
Nivel de
Evidenci
a
A
()
A

Recomendacin clnica

Se recomienda realizar manejo activo del alumbramiento para

disminuir la prdida de sangre materna y reducir el riesgo de
hemorragia posparto.
Se recomienda utilizar de forma rutinaria oxitcicos profilcticos
en el manejo del alumbramiento en todas las mujeres.
Se recomienda la administracin de oxitocina 5 UI o 10 UI (segn
la presentacin de oxitocina disponible) por va intramuscular
como medicamento de eleccin para profilaxis durante el
alumbramiento en mujeres que tengan parto por va vaginal.
Cuando exista un acceso venoso permeable, puede
administrarse oxitocina 5 UI o 10 UI en infusin lenta diluida en
10 mL de cristaloides en un tiempo no inferior a 3 minutos.

Cules son las intervenciones efectivas para

prevenir la hemorragia posparto al finalizar el
segundo perodo del parto?
Nivel de
Evidenc
ia
A

A
A

Recomendacin clnica

Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por va

sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la
oxitocina no est disponible. No se recomienda la administracin
por va intrarectal.
No se recomienda el uso de cido tranexmico para la
prevencin de la hemorragia posparto.
Se recomienda ligar y cortar el cordn umbilical entre el segundo
y el tercer minuto despus del nacimiento en todos los recin
nacidos de trmino y pretrmino que nazcan vigorosos.

Cul es la intervencin ms efectiva para

prevenir la hemorragia posparto en una
paciente sometida a cesrea?

Nivel
de
Eviden
cia

Recomendacin clnica

Cul es la intervencin ms efectiva para

prevenir la hemorragia posparto en una
paciente sometida a cesrea?

Nivel
de
Eviden
cia

Recomendacin clnica

Cules son las intervenciones necesarias

para disminuir el riesgo de hemorragia grave
y complicaciones en mujeres con diagnstico
antenatal de acretismo placentario?
Nivel
de
Eviden
cia

Recomendacin clnica

Cules son las intervenciones necesarias

para disminuir el riesgo de hemorragia grave
y complicaciones en mujeres con diagnstico
antenatal de acretismo placentario?
Nivel de
Evidenci
a

Recomendacin clnica

Si se diagnostica acretismo placentario, se recomienda planear la

atencin del parto por un equipo multidisciplinario apropiado para
el manejo de la condicin especfica de la paciente, en una
institucin que cuente con las ayudas diagnsticas pertinentes,
con disponibilidad de glbulos rojos, plasma, plaquetas y
crioprecipitado, y el acceso a una unidad de cuidados intensivos.
No existe evidencia suficiente para recomendar o rechazar la
oclusin profilctica con balones de insuflacin en las arterias
hipogstricas en pacientes con acretismo placentario.

Cul es la intervencin ms efectiva para

tratar la retencin placentaria sin sangrado,
despus de manejo activo del alumbramiento?
Nivel de
Evidenci
a

Recomendacin clnica

Si despus de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del

alumbramiento, la placenta no se expulsa de forma espontnea,
se recomienda administrar 10 UI de oxitocina intramuscular o
intravenosa, en combinacin con la traccin controlada del cordn
umbilical.
Se recomienda una nica traccin luego de la administracin de

esta dosis de oxitocina.

Si la atencin de la mujer se est realizando en un primer nivel
de atencin y la placenta no se desprende con el manejo
anterior, se recomienda iniciar la infusin de 20 UI de oxitocina
en 500 mL de cristaloides a 60 mL/hora (40 miliunidades/min) y
remitirla.

Cul es la intervencin ms efectiva para

tratar la retencin placentaria sin sangrado,
despus de manejo activo del alumbramiento?
Nivel de
Evidencia

Recomendacin clnica
Si la atencin de la mujer se est realizando en instituciones de
segundo y tercer nivel y la placenta no se desprende en 30
minutos despus de administrar la segunda dosis de oxitocina,
se recomienda como alternativa a mtodos invasivos, la
inyeccin en la vena umbilical con tcnica asptica de 800 mcg
de misoprostol disueltos en 30 c.c. de solucin salina.
No se recomienda la inyeccin de oxitocina o solucin salina por
vena umbilical para el manejo de la placenta retenida.
Si despus de la realizacin de las maniobras antes descritas
para el manejo de la placenta retenida sin sangrado, no hay
respuesta, se recomienda hacer la extraccin manual teniendo
presente el riesgo potencial de un acretismo.

