NUTRICIN DEL

PREMATURO

Maria del Carmen Mur Dueas

Medico Pediatra - INMP

NUTRICION ENTERAL
El desafo para alimentar por va enteral a
neonatos prematuros y enfermos requiere del
entendimiento del desarrollo del TGI y de sus
necesidades energticas y nutricionales

DESARROLLO GASTROINTESTINAL
DEL FETO
Durante la vida fetal el tracto digestivo se
desarrolla como un rgano de digestin/absorcin
con un rea de superficie masiva
El pncreas se diferencia en su funcin exocrina y
endocrina
El hgado se prepara para funcionar como una
fbrica metablica del organismo

DESARROLLO ANATOMICO
Crecimiento del Intestino
Delgado y Grueso:
4 ss: intestino es un simple
tubo
5 ss: empieza a alargarse ms
rpido que el tronco
40 ss: intestino es 100 veces
ms largo que a las 5 semanas
RN de 45.5 - 53.5 cm, la
longitud del ID es de 200-300
cm (275 cm)

DESARROLLO ANATOMICO
Manifestaciones especializadas del TGI se aprecian en
el II y III trimestre del embarazo.

A las 14 ss:
Pncreas: dos tipos de clulas
Estmago e hgado: tejido diferenciado
ID: criptas y vellosidades.
A las 13 a 16 ss
secresin gstrica y pancretica
Se produce meconio en el TGI
A las 20 ss el intestino fetal
se semeja al del RNT

DESARROLLO MOTOR
La actividad motora
intestinal mueve el
contenido intestinal de una
regin especializada del
intestino a la prxima
El trmino motilidad
incluye:
1. Succin
2. Deglucin
3. Vaciamiento gstrico
4. Trnsito intestinal

Pezon

Lengua

DESARROLLO MOTOR

DEPOSITO DE NUTRIENTES
DISPONIBLES: FETO Y RN
Sem

Peso
(g)

Agua
(%)

Lpidos
(%)

Glucge
no (g)

Energ
a
(Kcal)

24

690

88.6

0.1

3.5

19.5

26
28
30
32

880
1160
1480
1830

86.8
84.6
82.6
80.7

1.5
3.3
4.9
6.3

4.5
5
6.5
8

123.6
326.2
606.2
954.3

34
36
40

2230
79
7.5
8.5
1372.1
2690
77.3
8.7
11.5
1918.2
3450Kalhan S C,74
11.2
15.3
3152.4
Iben S. Clnicas de Perinatologa. Nutricin y Metabolismo
del Prematuro Extremo. 2000. p.28

NACIMIENTO PRETERMINO
En el nacimiento pre-termino los procesos de
desarrollo
del intestino son interrumpidos
bruscamente y al producirse el cese del flujo
placentario de nutrientes de la madre al feto se
requiere que el TGI del neonato se adapte a la
vida extrauterina

CARACTERISTICAS DEL
INTESTINO DEL PREMATURO
1. Incoordinacin
succin deglucin

4. Motilidad intestinal
desorganizada

2. Tono de esfinter
esofgico bajo
RNpreT 4 mm Hg
RNT 10 mm Hg

5. Quiliferos poco
desarrollados

3. Vaciamiento
gstrico retardado

7. Inmadurez
heptica

6. Deficit enzimtico

CARACTERISTICAS DEL
INTESTINO DEL PREMATURO
Prematuro extremo
Intestino estructuralmente intacto
Funcionalmente inmaduro
Funcion inmune alterada
RCIU con doppler anormal
Perfusion intestinal reducida
Riesgo de enterocolitis aumentado

EXIGENCIAS ENERGTICAS Y
NUTRICIONALES DEL PREMATURO DE
MUY BAJO PESO

AYUNO

AYUNO
Durante los primeros das de vida, el prematuro
enfermo es generalmente mantenido al borde de
la inanicin debido a que el aporte nutricional es
considerado engorroso y no necesario. Sin
embargo, la ausencia de efectos obvios
inmediatos de esta inanicin no descarta la
existencia de efectos adversos a corto plazo o
secuelas a largo plazo.
Ekhard E. Ziegler, 1991

EL AYUNO NO ES
FISIOLOGICO
El feto ingiere lquido
amnitico a lo largo de
la gestacin . No es
fisiolgico anular el
aporte oral tras el
nacimiento
Estudios en animales
sugieren que los efectos
negativos en el intestino
aparecen entre las 2448 horas de ayuno

AYUNO
El ayuno produce desventajas anatmicas y
fisiolgicas
en TGI
El anlisis histolgico, en modelo animal y en
nios
fallecidos
en
situacin
de
ayuno
prolongado, demostr una prdida de la
arquitectura gastrointestinal, an en aquellos que
recibieron aportes nutricionales adecuados por
NPT y en estado anablico.
Greene HL, McCabe DR, Merenstein GB,
J Pediatr 1975;87:695-704.

