COLE

CIST
IT

IS

ANATOMA DE LA
VESCULA BILIAR
Cuello
Cuerpo

Fondo

La capacidad de la vescula biliar

es aproximadamente de 30 ml

Conductos biliares y
conducto coldoco
Los conductos biliares derechos e
izquierdo abandonan las mitades
correspondientes del hgado y se unen
para formar el conducto heptico
comn.
Este se dirige hacia abajo y hacia la
derecha y se une al conducto cstico
para formar el conducto coldoco

CONDUCTO COLDOCO: se dirige por el

borde libre del epipln menor, por detrs
de la primera porcin del duodeno, cruza
la cabeza del pncreas y penetra en el
duodeno

COLECISTITIS
Es el proceso inflamatorio que se produce como
consecuencia de la obstruccin del flujo de salida
de la vescula biliar, generalmente asociado a la
presencia de clculos, que conlleva a distensin
y proliferacin bacteriana.

 Si la concentracin de
colesterol es muy alta llega un
momento en que las sales
biliares y los fosfolpidos no
son capaces de disolverlo,
precipitndose el colesterol.
Cuando el colesterol aumenta
o las sales biliares
disminuyen, se forma el
clculo

ET
IO
LO
A
G

FACTORES DE RIESGO

mas frecuente
a los 40 aos

Sexo
femenino
Embarazo
Antecedentes
de litiasis

Obesidad

CLASES DE CLCULOS
BILIARES
PIGMENTARIOS: compuestos por bilirrubina,
los cuales pueden desarrollarse cuando los
glbulos rojos se estn destruyendo (hemlisis).
Esto lleva a un exceso de bilirrubina en la bilis.

COLESTEROL : son los mas

comunes.

PATOGNESIS
Factores desencadenantes ;Obstruccin del paso de la bilis
a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a
un aumento en la presin
intraluminal y junto con bilis
supersaturada
de
colesterol
estimulan respuesta inflamatoria.

El
trauma
intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas I22 y
E2
que
median
respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana secundaria
con organismos entricos ocurre
en 20% de los casos.

Manifestaciones clnicas
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3
horas.

75% de colecistitis aguda tiene

Posterior al inicio del dolor
antecedente de clico biliar
aparecen fiebre, nuseas y
Dolor en colecistitis dura > 6 h vmitos
Al inicio tambin es de tipo
visceral y constante a pesar de
llamarse clico
Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea
clavicular derechas

Ictericia en 20% de los

pacientes, ms frecuente en
los ancianos (compresin
del coldoco / Sndrome de
Mirizzi)
25% de los pacientes se
presenta sin antecedentes
relacionados

EXAMEN FSICO

PACIENTE FEBRIL
Dolor en hipocondrio
derecho
(donde se puede
palpar la vescula
hasta en una tercera
parte de los casos)

TAQUICARDIA
Limitacin de
movimientos
+
resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpacin
del abdomen

ICTERICIA

Nausea

Vomito

SIGNO DE MURPHY POSITIVO

a
br
io s.
an o
m ian
ta nc
es a
en
es
m

or
en

Es un signo patognomnico de colecistitis

aguda; Es la interrupcin de la inspiracin
durante palpacin por debajo del reborde
costal derecho, ya que produce un aumento
del dolor cuando el paciente realiza una
inspiracin profunda al chocar la vescula
inflamada con la mano.

Secuelas de la colecistitis
aguda
Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia
la resolucin en 7 a 10 das
COLECISTITIS GANGRENOSA

Hasta 30% de los casos

Factores de riesgo: Masculino >50
aos con leucocitosis >17,000
Mas comn en fundus
Ciruga de urgencia
PERFORACIN VESICULAR

10% de los casos

Retraso en atencin
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formacin de abscesos
pericolecisticos

Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo
heptico)
- Neumobilia en radiografa

leo biliar
Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstruccin
intestinal
Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

Diagnstico de colecistitis
aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad
diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico
se basa slo con base en datos clnicos se va a incluir a una tercera
parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda
Dolor constante en
cuadrante superior
derecho (constante > 12
horas)

Respuesta
inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR elevados

Dolor en el
cuadrante superior
derecho
Signo de Murphy
(+/-), Masa palpable
(+/-)

Diagnostico diferencial
Ulceras ppticas
perforadas

Apendicitis
aguda

Obstruccin
intestinal

Colangitis aguda
bacteriana

Clico renal o
biliar

Pancreatitis
agudas

Pielonefritis,
hepatitis aguda,
hgado
congestivo

Radiografa simple de
abdomen
Puede ser de gran
ayuda para descartar
otras causas de dolor
abdominal
agudo
(perforacin de vsceras
huecas,
obstruccin
intestinal)
o
de
complicaciones de la
colecistitis aguda (aire
en la pared vesicular o
en las vas biliares).