Se recomienda el uso profilctico de

antibiticos cuando se realiza revisin manual
de la cavidad uterina?
Nivel de
Evidenci
a
D

Recomendacin clnica

Se recomienda administrar dosis nica parenteral de

cefalosporina de primera generacin inmediatamente antes de
iniciar la extraccin manual de la placenta.
En caso de alergia documentada a los betalactmicos, se
recomienda administrar clindamicina ms gentamicina en dosis
nica.
En las instituciones que cuenten con perfil microbiolgico, se
recomienda elegir el antibitico de acuerdo con dicho perfil.

Cules son los criterios que determinan el

inicio del manejo del choque hipovolmico?
Nivel de
Evidenc
ia

Recomendacin clnica

Se recomienda para la identificacin del grado del choque, la

evaluacin de los siguientes parmetros clnicos:
Sensorio (estado de conciencia).
Perfusin (color de la piel, temperatura de la piel y llenado
capilar).
Pulso.
Presin arterial.

Se recomienda clasificar el grado del choque e iniciar el manejo

con el peor parmetro clnico encontrado.

Cules son los criterios que determinan el

inicio del manejo del choque hipovolmico?

Vlez-lvarez GA, Gmez-Dvila JG, Zuleta-Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia,
Colombia. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2006; 57:147-155 RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el manejo de la hemorragia posparto?
Nivel de
Evidenci
a
C
()

Recomendacin clnica

Se recomienda que cuando se diagnostique hemorragia posparto

con cualquier grado de choque, se active el protocolo de cdigo
rojo obsttrico que incluya simultneamente acciones en cuatro
reas de intervencin: comunicacin, resucitacin, monitoreo
e investigacin de la causa y control del sangrado.
En la hemorragia posparto con signos de choque, se recomiendan
las siguientes medidas:

Alertar al personal de salud entrenado en cdigo rojo

obsttrico.
Asignar a un miembro del equipo, el registro de los
procedimientos realizados, la administracin de lquidos,
medicamentos y signos vitales; idealmente en formato
preestablecido.
Garantizar la disponibilidad de hemoderivados, alertar al
laboratorio y activar el sistema de referencia.
Evaluar sistema respiratorio.

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el manejo de la hemorragia posparto?
Nivel de
Evidenci
a

Recomendacin clnica

Administrar oxgeno suplementario con mscara con bolsa

reservorio mnimo a 10 litros por minuto. En ausencia de
mscara, suministrar oxgeno con cnula nasal a 3 litros por
minuto o sistema venturi 35-50%.

Se debe mantener oximetra de pulso por encima del 95%.

Garantizar al menos dos accesos venosos permeables de
buen calibre. Se recomienda al menos uno con catter N 14 o
N 16.
Realizar la toma de muestra de sangre para hemograma
completo, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin incluido
fibringeno, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin
heptica y gases arteriales.

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el manejo de la hemorragia posparto?
Nivel de
Evidenci
a

Recomendacin clnica

Iniciar y continuar infusin de cristaloides calentados a 39C,

titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de
choque: sensorio conservado, pulso radial presente, presin
arterial sistlica mayor de 90 mmHg y llenado capilar < 5 seg
con bolos de 500 mL si alguno de los parmetros se encuentra
alterado.
Insercin de sonda Foley para monitorear volumen urinario.
Mantener caliente a la paciente cubrindola con mantas y en
posicin supina.
Valoracin y registro cada 15 minutos del pulso, presin arterial
y frecuencia respiratorio una vez estabilizada la paciente.
Una vez estabilizada la paciente, remitir a un nivel de mayor
complejidad que garantice la atencin adecuada.
Documentacin de los procedimientos, balance de lquidos y
hemoderivados transfundidos.

