PRINCIPIOS DE CIRUGA

ONCOLGICA
Edgar Vergara Dagobeth
Cirujano-Mastlogo

Introduccin
La ciruga es el tratamiento ms antiguo del

cncer
Triangulo fundamental T/to:
Ciruga
Oncologa clnica: mediados siglo XX
Radioterapia: mediados siglo XX; despus de rayos
X.

Ciruga:
Paciente queda sin enfermedad (R0)
Sin efectos carcinognicos
No hay resistencia biolgica
Econmica

Cncer
Manifestacin local de enfermedad

sistmica:
Ms Biologa que anatoma
Cirugas menos agresivas
Halsted, enfermedad locoregional
Fisher, enfermedad sistmica
Terapias adyuvantes sistmicas

MBE
Impacto investigacin cientfica:
Tratamientos oncolgicos basados en

experimentos clnicos controlados

Anecdotalismo reemplazado por la ciencia
Abandono de vaciamientos ganglionares
radicales
Mayor morbimortalidad
No mejoran SG
Sirven para estadificacin, inferir pronstico
Orientan tratamiento adyuvante

MBE
Impacto investigacin cientfica:
Melanoma cutneo:
Antes 5 cm margen libre tridimensional
Defecto mnimo 10 cm
Necesidad de colgajos o injertos
Hoy 1 2 cm mximo son suficientes, cierre
primario
Sarcomas de extremidades:
RLA + RT reemplazo amputacin

Cncer de mama:
BGC equivalente VGA

Oncologa clnica y RT
Fundamental para agresividad quirrgica
MRM = tumorectoma + RT
QT y RT pre post CX. conservacin

rganos
Tumores embrionarios QT reemplaz la Cx.
QT neoadyuvante: salva rganos en 30%
QT + RT preoperatoria si hay PCR no CX en
Ca recto y esfago
Sarcomas tasa amputacin 5%; antes 90%

Ganglios linfticos
Antes ciruga oncolgica = ciruga ganglionar
Hoy, Cx radical de ganglios no modifican SG
Tratamiento locoregional no altera pronstico
Ganglios (+) predictores de factores de riesgo
Cirujanos onclogos:
Herbvoros, agresivos biolgicamente
Carnvoros, agresivos quirrgicamente

Ganglios linfticos
Ganglio centinela (GC):
1 ganglio adonde drena rgano

comprometido
GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionar
Evita morbimortalidad de VG
Disminuye costos
Vaciamiento de cuello:
Anatmico

y regional: slo ganglios posiblemente

afectados
Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v,
yugular interna

Ganglios linfticos
Concepto moderno ciruga oncolgica:
Cirugas extensas no necesariamente mejor

pronstico
Cirugas menores, anatmicas:
Mayor significado en cantidad y calidad de vida
Oncoplstica de mama:

Conserva mama
BGC, si est indicado
Conserva esttica, en un solo acto quirrgico
SG igual

Ganglios linfticos
Cirugas oncolgicas menos extensas:
Mejor racionalizacin de costos
Menor tiempo quirrgico
Menos UCI
Menos transfusiones
Menor mano de obra clnica
Cirugas con mnima hospitalizacin o ambulatorias
Cirugas ambulatorias, casi todas las de:
Mama, tiroides
Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales,

cuello

Cncer temprano
Carcinomas in situ:
Fase no invasiva
Fase ideal de deteccin
Cirugas menores, son suficientes
Ninguna terapia adyuvante
Curacin es posible

Cncer temprano
Deteccin temprana:
En cncer de estomago, en Japn:
70% en fase temprana
Cirugas endoscpicas mnimas
Diseccin y reseccin endoscpica de la mucosa
Cncer de mama, EUA:
35% fase temprana
Lumpectoma, sin VGA, ni QT

Cncer de crvix:
Citologa erradicacin con solo histerectoma
simple

Tecnologa
Ha permitido disminuir tamao de ciruga:
BACAF, revolucion manejo de tumores
Procedimiento sencillo y costo-eficiente
Cirugas siempre con biopsia preoperatoria
Rendimiento de 95%, en mama y tiroides
Permite planeacin de la ciruga
Paciente libremente accede o no a la ciruga
propuesta
Biopsia incisional con aguja tru-cut (core

biopsy)
Reporta: linaje celular, diferenciacin, IHQ

Tecnologa
Laparoscopia:
Diagnstica y teraputica
Ciruga gastrointestinal:
Mandatoria laparoscopia preoperatoria
Ahorra 30% de cirugas innecesarias, porque

identifica carcinomatosis peritoneal incipiente

En cncer de colon, tratamiento de eleccin
Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:
Hepticas, esofgicas, pancreticas y gstricas