EL AYUNO PROVOCA:
Reduccin significativa del tamao de las vellosidades
Prdida del ADN de la mucosa
Reduccin del contenido proteico
Disminucin del peso del estmago, intestino y
pncreas.
5. Actividad enzimtica disminuida
1.
2.
3.
4.

Permeabilidad de la mucosa incrementada para

patgenos potenciales
Mayor tiempo para establecer la alimentacin enteral

EFECTOS ORGANICOS
1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL S.N.C
El Cerebro del RN tiene aprox. 16% del peso total
(Adulto 2%).
El Cerebro del RN pesa aprox. 450 gr y alcanza 1500gr
de 2 - 4 a.
Nutricin inadecuada en el perodo de proliferacin
celular del SNC ocasiona dficit irreversible del nmero
de clulas nerviosas : mal pronstico neuro-madurativo.

2. ALTERACION MECANISMOS DE DEFENSA DEL

HUESPED

RIESGOS ASOCIADOS CON

MALNUTRICION EN RNPT <
1000 gr
Riesgo de dao neurolgico a los 18 meses de
edad:
29 % en infantes que ganan un promedio de 21

g/kg/d
55 % en aquellos que ganan un promedio de slo

12 g/kg/d
Ehrenkranz RA, et al. Growth in he neonatal intensive care unit
Influences neurodevelopmental and growth autcomes of extremely low
birth weigh infant. Pediatrics 2006; 117(4):1253-61

RIESGOS ASOCIADOS CON

LA MALNUTRICION EN RNPT
Deficiencia de Selenio: incremento riesgo DBP y

ROP
Deficiencia de Zinc: alteraciones de la inmunidad

celular, acrodermatitis, fallo en crecimiento

Deficiencia Calcio y Fosforo: osteopenia
Deficiencia de Acidos Grasos Esenciales: pobre

crecimiento, alteraciones visuales y de

aprendizaje, fragmentacin eritrocitaria
The AAAP steering commitee on quality improvement and
management. Pediatrics 2004; 114: 874-877

Como empezar a nutrir al

recien nacido prematuro?

ALIMENTACION IDEAL

Aquella que proporciona un ritmo de

crecimiento aproximadamente igual al que
se realiza en el ltimo trimestre de la vida
intrauterina, sin comprometer los sistemas
metablicos y excretores del desarrollo
CON-AAP 1976

CURVA PESO Y NUTRICION

RNMBP

NPT
NEM

NUTRICION
NUTRICION

POST-

ENTERAL

EGRESO

Peso (g)

Curva de
crecimiento
intrauterino

Curva de
crecimiento
post natal

Edad postconcepcional (sem)

Richard A. Ehrenkranz, el/al. Longitudinal Growth of Hospitalized

Very Low Birth Weight Infants. 1999;104;280-289 Pediatrics

SOPORTE NUTRICIONAL DEL

PREMATURO MENOR DE 32
SEMANAS O 1500 gr

La nutricin del RNpreT por sus caractersticas

particulares es un desafo :

1. La inmadurez temporal del tracto gastrointestinal y del

sistema nervioso central y los diversos problemas que el
neonato prematuro presenta desde un inicio (SDR, PCA,
NEC, etc) limitan la provisindenutrientes por la va
enteral, siendo necesario en un primer momento la
administracin de los mismos a travs de la Nutricin
parenteral
2. Tiene exigencias energticas nutricionales diferentes a
las del RNT

REQUERIMIENTOS DIARIOS

Ped. In Review,Agosto 2002

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN PREMATUROS MUY BAJO PESO
1. Volumen: 100 - 150 cc/k/da
2. Caloras: 100 - 120 Kcal/k/da
3. Protenas:
1,5 g /k/da: Repone prdidas
2,2 g/k/da: velocidad de crecimiento intrauterino (10 g/k/d)
3 - 3,5 g/k/da : Crecimiento recuperacional (> 18 g/k/d)
Caloras no proteicas / gramos protena: > 30
Relacin calrico nitrogenada: > 150
(considera caloras no proteicas / gramos de protena /
6.25 )
4. Calcio elemental: 150 - 200 mg /k / da
5. Fsforo elemental: 75 - 100 mg / k / da
Puntis JL. Nutritional support in the premature newborn.
Postgraduate Medical Journal 2006;82:192-198.

