Professional Documents
Culture Documents
GRUPO 7
Arrese Velasco Tulio Enrique
Carrasco Gonzalo Efrain
Dominguez Rojas Jerson Andre
Quintana Armas Gianfranco Gustavo
I. ANAMNESIS:
1. ADMISIN:
Fecha de admisin al servicio: 13 /04/15 Hora: 8:00 am
Fecha de elaboracin de historia clnica: 14/04/15 Hora: 11: 00 am
2. FILIACIN:
Nombres y apellidos: SMU
Edad: 54 aos
Sexo. Femenino
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Primaria Completa
Lugar de nacimiento: La esperanza
Fecha de nacimiento: 13/08/1960
Procedencia: Trujillo
Ocupacin: Ama de casa
Telfono de domicilio: 044401270
Persona a quien hay que avisar si fuese necesario: NGM (hija)
Informante(s): Paciente
TE: 2 semanas
FI: Insidioso
C: Progresivo
FUNCIONES BIOLOGICAS:
5. ANTECEDENTES:
Mdicos:
Diagnostico de DM-2 hace 6 aos con tratamiento regular con metformina
Quirrgicos: ninguno.
Traumatismos: ninguno
Inmunizaciones: completas.
Uso de medicamentos: metformina
Nombre genricos:
Nombre con el que se comercializa:
Concentracin:
Forma de administracin:
Frecuencia:
Reacciones adversas:
Familiares: Madre fallecida con diagnostico de Diabetes Millitus-2 . Padre
con diagnostico de HTA
2. Somatometra:
Peso: Talla: IMC:
3. Apreciacin general del paciente:
APRECIACIN GENERAL DE SALUD: Paciente despierto, LOTEP en AREG,
Estado nutricional y de higiene: BEN, ventilando espontneamente en decbito dorsal
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:
Actitud
Abdomen:
Inspeccin: se aprecia un abdomen simtrico,
globuloso, el color de la piel es uniforme, no presenta
cicatrices.
Auscultacin: se auscultan ruidos hidroareos (+), no
ruidos vasculares anormales.
Palpacin: dolor a la palpacin profunda en ambos
flancos.
Percusin: timpanismo conservado en todos los
cuadrantes.
Lumbar: PPL (+) bilateral.
Abdomen:
a.-
Inspeccin:
Forma:
Simetra:
Cicatriz umbilical:
Movimientos:
Tumoraciones o herniaciones:
b.- Auscultacin:
Ruidos intestinales:
Ruidos vasculares. Latidos:
c.- Palpacin:
Tensin muscular:
Dolor:
Hgado:
Vescula biliar:
Bazo:
Riones y vejiga:
tero:
Intestinos:
Vasos Arteriales:
d.- Percusin:
Sonoridad:
Matidez heptica:
Matidez esplnica:
DATOS RELEVANTES
1. Mujer de 54 aos
2. Diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 hace 6 aos
3. Disuria
4. Polaquiuria
5. Lumbalgia bilateral
6. Dolor suprapbico
7. Malestar general
8. Tenesmo vesical
9. Urgencia miccional
10.Nuseas
11.hiporexia
12.Sed: disminuida
13.Orina: turbia
14.38.3 C
15.140/60 mmHg
16.PPL (+) bilateral
PROBLEMAS DE SALUD
DM tipo II
ITU aguda alta complicada
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
Pielonefritis aguda complicada por infeccin con E.coli.
DM tipo II
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SUSTENTACION DE LA HIPOTESIS
DIAGNOSTICA
DEFINICIONES
SEGN : CIE 10: N39.0
.BACTERIURIA ASINTOMTICA:
Es la presencia de bacteriuria significativa 100000 ufc/mL
en un paciente sin sntomas urinarios.
ITU INFERIOR:
Es la infeccin de la uretra y vejiga, e incluye cistitis,
uretritis y prostatitis.
ITU ALTA O PIELONEFRITIS :
ITU COMPLICADA:
Cuando afecta a pacientes con alteraciones anatmicas o
funcionales del tracto urinario as como la ITU persistente o
recurrente, la que se presenta en embarazadas, en hombres, en
inmunodeprimidos, tras manipulacin urolgica reciente, en
sondados o causada por microorganismos multirresistentes.
ITU RECURRENTE
Es aquel que presenta
tres episodios al ao puede ser
recidivante, originada por el mismo microorganismo, o una
reinfeccin, causada por distintos microorganismos.
ETIOLOGA
BGN:
Enterobacterias: E. coli
Proteus spp, Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Serratia
spp,
Pseudomonas aeruginosa
BACTERIAS GRAM POSITIVAS:
Staphylococcus
saprophyticus,
SCN, y Enterococcus spp
ETIOLOGIA:
Echericha coli 95 %
Klebsiella pneumoniae 6,8 %
Enterobacterias 5,5 %
Proteus mirabilis 6,6 %
Staphylococcus saprophyticus 5,5 %
FACTORES PREDISPONENTES
EPI FISIOLGICOS
Edad
Uretra corta (mujer)
Actividad sexual
Embarazo
Menopausia
Elevada densidad de receptores
para fimbrias
Miccin poco frecuente
FPI PATOLGICOS
Uropata obstructiva
Reflujo vesicouretral
Vejiga neurgena
Hipertrofia prosttica
en el varn
FACTORES DE RIESGO
EFECTOS EN LA
PREVALENCIA
Sexo femenino
Incrementa la prevalencia
Actividad sexual
Comorbilidad (diabetes)
Incrementa en 8 17%
Edad
Uso de catteres
VAS DE INFECCIN
Va Ascendente
Va Hematgena
Va Linftica
FISIOPATOLOGA
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN
ITU ALTA
Colonizacin bacteriana a nivel ureteral y del parnquima
renal.
Signos y sntomas sistmicos:
Escalofros
Fiebre
Dolor lumbar
Nuseas y vmitos
En este grupo se encuentran las pielonefritis .
CLASIFICACIN
ITU COMPLICADA
Factores anatmicos, funcionales o farmacolgicos que predisponen al paciente
a una infeccin persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento.
Factores Condicionantes: ancianos, ampliacin de la prstata, obstrucciones y
otros problemas que requieren la colocacin de dispositivos urinarios y a la
presencia de bacterias resistentes a antibiticos mltiples.
Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con
choque
.
sptico
SUSTENTACION DE HIPOTESIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PLAN DIAGNOSTICO
Glicemia: 133 mg/dl
Hemograma: Leucocitos: 5,800 x mm3
Examen de orina completa: leucocitos: 80 x C
abundantes, hemates: 6-8 x C, nitrito: +, gramm:
bacterias gram (-), color: amarillo turbio.
Creatinina: 0,8 mg/dl
Hospitalizacin
Reposo Relativo
Dieta blanda, hipoglucida, hiposodica.
CFV c/ 6 hras
NaCl 0.9% x 1000cc x 1 fco
Ceftazidima 1 g 1 amp EV C/8h
Diclofenaco 75 mg 1 amp IM c/8h
Lozartan 50 mg 1 tab VO c/12h.
Clopidogrel 75 mg 1tab VO c/24 h
Tardio
Reposo Relativo
Dieta blanda, hipoglucida, hiposodica.
CFV c/ 6 hras
NaCl 0.9% x 1000cc x 1 fco
Ceftazidima 1 g 1 amp EV C/8h
Diclofenaco 75 mg 1 amp IM c/8h
Ibuprofeno 400 mg EV
Lozartan 50 mg 1 tab VO c/12h.
Clopidogrel 75 mg 1tab VO c/24 h
Alprazolan 0,5 1 tab 8 pm