Seguros de Salud en el Per

Programa Descentralizado de Capacitacin

en Seguros para Periodistas 2011

Indice

1. Oferta de Seguros de Salud

2. Oportunidades del Mercado Asegurador
3. Evolucin de las primas del mercado
4. Factores que afectan los costos de atencin
5. Cmo leer una pliza de salud
6. Aseguramiento Universal en Salud

1. Oferta de Seguros de Salud

Baja Cobertura de Aseguramiento del

Sistema de Salud
Tendencia de aseguramiento en
salud
Per 2004 - 2009 (Porcentajes)

El 40% de la poblacin del Per no tiene acceso a ningn seguro de salud

Fuente: ENAHO (2010)

2. Oportunidades del Mercado Asegurador

Se proyecta crecimiento en todos los ramos

Primas de Seguros Netas por Ramos *

32%

(en mill. US$)

Favorable
Favorableentorno
entornoeconmico
econmico
en
enelelpas
pasen
enlos
losltimos
ltimosaos
aos
Impulso
Impulsode
delas
lasinversiones
inversionesen
en
los sectores de energa,
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industria,
industria,minera,
minera,
construccin,
construccin,pesca
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financiero
financiero
Mejora
Mejorade
delalacapacidad
capacidad
adquisitiva
sectores
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socioeconmicos
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Importante
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los
ramos
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deVida,
Vida,en
engran
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parte
por
porefecto
efectodel
delnuevo
nuevoR.E.J.A.
R.E.J.A.

(*) Cifras 2010 en base a proyeccin lineal sobre primas de enero a noviembre 2010
Fuente: SBS
Elaboracin: Propia

Alto potencial ante baja penetracin de seguros

Penetracin de los Seguros en el
2009 con respecto al PBI (%) *
La
La penetracin
penetracin aa nivel
nivel mundial
mundial fue
fue de
de
7%
como
porcentaje
de
PBI
(7%
menor
7% como porcentaje de PBI (7% menor
que
queen
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Amrica
Amrica Latina
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penetracin
penetracin fue
fue de
de 2.8%
2.8% del
del PBI
PBI (17%
(17%
mayor
que
en
el
2006).
mayor que en el 2006).

ElEl Per
Per tuvo
tuvo lala menor
menor tasa
tasa (1.3%)
(1.3%) en
en
Latinoamrica,
evidenciando
el
alto
Latinoamrica, evidenciando el alto
potencial
potencialpara
paralalaexpansin
expansindel
delservicio,
servicio,
principalmente
en
el
interior
de
pas
principalmente en el interior de pas

(*) Penetracin de seguros = primas en % del PBI

Fuente: Swiss Re (2010)
Elaboracn: Propia

Alto potencial ante bajo gasto promedio per cpita

Gasto promedio per cpita en seguros (en US$)

Fuente: Swiss RE (2010)

Elaboracin: Propia

3. Evolucin de las primas del mercado

Primas Asistencia Mdica *

(*) Cifras 2010 en base a proyeccin lineal sobre primas de enero a noviembre 2010
Fuente: SBS
Elaboracin: Propia

4. Factores que afectan los costos de atencin

Comportamiento de la poblacin
Relacin entre la edad y el gasto en salud (PMPM)*

2
1

Fuente: Datawarehouse Rimac

* Per member per month

Comportamiento de la poblacin
Relacin entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)*

2
2

1
1

1
1
1
1

Fuente: Datawarehouse Rimac

* Per member per month

2
2

2
2

Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en

el gasto mdico

Diarreas agudas
se dan ms en el
verano
1

2
Infecciones
respiratorias
agudas se dan ms
en el invierno

Fuente: Datawarehouse Rimac

Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en

el gasto mdico

Rinitis

2
Neumona

Fuente: Datawarehouse Rimac

Inflacin mdica - Driversde gasto de salud

1) Nuevos medicamentos: Terapia Biolgica en Cncer,

Reumatologa, Oftalmologa. Nuevos antihipertensivos,
antidiabticos, etc.
2) Nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos: Laser
Green Prosttico, Ganglio Centinela en Cncer de Mama, PET
1 Multicorte, Resonancia
1
Scan, Tomografa
Magntica
2
2
2
funcional.
3) Incremento de costos de 1los servicios mdicos por
inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de
habitacin, costos de personal, renovacin constante de
equipos.

Proceso y anlisis para fijacin de precios

Individuales y Acc. Estudiantes

1. Prima de Riesgo: Tasa de uso, utilizacin de proveedores,
diagnsticos ms frecuentes, segn coberturas, tendencias de
envejecimiento, Inflacin mdica, Reservas de casos abiertos (Fuente:
Data histrica, del mercado o provista por reaseguradores)
2. Costo de Reaseguro
3. Comisin
4. Gastos Tecnicos
5. Gastos Administrativos
6. Poblacin potencial
7. RT mnimo por producto
8. Precios del Mercado
9. Requerimientos de capital

Accidentes Personales
Tipos
Planes
Tiposdede
Planes

Planes Completos Individuales

Planes Completos Grupales o Colectivos
Planes Indemnizatorios
Planes con coberturas especficas/ complementarias:

Oncolgica
Enfermedades graves
Rentas hospitalarias
Dentales
Slo Hospitalarias

5. Cmo leer una pliza de salud

Partes Integrantes de una Pliza

Condiciones Generales
Condiciones Particulares
Condiciones Especiales
Endoso

Pliza de Seguro

Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de

voluntades por el cual la empresa de seguros se
obliga contra el pago de una prima, a otorgar
atenciones de salud al asegurado, dentro de los
lmites y condiciones estipulados en la pliza de
seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo
riesgo es objeto de cobertura.