Cules son las medidas ms efectivas para la

recuperacin del volumen sanguneo en el
manejo del choque hipovolmico por
hemorragia obsttrica?
Nivel de
Evidenc
ia

Recomendacin clnica

Se recomienda iniciar infusin de cristaloides calentados a 39C,

titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de
choque: sensorio conservado, llenado capilar < 5 seg, pulso radial
presente y presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg con bolos
de 500 mL si alguno de los parmetros se encuentra alterado.
Se recomienda utilizar soporte vasopresor si la paciente contina
con inestabilidad hemodinmica despus de la reposicin de
volumen y control del sitio de sangrado. La seleccin del
vasopresor depender de los medicamentos y la va de acceso
disponibles.

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el control de la hemorragia por atona
uterina?
Nivel de
evidenc
ia

Recomendacin Clnica

Para el control de hemorragia por atona uterina se recomienda

excluir otras causas de hemorragia posparto como retencin de
fragmentos de placenta o membranas, laceraciones o hematomas
vaginales o cervicales, ruptura uterina, hematomas de
ligamentos,
sangrado
extragenital,
inversin
uterina
o
coagulopata.
Se recomienda utilizar la nemotecnia de las 4 T: Tono, Trauma,

Tejido y Trombina (coagulopata).

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el control de la hemorragia por atona
uterina?
Recomendacin Clnica

Nivel de
evidenci
a

Si la causa de la hemorragia es la atona uterina, se recomienda

implementar las siguientes medidas hasta que cese el sangrado o
se defina la necesidad de otra intervencin:

Insercin de una sonda Foley para evacuar la vejiga.

Compresin uterina bimanual.
Administrar 5 UI de oxitocina por va IV lenta, mientras se inicia
una infusin de 30 UI de oxitocina diluida en 500 mL de
cristaloides para pasar en 4 horas.
Ergometrina 0,2 mg por va IM. Repetir una sola dosis adicional
despus de 20 minutos. Puede continuarse 0,2 mg cada 4 a 6
horas, mximo 5 ampollas en 24 horas (contraindicada en
mujeres con hipertensin).

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el control de la hemorragia por atona
uterina?
Nivel de
evidenci
a

Recomendacin Clnica

El cido tranexmico en dosis de 1 g por va IV, se puede ofrecer

como un tratamiento para la hemorragia posparto si: la
administracin de la oxitocina seguido de las opciones de
tratamiento de segunda lnea y el misoprostol no han logrado
detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de
traumatismos del canal del parto identificados como causa del
sangrado (desgarros del canal del parto).
No se recomienda el uso de carboprost para el tratamiento de las
mujeres con hemorragia posparto.

Cul es el mejor tipo de histerectoma

indicada para el manejo de la hemorragia
posparto?
Nivel de
evidenci
a
D

Recomendacin Clnica

Se recomienda que el obstetra de acuerdo a su experticia, la

condicin clnica particular de cada mujer y las condiciones
tcnicas del sitio operatorio, defina el tipo de histerectoma a
realizar.

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el control de la hemorragia posparto por
atona uterina sin respuesta al manejo
mdico?
Nivel de
evidenci
a
C
C
()

Recomendacin Clnica

Se recomienda iniciar medidas de hemostasia quirrgica lo ms

pronto posible, si el manejo inicial falla. Se recomienda que este
tiempo no supere nunca los 20 minutos.
Se recomienda el taponamiento uterino con baln hidrosttico
(incluye condn), como la primera opcin quirrgica para las
mujeres con atona uterina.
Se recomienda administrar dosis nica parenteral de cefalosporina
de primera generacin inmediatamente antes de insertar el baln.
En caso de alergia documentada a los betalactmicos, se
recomienda administrar clindamicina ms gentamicina en dosis
nica.
Se recomienda dejar una infusin de oxitocina de 30 UI diluidas en
500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas.
Se recomienda dejar el baln por un tiempo mximo de 24 horas y
retirar en sitio donde se cuente con recurso humano calificado,
hemoderivados y quirfano.
No se recomienda realizar taponamiento uterino con gasa.

