Las Fobias Especficas

Guillermo De Freytas Rodrguez

MIR-1 Psiquiatra
7 de Enero de 2009

DEFINICIN

Segn el DSM-IV: Miedo intenso y persistente que es

excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o
anticipacin de objetos o situaciones especficos.

Segn la CIE-10 se requiere la presencia de sntomas de

ansiedad en relacin con la situacin temida o la
contemplacin de la misma.

En la fobia a la sangre suelen aparecer nuseas y

desvanecimiento y no siempre se da el miedo.

Como consecuencia del estmulo fbico, se produce una

respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso
al ataque de pnico.

Los adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen

que su miedo es excesivo o irracional. Este criterio se ha
puesto en duda ya que hay personas que cumplen el resto
de criterios para la fobia especfica, pero que tienen poca
conciencia de lo excesivo de sus miedos.

CONCEPTOS GENERALES

Tipos: Animal (serpientes, araas), ambiental (tormentas, altura),

sangre/inyecciones/heridas (SIH; incluye intervenciones mdicas),
situacional (tuneles, ascensores), otro tipo (a adquirir una
enfermedad, a los ruidos fuertes).

Tener una fobia especifica aumenta la probabilidad de tener miedos

(no necesariamente fbicos) de uno o mas de los otros tipos.

Se debe distinguir la fobia a contraer enfermedades (temor a

exponerse a una enfermedad o contraerla) de la hipocondra
(preocupacin por estar padeciendo una enfermedad). Se puede
considerar la fobia a la enfermedad como una forma focal de
hipocondra (Marks).

La categora diagnstica de fobia especfica incluye gran nmero de

fobias, las cuales no comparten necesariamente las mismas
caractersticas clnicas.

Se considera que la mayora de las fobias especficas derivan de

miedos bsicos propios de la evolucin filogentica de la especie
humana; por frecuencia: situacional, ambienta, SIH, animal.

Los ataques de pnico inesperados son ms frecuentes en las fobias

situacionales.

CONCEPTOS GENERALES

Al encontrarse en la situacin temida, la emocin de miedo se asocia

a la activacin simptica (taquicardia, palpitaciones, aumento de la
TA) y la emocin de asco a la activacin parasimptica (disminucin
de temperatura y pulso, nauseas).

La mayor parte de las fobias a animales, SIH y ambientales

comienzan en la infancia (antes de los 12 aos), a diferencia de las
fobias situacionales (Lipsitz y cols. 2002).

En varones suele haber una importante disminucin de las fobias en

la adolescencia. En los adultos el trastorno tiende a ser crnico salvo
que se reciba tto. Cuanto mayor es el nmero de fobias o miedos
especficos menor es la probabilidad de recuperacin (Curtis y cols.
1998).

En EEUU la prevalencia mensual, anual y vital de las fbias

especficas fue de 5.5%, 9% y 11 % respectivamente. En paises
europeos la prevalencia anual fue del 3.5% y la vital del 7.7%.

La mayoria de fbicos especficos son mujeres (3:1). La fobia a los

animales es la ms frecuente entre las mujeres y la fobia a las alturas
entre los hombres.

La prevalencia de las fobias especficas no parece variar segn el

entorno sea rural o urbano.

CONCEPTOS GENERALES

En comparacin con familiares de 1er grado de personas

sin trastornos, hay un mayor riesgo de fobias especficas a
lo largo de la vida en los familiares de 1er grado de los
fbicos especficos que buscan tratamiento.

A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los

problemas psicopatolgicos (p.ej: ansiedad generalizada,
depresin) asociados a las fobias especficas son menos
frecuentes.

Es probable que la comorbilidad sea mayor en los fbicos

especficos que en otros tipos de fbicos.

Cuanto mayor es el nmero de miedos especficos que un

fbico especifico tiene, mayor es la probabilidad de que
presente uno o ms del resto de trastornos de ansiedad.

GNESIS Y MANTENIMIENTO

Se han propuesto tres modos, no excluyentes, en que las fbias

especficas pueden ser adquiridas: condicionamiento clsico,
aprendizaje vicario y transmisin de informacin.