OBJETIVOS DE LA NUTRICION
DEL PREMATURO
1. Minimizar la prdida de peso
2. Mantener la masa corporal y densidad sea
3. Estimular crecimiento y desarrollo adecuado
4. Prevencin de complicaciones: NEC, DBP
5. Optimizar el neurodesarrollo
6. Evitar toxicidad o dao
7. Largo plazo: crecimiento desarrollo y salud
adecuados
8. Promover la salud en la edad adulta

NUTRICION ENTERAL EN PREMATUROS

PRIMERA ETAPA

SEGUNDA ETAPA

NUTRICION ENTERAL MINIMA

NUTRICION ENTERAL
TROFICA
ALIMENTACIN ENTERAL
AGRESIVA
ALIMENTACIN
HIPOCALRICA PRECOZ

NUTRICION ENTERAL NUTRITIVA

NUTRICION ENTERAL
MINIMA
Es un volumen bajo, y no significativo en cuanto a
caloras y protenas, sin embargo aporta factores
estimulantes del crecimiento gastrointestinal por
lo que tiene un rol muy importante en la nutricin
del epitelio intestinal.
Intenta contrarrestar los efectos de la
desnutricin enteral y promover la
funcionalidad.

NUTRICION ENTERAL MINIMA

Estimula la maduracin de la funcin de la musculatura lisa del
TGI
Estimula maduracin del intestino, previene la atrofia de la
mucosa, efecto trfico de la leche materna sobre la mucosa por
factores de crecimiento: Insulina, Factor de crecimiento
epidrmico
Disminuye de la resistencia vascular esplcnica con aumento del
flujo sanguneo y mejor oferta de oxgeno a la periferia
Estimula la liberacin de pptidos endgenos como la gastrina y
colecistoquinina, , pptidos pancreticos
Promueve la colonizacin intestinal:
En el caso de la Lactancia materna: Lactobacilos, Bifidobacterias (acidfilas)
En el caso de frmulas: Enterobacterias, Bacteroides, clostridios

NUTRICION ENTERAL
MINIMA

Aumenta la tolerancia a la glucosa

Disminuye la ictericia al aumentar el ciclo entero heptico
Disminucin de la necesidad de fototerapia
Menor numero de casos de ictericia colestasica
Menor numero de casos de osteopenia
Menor incidencia de intolerancia gstrica
Permite mejor tolerancia a los aumentos diarios de volmenes
Mejora la oferta energtico-nutrimental
Menor tiempo de hospitalizacin
No se asocia con mayor incidencia de Enterocolitis
necrotizante

NUTRICION ENTERAL
MINIMA
Mejor ganancia ponderal: mayor ganancia de peso en
relacin con aquellos RN que se alimentan
tardamente
Alta ms temprana
Los aportes enterales tempranos, interactan a nivel
gentico, modulando la morbilidad tarda
asociada, como son el sndrome metablico,
enfermedades tumorales e inmunitarias

NUTRICION ENTERAL
MINIMA
alimentacin temprana vs
tarda

Alimentacin temprana vs tarda en recin

nacidos de MBPN, report un efecto benfico en el
grupo que recibi aporte enteral iniciado ms
tempranamente en:

Menor nmero de das en nutricin parenteral

Nmero de episodios de suspensin de alimentacin
enteral
Menor necesidad de colocacin de catteres
percutneos
Tyson
JE, Kennedy
KA:Minimal enteral nutrition
Menor nmero de
casos
de Sepsis

for promoting feeding tolerance and preventing

morbidity in parenterally fed infants. Cochrane
Database Syst Rev 2000

Que dar como alimento?

1.LM de la propia madre (LM)
2.Leche humana de donante (LHD)
3.Formula para recien nacidos prematuros
4.Convinacion de LM, LHD y formula

Qu dar como alimento ?