Tecnologa
Instrumentos de grapado automtico:
Permite procedimientos ms expeditos
Menor tiempo quirrgico
Menor contaminacin
Mayor salvamento de rganos:
Cncer de recto, evita colostoma
Ca esfago distal, evita toracotoma y/o
cervicotoma
Electrobistur; ligasure, bistur armnico

tiempo quirrgico, sangrado intraoperatorio,

transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y
uso de drenes

Metstasis
Metastasectoma:
a la orden del da en estos tiempos
Acompaada de mejores drogas oncolgicas
Mejores tcnicas quirrgicas
Mejor conocimiento enfermedad metastsica
EC IV reseccin metstasis (R0) + QT SG

30%
Antes EC IV terminal; hoy Metastasectoma:
Hepticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas
Cerebrales nicas en Ca mama

Ciruga profilctica
Papel fundamental en prevencin cncer:
Ciruga reductora del riesgo
Factores de riesgo, especialmente genticos:
Ca colon, tiroides, mama
Colectomas totales
Tiroidectomas totales
Mastectomas

Ciruga Oncoplstica
Ciruga conservadora no modifica SG:
Preserva rgano y su funcin

Ciruga oncoplstica adems:

Conserva la misma forma natural del rgano
Principios: oncolgicos + reconstruccin

plstica
Mejor calidad de vida
Ca mama en donde ms se ha desarrollado
Cuadrantectoma

oncoplstica, mastectoma

ahorradora piel
Mastectoma ahorradora piel y CAP
colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes

Manejo multidisciplinario
Trabajo en equipo: forma mas costo/eficiente
Incluye:
Onclogo clnico; Radioterapeuta onclogo
Cirujano onclogo
Algilogo, siclogo, trabajador social

Discutir:
Orden de tratamiento
tipo de radioterapia
Mejor droga oncolgica
Mejor ciruga o no ciruga
Mejor tratamiento paliativo

Malas noticias
Parte integral del manejo oncolgico:
Informar pronstico, paciente y familia
Probabilidades de SG
Consecuencias funcionales de la ciruga

Como debe trasmitirse esta informacin:

Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente
Estimular al paciente y familia
Aceptacin con mejor disposicin (mente positiva),

los diferentes tratamientos oncolgicos

Malas noticias
Epidemiologa clnica (clinimetra):
Riesgo relativo
Riesgo absoluto
SG a 5 10 aos
Mortalidad operatoria
NNT; NND
Probabilidades de complicacin

Ejemplos:
Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay complicaciones
No utilizar palabras imprecisas, vagas:
Quizs, probablemente, posiblemente, algunas veces,
etc.
Utilizar nomogramas

Cirugas innecesarias
Algunos creen Cx oncolgica viola principio

hipocrtico: primero no hacer dao:

o Intervenciones agresivas
o Grandes aperturas de cavidades
o Grandes heridas
o Producen incapacidad y dolor

Individualizar al paciente quirrgico:

Tumor qustico de cabeza del pncreas:

80 a., HTA, diabtico, Alzheimer. Cx alta

morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida
40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado
mucinoso
Evitara obstruccin biliar colangitis

Cirugas innecesarias
Individualizar al paciente quirrgico:
Tumores benignos hepticos:
No Cx cuando son asintomticos
Cx son de alta morbimortalidad
Desenlaces fatales o complicaciones alto costo
Bocios asintomticos:
Parlisis cuerda vocal

Patologa benigna de mama:

Lo desfiguran y prdida de sensibilidad

Estadificacin
TNM:
Cuatro estados: I IV
I mejor pronstico
IV enfermedad metastsica, peor pronstico
I SG 5 aos 90%
IV SG 5 aos 10 15%

Ciruga elemento ms importante en lo que

respecta al tumor y los ganglios

Estadificacin
Patlogo:
Mejor diagnstico histopatolgico
Diferenciacin, agresividad, comportamiento
biolgico
Mrgenes, N de ganglios, tamao del tumor
Compromiso de serosa en el intestino

Definir:
Ciruga curativa o paliativa
Requerimiento de terapias adyuvantes

Estadificacin
Ca colon o rin es un estado II III

requiere:
Conocer compromiso ganglionar:
II GL (-): no necesita terapias adyuvantes
III GL 8+): requiere tratamiento adyuvante

Ca mama:
Para estadificar como Tis:
Espcimen quirrgico, estudio histopatolgico
No requiere QT
SG 10 aos 90%, en la prctica est curado

Paliacin
Paliar es aliviar sin curar
La ciruga papel trascendental en paliacin:
Lo hace de la mejor manera
Morbimortalidad es baja
Ca gastrointestinal mayor uso:
Mejor paliacin la reseccin (seleccin del paciente)
En: obstruidos, sangrantes y perforados
Ca inoperable de pncreas:
Derivacin biliar y gstrica
Evita colangitis y permite alimentacin

Paliacin
Requisitos para ciruga paliativa:
Paciente debe tolerar el procedimiento
Supervivencia esperada debe ser > 3 meses
Ciruga debe tener morbimortalidad baja
Ciruga no ser de alta complejidad