Imgenes tomadas de www.google.com.co/search?

num=10&hl=es&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1280&bi
h=642&q=bakri+postpartum+balloon&oq=bakri+&gs_l=img.3.1.0j
0i24.83.6961.0.8873.9.9.0.0.0.0.

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el control de la hemorragia posparto por
atona uterina sin respuesta al manejo
mdico?
Nivel de
evidenci
a

Recomendacin Clnica

Se recomienda aplicar las siguientes medidas quirrgicas

conservadoras dependiendo de las circunstancias clnicas y la
experticia de quien atiende a la mujer:
Suturas hemostticas uterina (B-Lynch o sutura compresiva
modificada).
Ligadura bilateral de arterias uterinas.
Ligadura bilateral de arterias iliacas internas.
Embolizacin arterial selectiva.

Se recomienda recurrir a la histerectoma prontamente, cuando

las medidas anteriores fallen o las circunstancias clnicas lo
indiquen desde el inicio (ejemplo: estallido uterino).

Cules son las intervenciones ms efectivas

para el control de la hemorragia posparto por
acretismo placentario?
Nivel de
evidenci
a

Recomendacin Clnica

Si la placenta no se separa con las medidas habituales, se

recomienda no intentar separarla y remitir a una institucin con
capacidad resolutiva. El manejo mdico o la histerectoma con
placenta in situ estn asociados con menor prdida sangunea
que tratar de separarla.
Si la placenta se separa parcialmente, se recomienda que la
porcin desprendida sea extrada y la hemorragia que se
presente, manejarla de acuerdo a las recomendaciones
planteadas. Las porciones que no se desprenden pueden ser
dejadas en su lugar, pero la prdida de sangre en tales
circunstancias puede ser mayor y requiere el manejo de una
hemorragia masiva de manera oportuna.

Cul es la intervencin ms efectiva para el

manejo de la hemorragia obsttrica por
abrupcio de placenta?
Nivel
de
eviden
cia

Recomendacin Clnica

Se recomienda que el manejo de la hemorragia obsttrica por

abrupcio de placenta se realice en un nivel de alta complejidad,
bsqueda y tratamiento activo de la coagulopata (considerar
protocolo de transfusin masiva) y soporte vital avanzado.

Cules son las recomendaciones generales

para el uso de hemoderivados en el
tratamiento de la mujer con hemorragia
obsttrica?
Nivel de
evidenci
a
C
C
()

Recomendacin Clnica

Se recomienda realizar pruebas cruzadas en hemorragia

posparto.
En los casos en que las pruebas cruzadas no estn disponibles,
se recomienda iniciar con sangre tipo "O negativo" y/o sangre
especfica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre especfica
con pruebas cruzadas est disponible.
Se recomienda en caso de choque hemorrgico grave, abrupcio
de placenta con feto muerto o coagulopata intravascular
diseminada (CID) clnicamente evidente, aplicar un protocolo de
transfusin masiva para servicios obsttricos.
En aquellos sitios que tengan disponibilidad, se recomienda
reponer glbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en
una relacin 1:1:1.
En los sitios con limitacin de recursos, se puede reponer
glbulos rojos y plasma fresco congelado en una relacin 1,5:1.

Cules son las recomendaciones generales

para el uso de hemoderivados en el
tratamiento de la mujer con hemorragia
obsttrica?
Nivel de
evidenci
a
C
C
C
B

Recomendacin Clnica

Se recomienda administrar concentrado de plaquetas si el

conteo es menor de 50.000.
Se recomienda administrar crioprecipitado si el fibringeno es
menor de 1 g/L.
No se recomienda utilizar algn filtro especial de sangre porque
disminuye la velocidad de infusin.
No existe evidencia en hemorragia obsttrica para recomendar o
rechazar el uso de factor VII recombinante.