Condiciones Generales

Contiene los trminos generales de contratacin de

la pliza
Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la
pliza cubre y los que no cubre

Condiciones Particulares

Contiene los datos del contratante y/o asegurado as

como las dems condiciones de aseguramiento
relativas al riesgo individualizado.
Plan de beneficios
Redes de proveedores

Condiciones Especiales

Documento que contiene modificaciones o

extensiones o exclusiones relativas a coberturas
puntuales aplicables a una pliza determinada.

Endoso

Documento que se adhiere a la pliza y mediante el

cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y
condiciones de la misma.

Modalidad de Atencin

Ambulatoria
Hospitalaria
Emergencias
Maternidad

Atencin Ambulatoria

Ampara los gastos mdicos incurridos por un

diagnstico cubierto y la atencin mdica puede ser
realizada via crdito en una clnica afiliada o por
reembolso en su mdico particular.
Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por
consulta mdica, medicinas, laboratorio y otros
exmenes auxiliares.

Atencin Hospitalaria

Atencin realizada de forma hospitalaria en un

hospital o clnica legalmente establecida.
Cubre honorarios mdicos, sala de operaciones y de
recuperacin, medicinas, radiografias,
electrocardiogramas, anlisis de laboratorio y otros
gastos similares.

Atencin por Emergencias

Accidentales : Todas aquellas derivadas de accidentes

(fuerza externa y violenta contra la voluntad de la
persona) y que ponen en peligro la salud del paciente.
No accidentales : aparicin repentina de una
alteracin en la salud del ASEGURADO, la cual se
manifiesta a travs de sntomas agudos de tal
severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o
lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de
alguno de sus rganos por lo que requiere de atencin
mdica inmediata.

Atencin por Maternidad

Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o

amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o
con cesrea, incluyendo los gastos normales del
recin nacido mientras la madre se encuentre
hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los
lmites especificados en el plan de beneficios.

Qu aspectos se debe evaluar al comprar un

seguro?

1. Sumas aseguradas
2. mbito de cobertura
3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y coaseguros
4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con proveedores que
no necesariamente tienen convenio con la compaa de
seguros)
5. Tratamientos y gastos no cubiertos
6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva

6. Aseguramiento Universal en Salud

Implica cambios importantes en el

mercado
de mdicos
salud colectivos de EPS:
Planes
Modifica cobertura
Modifica concursos

Ampla mercado del SCTR Salud y Pensiones

Crea mercado de seguros de salud para personas
independientes


Casi 40% de la poblacin no tiene seguro de
salud
Encuesta ENAHO:

11.4M,
39%

Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010

Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y polica, universitarios y escolares

Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud

Extender la cobertura de asegurados

Ampliar la cobertura de beneficios
Garantizar la oportunidad y calidad de la atencin

Integracin del sistema nacional de salud

Agrupa las instituciones en financiadores y

prestadores

Cas. seguros, EPS, prepagas,

autoseguros privados, SIS,
EsSalud

Clnicas privadas, MINSA,

EsSalud, Sanidades PNP/FFAA

El nuevo sistema tiene tres pilares

fundamentales

Se define la cobertura mnima obligatoria

80-85% de las
atenciones en salud *
No se pueden aplicar:
Limitaciones
Exclusiones
Preexistencias

* Segn estudios de carga de enfermedad de la poblacin del Per

Cambia la cobertura mnima de Regulares EPS

Impacto:
Se agrega cobertura de
dxs mentales, VIH y SIDA
Mayor # de dxs a los que
no aplican
preexistencias ni
exclusiones
Ampla el chequeo
preventivo
Incrementa el costo

* Escala referencial

participacin
es obligatoria
La La
participacin
es obligatoria

Personas
Todos tienen que contratar la
cobertura mnima

Obligatorio para:
Financiadores
(IAFAS)
Todos tienen que ofrecer la
cobertura mnima

Afiliados regulares de EPS, cumplen automticamente mediante

su afiliacin a Essalud/EPS
Est pendiente publicacin de Decreto Supremo con mecanismos
para hacer efectiva la obligatoriedad de contratacin para
independientes

Se establecen tres regmenes de

financiamiento
Rgimen

Quin
paga?

Dirigido a
personas

Financiador

Contributivo

Cuenta propia
o empleador

con capacidad
contributiva

Essalud,
privados

Semicontributivo

ESTADO +
cuenta propia
o empleador

con alguna
capacidad
contributiva

Essalud,
privados, SIS

Subsidiado

ESTADO

sin capacidad
contributiva

SIS

Repasando los 3 pilares fundamentales del

sistema

Repasando los 3 pilares fundamentales del

Importante oportunidad de mercado de
independientes

Semicontributivos (~3.3M)
SIS
NSE C2/D

Contributivos (~500k)
Essalud o privados
NSE A/B/C1

Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas

independientes un producto que cumpla con el PEAS
Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010

Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y polica, universitarios y escolares, SIS y Essalud

Fin de la presentacin.