Lo ideal es alimentar con leche materna
Disminuye el riesgo de desarrollo de
enterocolitis necrotizante (NEC) en recin
nacido hasta 50% cuando el beb recibe LME
comparado a frmula
Disminuye el riesgo de sepsis tarda
Promueve el desarrollo cerebral

Curvas de supervivencia por NEC o muerte* por cantidad

de
leche humana (ml/kg/da)

1.00

100 ml

0.95

Estimacin
de

50 ml

0.90

supervivencia

20 ml
10 ml

0.85

0 ml

0.80
0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120

Edad postnatal (das)

Cundo iniciar?
En condiciones de estabilidad, puede comenzar dentro
de las primeras 24 horas de vida
En el prematuro enfermo en condiciones de hipoflujo
y/o hipoxia, (ductus con secuestro diastlico,
hipotensin severa, asfixia, tratamiento con
indometacina, RCIU severo) debe estabilizarse
primero su oxigenacin y su situacin hemodinmica y
metablica. Una vez que estn normales, se puede
iniciar al aporte enteral mnimo

Cmo iniciar?
Idealmente iniciar con Leche Materna : 12 24
ml/kg/dia en los primeros das despus del nacimiento
Fraccionar el volumen de la alimentacin en varias tomas
diarias, administrndolo de forma intragstrica (sonda)
sin aumentarlo durante los primeros 3 a 7 das
posnatales.

(Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ.

Aggressive nutrition of the very low birthweight infant.
Clin Perinatol 2002;29:2254)

Cmo iniciar?
En los casos que no se disponga de LM se puede usarse
formula para prematuros sin diluir
Para lograr un aumento del peristaltismo, el volumen
enteral debe ser mayor a 4 cc/k/d y sin diluir. Soluciones
glucosadas o salinas, no tienen este efecto . No logran
inducir maduracion de los patrones de movilidad

(Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ.

Aggressive nutrition of the very low birthweight infant.
Clin Perinatol 2002;29:2254)

Cmo avanzar?
Revisin Cochrane (Bombell, 2008)
La velocidad ideal de avance sigue siendo
incierta, en particular para los neonatos de peso
extremadamente bajo al nacer.
TCH
Incrementar con 20ml/kg/da (<1250 g. al
nacer)
Avanzamos con 20-40ml/kg/da en nios >1250
g. al nacer

Continuo vs. Bolo ?

Alimentacin por bolo
Mejor tolerancia
Mejor velocidad de crecimiento
No se ha demostrado diferencia en la duracin
en das para alcanzar la alimentacin completa
o la duracin de la estancia hospitalaria
En algunos casos la alimentacin continua puede
ser necesaria

Alimentacin por Bolo

Ofrecer la alimentacin
enteral en forma
intermitente, en bolos y
por sonda orogastrica a
gravedad (gavage) hasta
que el recien nacido
cumpla las 34 semanas
de edad corregida
Despues de esta edad
ofrecerla mediante
succin

Lactancia materna
exclusiva en el prematuro
extremo ?
La leche materna exclusiva, puede ser suficiente hasta
los 14 das de vida. Desde la tercera semana, inicia un
descenso del tenor de protenas.
Desde la 4 semana en adelante, logra cubrir los
requerimientos, en menos del 15% de los nios

VARIACIN DEL CONTENIDO PROTEICO EN

LECHE MATERNA DE PREMATUROS
EXTREMOS SEGN SEMANAS DE VIDA
Gramos %

Ziegler, E. Acta Pediatrica 2001; 90 (7): 720-723

Lactancia materna
exclusiva en el prematuro
extremo ?
La densidad calrica de leche materna disminuye con
el tiempo. Comienza por alrededor de 20 kcal/onza,
pero puede ser ms baja despus de 2-3 meses de
lactancia
Es insuficiente en Minerales (calcio, fsforo, sodio,
zinc) y vitaminas (vitaminas A, D, E, K) aunque el
nutriente limitante, sin dudas lo constituye el aporte
proteico

VARIACIN DEL CONTENIDO CALORICO EN

LECHE MATERNA DE PREMATUROS
EXTREMOS SEGN SEMANAS DE VIDA

Ziegler, E. Acta Pediatrica 2001; 90 (7): 720-723

Leche Materna
Fortificada
La posibilidad de mantener a un
prematuro ELBW alimentado de manera
exclusiva con leche de su madre, es
factible utilizando un fortificante que
permita elevar el contenido de aquellos
nutrientes insuficientes

Efectos de la Fortificacin
10
0 90

600

80
%
Incremento 70
Sobre Leche
60
Materna no
Fortificada 50
40

%
Incremento
400
Sobre Leche
Materna no
Fortificada
200

30
20
10
0

Energa Protena
Na
Grasa
CHO

Ca

0
Zn Vitaminas

INGESTA NUTRICIONAL-RECOMENDACIONES
Nutrientes
kg./da

Requerimientos
Enterales
AAP 09

Leche
materna

Leche
materna
+ frmula en
polvo
24 cal/onza

Leche
materna
fortificada
24
cal/onza

Frmula de
pretrmino
24 cal/onza

Frmula de
trmino
24 cal

Volumen
(mL./kg.)