Cul es la indicacin ms efectiva para

transfundir en ausencia de sangre o
negativo?
Nivel de
evidenci
a
C

Recomendacin Clnica

En ausencia de glbulos rojos "O negativo", se recomienda

iniciar con glbulos rojos "O positivo".

Imagen tomada de http://galomambru.blogspo

t.com/2012/06/donacion-de-sangre.html

Cules son los aspectos logsticos a tener en

cuenta en el manejo del choque hipovolmico
por causa obsttrica?
Nivel de
evidenci
a
D

Recomendacin Clnica

Se recomienda que las instituciones de salud que atienden partos

cuenten con un protocolo y/o gua para el manejo de la
hemorragia posparto.
Se recomienda que las instituciones de salud de primer y
segundo nivel que atienden partos cuenten con un protocolo
formal para la referencia de las mujeres a un nivel de mayor
complejidad.

Cul es la estrategia ms efectiva para

mejorar las habilidades del personal de salud
en el manejo de la hemorragia obsttrica?
Nivel de
evidenci
a
A
A
()

Recomendacin Clnica

Se recomienda entrenamiento en el manejo de la hemorragia

posparto a todo el personal que atiende partos.
Se recomienda que el entrenamiento para el manejo de la
hemorragia posparto se haga bajo la estrategia de simulacin.

Cul es la intervencin ms efectiva

para prevenir la hemorragia posparto
al finalizar el segundo perodo del
parto?

1. Manejo fisiolgico del alumbramiento.

2. Infusin de oxitocina 20 UI en 500 ml por 24 horas.

3. Administracin de misoprostol rectal 600 mcg el momento de la
expulsin fetal.
4. Administracin de 5 UI intramuscular o en infusin lenta de tres minutos.

Cul es el orden de la estrategia para

el diagnstico y tratamiento de la
hemorragia obsttrica?
1. Comunicacin, resucitacin, monitoreo e investigacin de la causa y control del
sangrado.
2. Investigacin de la causa y control del sangrado, resucitacin, comunicacin,
monitoreo.
3. Monitoreo, investigacin de la causa y control del sangrado, comunicacin,
resucitacin.
4. Resucitacin, monitoreo, investigacin de la causa y control del sangrado y
comunicacin.

Cules son las medidas ms efectivas

para la recuperacin del volumen
sanguneo en el manejo del choque
hipovolmico por hemorragia
obsttrica?
1. Infusin de bolos de 500 mL de cristaloides a 39C, titulando cada 5 minutos la
respuesta segn los signos de choque.
2. Infusin inicial con 2000 mL de cristaloides a 39C y continuar a 150-34. 00
mL /hora.
3. Infusin inicial con 2000 mL de coloides y continuar a 150-200 mL /hora.
4. Reposicin 3:1 segn las prdidas estimadas por el grado de shock.

Cul es la primera intervencin

recomendada para el control de la
hemorragia posparto por atona uterina
sin respuesta al manejo mdico?
1. El manejo quirrgico con histerectomia.
2. El taponamiento uterino con baln hidrosttico (incluyendo el condn).
3. El uso de suturas hemostticas uterinas (B-Lynch o sutura compresiva
modificada).
4. La embolizacin arterial selectiva.

Cul es el tratamiento mdico

recomendado para la hemorragia
posparto secundaria a atona uterina
luego de la administracin de oxitocina
y metil ergonovina?
1. cido tranexamico 1 gr endovenoso.
2. Carboprost endovenoso.
3. Misoprostol 800 mcg intrarectal.
4. Misoprostol 800 mcg sublingual.

Gua de atencin
integral
para el abordaje
sindrmico
del diagnstico y
tratamiento
de los pacientes con
infecciones de
transmisin sexual
(ITS)
y otras infecciones
del tracto genital
(ITG)

De las siguientes afirmaciones sobre

realizacin de exmenes de laboratorio en el
manejo sindrmico de las infecciones del
tracto genital (ITG), cual afirmacin es cierta

1. No se deben solicitar en ningn sndrome.

2. Se deben solicitar en todos los sndromes.

3. Se deben solicitar en pacientes de alto riesgo de infecciones de

transmisin sexual (lTS) para descarta cervicitis.
4. Se deben solicitar en sndrome de ulcera genital para descartar sfilis.
5. No s, vine a aprender.