Ultrasonografa.

USG de gran valor diagnostico.

Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

1) clculo en el cuello
vesicular o en el cstico
(difcil de reconocer)

3) Gas intramural en
forma de reas muy
reflexgenas con
sombra posterior.

2) Edema de pared vesicular,

expresado por aumento de su
espesor (> 4 mm) y por la
presencia de una banda intermedia,
continua o focal, hiperecognica

4) Dolor selectivo a la
presin sobre la
vescula (signo de
Murphy ecogrfico

Ultrasonografa.

Son criterios menores de colecistitis aguda :

1) presencia
de clculos en
la vescula

2) engrosamiento
de la pared
vesicular (>4 mm

3) lquido
perivesicular, en
ausencia de ascitis

4) ecos
intravesiculares sin
sombra por pus,
fibrina o mucosa
desprendida

5) dilatacin
vesicular (>5 cm.)

6) forma esfrica.

La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular

es muy sugerente de colecistitis aguda.

Hallazgos ultrasonogrficos
de la colecistitis aguda

Radiografa de abdomen

Nivel
hidroare
o

Gas entre
la pared
vesicular

Liquido
pericolecstico

Distensin de
la vescula
biliar

Pared
vesicular
edematosa

Litos

Laboratorio

Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala
evolucin
clnica,
sospechar
colecistitis
purulenta o gangrenada

Elevacin
leve
de
las
aminotransferasas y pueden
elevarse
levemente
la
bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar

poco elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

Complicaciones:
Perforacin

Empiema

Fstulas

Abscesos
pericolescstico

Ruptura de la
Vescula

Colangitis

Manejo y Tratamiento
Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se
debe:
Ingreso en el
hospital

X tRrax y
abdomen,

NXB +
rehidatacion IV +
Liquidos de
Mantenimiento

USG abdominal

LAB : hemograma,
gasometra, quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y
fosfatasa alcalina srica,
hemocultivos
EKG

controlar el dolor con

meperidina 75 a 100 mg VO
cada 3 horas

SNG

Manejo y Tratamiento
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el
paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni
diabtico, ni padece alguna otra enfermedad
debilitante, se deben administrar antibiticos activos
para:
E.COLI,

KLEBSIELLA
PNEUMONIAE,

ENTEROBACTER

Enterococcus
spp.

Tratamiento
farmacolgico
Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan

Manejo y Tratamiento
Cuando el cuadro clnico es grave:
temperatura
>38,5C,

Ictericia

signos de
peritonitis,

leucocitosis
>14.000/ml,

bilirrubina >3
mg/dl,

amilasa >500
UI/l,

inestabilidad
hemodinmica,

liquido
peritoneal,

gas en vescula
o en su pared,

dilatacin de
las vas biliares

Los microorganismos mas frecuentes son:

Clostridium perfringens, Pseudomonas
aeruginosa y el Bacteroides fragilis.

Tazobactan +
Gentamicina
Asociacin
Imipenem

COLECISITITIS AGUDA

GRADO I

GRADO II

GRADO III

ANTIBITICO

1.FLUOROQUINOLONA ORALES
Levofloxacino

Ciprofloxacino

2. CEFALOSPORINAS ORALES
Cefotiam

Cefcapene

Penicilinas de amplio espectro : Ampicilina con

sulbactam
1. PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO
Piperacilina con Tazobactam

Ampicilina con sulbactam

2. CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN

Cefmetazole

Cefotiam

Oxacefem

Flomoxef

1.CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIN

Cefoperazon con sulbactam

Ceftriaxona

Ceftazidima

Cefepime

Cefozopran

2. Monobactamicos (aztreonam)
3. Ante la sospecha de anaerobiosagregar
Metronidazol

Tratamiento Quirrgico
Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento
de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de
iniciados los sntomas
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin
biliar de urgencia por falta de respuesta
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una
ciruga de urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa
del dolor recidivante en la mayora (82%) de los
pacientes con clico biliar y litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad
pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la
colecistectoma
laparoscpica
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos,
peritonitis o fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con
hipertensin portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.

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IAS