--

150

150

150

150

150

Energa
(kcal.)

105-130

105

121

120

~120

120

Protena
(g.)

3.5 4

1.4

1.9

2.9

3.5-3.6

2.6

Calcio
(mg.)

100-220

42

59

212

120-218

95

Fsforo
(mg.)

60-140

23

33

120

78-122

51- 65

Hierro
(mg.)

2-4

0.06

0.3

0.6-2.2

1.8-2.25

1.8

10003000

0.18

131

1760

904-1800

1050

Zinc (mcg.)

Cuando iniciar la
Fortificacin
Suplementar LM o leche humana donada con
fortificantes luego de lograr un volumen de 100
150 ml/kg/ da
En los nios prematuros, el agregar fortificantes
puede mejorar
Las deficiencias en los nutrientes
Schanler et al. J Pediatr 1985
El crecimiento del beb
Greer el al. J Pediatr
1988
Horsman et al.
La mineralizacin de los huesos
Arch Dis Child 1989

Metaanlisis Cochrane: leche materna

fortificada con multicomponentes con leche
humana sin fortificacin
Incluy 10 estudios
controlados randomizados
(ms de 600 RN con peso al
nacer < 1.850 g)
La fortificacin con
multicomponentes de la
leche materna, se asocia a
una ventaja estadsticamente
significativa a corto plazo en
Ganancia de peso
Crecimiento lineal
Crecimiento ceflico

No se hallaron eventos
adversos significativos,
incluyendo la enterocolitis
necrosante. Por lo que se
concluyen que la
fortificacin de leche
humana con
multinutrientes en
prematuros es una
estrategia apropiada en la
prctica comn en las
UCIN.

METAS DE CRECIMIENTO EN EL RN
CON PESO < 2000 gr

Aumento de peso

: 15 - 20
g/kg/da

Aumento de
longitud

: 0.8 - 1.2
cm/semana

Aumento de PC

: 0.8 - 1.0
cm/semana

BANCO DE LECHE HUMANA

Inaugurado el 19 de agosto de 2010
Primer banco de leche en el pas
Recoleccin: 100 - 120 litros por mes
Asesora tcnica de la Red de Bancos de leche de
Brasil.

1.- Procura

QUINES PUEDEN SER

DONANTES?
Estar amamantando satisfactoriamente a su
propio hijo
Ser saludable
Contar con sus exmenes del control pre-natal (o
post natal) satisfactorios (hemograma, VDRL, VIH
y otras serologas)
No fumar ni consumir alcohol
No usar medicamentos incompatibles con la
lactancia materna

La extraccin de leche
para donar
Mediante la tcnica del
ordeamiento manual.
Extraccin en el INMP, el
personal provee del material
necesario y orienta a la
donante sobre las medidas
higinicas a tomar en cuenta
para una extraccin exitosa,
obteniendo leche humana
segura.
Extraccin en su domicilio, le
proporcionaremos un frasco
estril y la capacitamos en la
forma ms adecuada de
obtener leche materna segura.

Procesamiento de la
leche donada
La leche materna donada es
procesada en el Banco de Leche
Humana siguiendo los
siguientes pasos :
1. Inspeccin ocular, para detectar
contaminantes visibles
2. Deshielo, seleccin y
clasificacin.
3. Anlisis fsico qumico de
contenidos
4. Pasteurizacin, para eliminar
virus y bacterias
5. Control microbiolgico
6. Clasificacin y almacenamiento
segn tipo de leche

INDICACIN Y
ADMINISTRACIN
Antes de administrarse la
leche humana procesada, es
calificada de acuerdo a sus
propiedades, pudiendo ser
especial para prematuros o
para bebs con otros
problemas.
La indicacin es dada por el
pediatra, en la cantidad
requerida por el beb
hospitalizado.
Se administra por sonda,
vaso o cucharita,
dependiendo del estado del
beb. NUNCA se usarn
biberones.

CONCLUSIONES
La nutricin del prematuro con o sin restriccin del
crecimiento es difcil
La inmadurez y/o isquemia de TGI es un riesgo para
enterocolitis
La alimentacin enteral con leche materna o de donante
es mas segura
No hay evidencia de beneficio que justifique demorar la
alimentacin enteral en RCIU
La nutricin enteral mnima (NEM) parece ser importante
para prevenir la atrofia intestinal
El uso de fortificantes de leche materna puede estar
indicado para mejorar la nutricin
El uso de guas sensibles y consistentes parece ser la
mejor estrategia para lograr una buena y segura nutricin

Grac