Todas las afirmaciones sobre el manejo de los

sndromes de infeccin del tracto genital (ITG)
son ciertas, excepto
1. El sndrome de flujo vaginal de sebe tratar con una dosis de Tinidazol ms
fluconazol una sola dosis.
2. El sndrome de cervicitis de sebe tratar con una dosis de Azitromicina ms
ceftriaxona una sola dosis.
3. El sndrome de ulcera genital se debe tratar con una dosis de penicilina
benzatnica ms azitromicina.
4. El sndrome de ulcera genital se debe tratar con de penicilina benzatnica ms
aciclovir una sola dosis.
5. No s, vine a aprender.

De las siguientes afirmaciones sobre el

manejo del compaero (a) del (la) paciente
con abordaje sindrmico de ITG, cual
afirmacin es cierta
1. El compaero debe ser siempre citado a consulta con el mdico para definir si
requiere tratamiento.
2. El tratamiento para el compaero debe ser enviado con la (el) paciente ndice.
3. El (los) compaero (s) no se deben tratar.
4. El tratamiento para el compaero nunca debe ser enviado con la (el) paciente
ndice.

Objetivos
Fundamentos del manejo Sindrmico.
Intervenciones para la prevencin de ITS.
Tratamiento basado en mono dosis y
adherencia.
Tratamiento del compaero (s) sexual (es).
Consultas en salud sexual.

Infecciones del tracto genital

Infecciones endgenas: Vaginosis bacteriana (VB),
Candidiasis vaginal (CV).
Infecciones de transmisin sexual (ITS): N.
gonorrhoeae (NG), C. trachomatis (CT), Sfilis,
T.
vaginalis (TV ), Virus Herpes simple (VHS), Virus del
papiloma Humano (VPH), Hepatitis B, VIH.
Infecciones Iatrognicas: Pos-aborto, pos-parto,
pos-instrumentacin.

Los sndromes que se incluyen en

esta gua:
Sndrome de
Sndrome de
Sndrome de
Sndrome de
Sndrome de
Sndrome de
Sndrome de
(mujeres)

flujo vaginal
infeccin cervical
descarga uretral (hombres)
lcera genital
inflamacin escrotal
bubn inguinal
dolor plvico agudo

Carga de las Enfermedades de

Transmisin Sexual
Quinta causa de carga de enfermedad a nivel global
Virus del papiloma Humano
(VPH).

Cncer de cuello uterino.

Virus de la hepatitis B.

Cncer de hgado.

N. gonorrhoeae C.
trachomatis.

Enfermedad plvica inflamatoria (EPI) y

Prostatitis.

Sfilis.

Aborto, bito fetal, sfilis congnita.

E.P.I.

Infertilidad, embarazo ectpico, dolor

plvico crnico.

Enfoque de las ITS

Clnico
Baja sensibilidad
Baja especificidad
Requiere
experiencia
y conocimiento
No se cubren todos
microorganismos

Holmes 2008, WHO 2005

Etiolgico
Costoso
Demorado
No siempre
disponible y baja
sensibilidad
No
se
buscan
todos
los
microorganismos

Sindrmico
Menos costoso
Inmediato
Disponible
Cubre todos los
microorganismos

Manejo Sindrmico
Sndromes clnicos que son causados por grupos de
agentes etiolgicos especficos.
Este agrupamiento en sndromes permite hacer el
diagnstico e iniciar el tratamiento el mismo da de
la consulta.
No requiere acceso a servicios de laboratorio.

Cul aproximacin se debe dar al manejo

de pacientes con alto riesgo o sospecha de
tener una ITG / ITS?

Evidencia de la efectividad abordaje

Sindrmico
Grosskurth 1995 ECA
Reduccin la incidencia de VIH (RR= 0,58; IC
95%: 0,42-0,79)
Kamali 2003 ECA
Reduce la incidencia de sfilis activa (RR= 0,58;
IC 95%: 0,35 - 0,96)
Reduce la prevalencia de infecciones por NG
(RR= 0,28; IC 95%: 0,110,70)
C. trachomatis NS (RR= 0,99; IC 95%:0,71
1,39)

Cules son las estrategias

poblacionales ms efectivas para la
prevencin de las ITS/ITG?
Se realizar una consejera comportamental
(adolescentes, sujetos con comportamientos de
riesgo, planificacin), con orientacin sobre el
sndrome que presenta, prcticas sexuales seguras
y
modificacin
de
prcticas
inseguras.
Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda el uso de condones masculinos o
femeninos de ltex o poliuretano/poliestireno (en
pacientes alrgicos al ltex) para la prevencin de
las ITS. Recomendacin fuerte a favor

Cules son las estrategias

poblacionales ms efectivas para la
prevencin de las ITS/ITG?
No se recomienda el uso de condones de
membrana natural para la prevencin de las ITS.
Ni el uso de Nonoxinol-9. Recomendacin fuerte
en contra
No se recomienda el uso
de anticoncepcin
diferente al condn femenino y masculino para la
prevencin de ITS. Recomendacin fuerte en
contra

Cules son las estrategias

poblacionales ms efectivas para la
prevencin de las ITS/ITG?
En pacientes con ITS, se deber dar tratamiento
farmacolgico a los contactos sexuales con base
en los grmenes que causan los diferentes
sndromes. Recomendacin fuerte a favor
Se realizarn estrategias educativas de reduccin
en la conducta sexual de riesgo, como una
herramienta til en alcanzar una reduccin en la
prevalencia de cualquier tipo de ITS.
Recomendacin dbil a favor

Compararon
Tratamiento de toda la
poblacin
Uso de condn
Manejo Sindrmico
Consejera para ITS
Reduccin en la: Prevalencia de
sfilis (RR= 0,88; IC 95%: 0,80 0,96), de NG (RR= 0,49; IC
95%: 0,31 - 0,77) de TV (RR=
0,64; IC 95%: 0,54 - 0,77). No
para CT
Incremento en la frecuencia
del uso del condn (RR= 1,18;
IC 95% 1,04 - 1,33) y en la
consulta en bsqueda de
tratamiento por ITS (RR=1,22;
IC 95% 1,13 - 1,32)
Efecto adverso: incremento en
el nmero de compaeros
sexuales RR= 1,07 (IC 95%
1,01 - 1,13)

Cmo tratar al paciente con ITG ?

Tratamiento de los diferentes

sndromes con unidosis

Sndrome de Infeccin cervical: (C. trachomatis, N.

gonorrheae)
Ceftriaxona 500 mg IM ms azitromicina 1 gr VO una dosis

Sndrome de ulcera genital ( T. pallidum, H. ducreyi,

K.granulomatis
Penicilina benzatinica 2400.000 Unidades IM ms azitromicina
(Si se sospecha infeccin por VHS : 200 mg va oral 5 veces al
da
por 6 das).

Tratamiento de los sndromes con

unidosis

Sndrome de flujo vaginal: vaginosis bacteriana, T.

vaginalis y C. albicans
Tinidazol 2.0 gr VO dosis nica ms fluconazol 150 mg VO
dosis nica.

Sndrome de uretritis: C. trachomatis, N. gonorrheae, T.

vaginalis.
Ceftriaxona 500 mg IM ms azitromicina 1 gr VO una dosis
ms tinidazol 12 gr VO dosis unica.

Tratamiento de otros sndromes

Sndrome de dolor plvico agudo:
Enfermedad Plvica Inflamatoria: C. trachomatis,
N. gonorrheae ms anaerobios
Ceftriaxona IM de 500 mg dosis nica ms
azitromicina 1g va oral por semana durante dos
semanas ms metronidazol 500 mg va oral cada
12 horas por 14 das

Tratamiento de otros sndromes

Sndrome de inflamacin escrotal responsables:
C. trachomatis, N.gonorrheae
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 das ms
ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis nica

Sndrome de Bubn Inguinal responsables: C.

trachomatis H. ducreyi
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 21 das
ms azitromicina 1 gramo va oral dosis nica

Tratamiento del compaero

Tratamiento compaero
Paciente con cervicitis. azitromicina 1 gr VO
ms cefixime 400 mg VO dosis nica.
Se recomienda el tratamiento expedito de los
contactos
sexuales de los ltimos 60 das y que se
acompae de una consulta a estos contactos.

Paciente con ulcera genital: penicilina G

benzatnica 2,400,000 UI, dosis nica para el
tratamiento de la sfilis ms azitromicina 1g va
oral dosis nica cubrimiento de H. ducreyi
En pacientes con sndrome de lcera genital se
recomienda la notificacin por el proveedor de los
contactos sexuales de los
ltimos 90 das para tratar
con el esquema recomendado para
el paciente ndice.

Tratamiento compaero paciente con

flujo vaginal

 Tratamiento compaero paciente con E.P.I.

Se utilizar azitromicina 1gr va oral dosis nica ms
cefixime 400 mg va oral dosis nica. Contactos
ltimos 60 das

Tratamiento compaero paciente con

uretritis
Azitromicina 1gr va oral dosis nica ms cefixime
400mg va oral
dosis nica ms tinidazol 2.0 gr dosis nica.
Contactos ltimos
60 das

Tratamiento compaera paciente con

inflamacin escrotal
Azitromicina 1 gramo va oral dosis nica ms

Se sugiere la implementacin de consultas de

salud sexual y reproductiva. No obstante, el
Recomendacin
dbil a favor

diagnstico y tratamiento se deben iniciar al

primer contacto con el caso ndice.

Enfermedad Plvica Inflamatoria:

Diagnstico?

Enfermedad Plvica Inflamatoria:

Diagnstico?
Uno de estos:
Dolor Abdominal bajo
Dolor a la palpacin anexial
Dolor a la movilizacin cervical

Mas uno de estos:

Secrecin endocervical purulenta

Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote
Fiebre (>38C)
Leucocitos > 10.500
Neutrfilos >80%

Nivel de
evidencia
baja

Enfermedad Plvica Inflamatoria:

Diagnstico?

Enfermedad Plvica Inflamatoria:

Diagnstico?

De las siguientes afirmaciones sobre

realizacin de exmenes de laboratorio en el
manejo sindrmico de las infecciones del
tracto genital (ITG), cual afirmacin es cierta

1. No se deben solicitar en ningn sndrome.

2. Se deben solicitar en todos los sndromes.

3. Se deben solicitar en pacientes de alto riesgo de infecciones de

transmisin sexual (lTS) para descarta cervicitis.
4. Se deben solicitar en sndrome de ulcera genital para descartar
sfilis.
5. No s, vine a aprender.

Todas las afirmaciones sobre el manejo de

los sndromes de infeccin del tracto genital
(ITG) son ciertas, excepto

1. El sndrome de flujo vaginal de sebe tratar con una dosis de Tinidazol ms

fluconazol una sola dosis.

2. El sndrome de cervicitis de sebe tratar con una dosis de Azitromicina ms

ceftriaxona una sola dosis.
3. El sndrome de ulcera genital se debe tratar con una dosis de penicilina
benzatnica ms azitromicina.
4. El sndrome de ulcera genital se debe tratar con de penicilina benzatnica ms
aciclovir una sola dosis.
5. No s, vine a aprender.

De las siguientes afirmaciones sobre el

manejo del compaero (a) del (la) paciente
con abordaje sindrmico de ITG, cual
afirmacin es cierta

1. El compaero debe ser siempre citado a consulta con el mdico para definir si
requiere tratamiento.

2. El tratamiento para el compaero debe ser enviado con la (el) paciente ndice.
3. El (los) compaero (s) no se deben tratar.
4. El tratamiento para el compaero nunca debe ser enviado con la (el) paciente
ndice.