Probablemente lo menos frecuente (segn informes

retrospectivos) es la vivencia de una o ms experiencias
negativas directas con estmulos con gran probabilidad de
convertirse en fbicos. Depende de la gravedad y frecuencia de
las experiencias negativas, grado de inhibicin latente
(experiencias seguras previas) y exposicin post-experiencia
negativa.

Se adquiere ms facilmente el miedo a los estmulos que han

representado filogenticamente una amenaza para la
supervivencia de la especie (preparacin biolgica). Influirian
igualmente factores ontogenticos (p.ej: variables
socioculturales).

La teora de la preparacin requiere que el estmulo

potencialmente fbico se asocie al menos una vez a una
experiencia aversiva. La adquisicin del miedo ser mas fcil si
la situacin preparada se combina con el tipo de experiencia
que cuadra con las expectativas de peligro en dicha situacin
(pertenencia).

GNESIS Y MANTENIMIENTO

Para la explicacin no asociativa (Menzies y Clarke, 1995),

existen estimulos evolutivamente prepotentes que generan
miedo ante un primer encuentro, sin requerir aprendizaje
asociativo. El miedo se debilita ante exposiciones repetidas no
traumaticas (habituacin) y aumenta ante acontecimientos
estresantes (deshabituacin).

Las experiencias vicarias se obtienen viendo a otros tener

experiencias negativas o mostrar miedo ante situaciones fbicas.

Un tercer modo es la transmisin de informacin amenazante

(avisos de los padres).

Los tres modos interactan entre si y la aparicin de la fobia es

ms frecuente cuando se combinan. A ello contribuye la
reevaluacin o inflacin del estimulo condicional (Davey, De John
y Tallis, 1993).

Podra existir una adquisicin por asociacin errnea o

condicionamiento supersticioso en base a acontecimientos
estresantes que no se han sabido manejar (ejemplo de
condicionamiento clsico).

GNESIS Y MANTENIMIENTO

Se requiere la interaccin de las experiencias negativas

con diversas condiciones de forma que el sujeto aprende a
responder con miedo y ansiedad desproporcionados y
desarrolla una expectativa ansiosa a encontrarse con la
situacin fbica.

La respuesta individual est moderada por factores como

las habilidades de enfrentamiento y el apoyo social.

La vulnerabilidad biolgica consiste en una

hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente
determinada.

La vulnerabilidad psicolgica es la sensacin de que las

situaciones amenazantes y/o reacciones a las mismas son
impredecibles y/o incontrolables en base a experiencias
previas.

Factores de vulnerabilidad: ausencia de experiencias

previas de control situacional, sucesos traumticos en la
infancia, ciertos rasgos de personalidad (lmite,
histrinica), abuso/dependencia de alcohol.

GNESIS Y MANTENIMIENTO

Otras variables a considerar son la susceptibilidad a la

ansiedad y al asco (miedo a los sntomas de la ansiedad/asco
basado en la creencia de que stos sntomas tienen
consecuencias nocivas).

Todo ello explica la presencia de ansiedad anticipatoria.

La expectativa ansiosa y la percepcin de carencia de recursos

para afrontar el miedo, facilitan la evitacin conllevando un
refuerzo negativo. Puede existir un refuerzo positivo (obtener
atencin o cuidados) que ayude igualmente a mantener la
fobia.

Si no se pueden evitar las situaciones temidas puede aparecer

un estado de hipervigilancia.

Si se coincide con la situacin temida aumenta la ansiedad, lo

que favorece la aparicin de conductas defensivas que ayudan
a mantener las expectativas de peligro (igual que en presencia
de errores cognitivos).

Las fobias tienen consecuencias negativas en el devenir del

sujeto.

EVALUACIN

Es aconsejable realizar una evaluacin multimtodo.

Un modelo de ENTREVISTA es la ADIS IV (Brown, DiNardo,

Barlow 1994); dura 1-2 horas y evalua los trastornos de
ansiedad, del estado de nimo, la hipocontria, el trastorno por
somatizacin, etc.

En gral, debe obtenerse informacin sobre las situaciones

temidas y evitadas, conductas problemticas, condicionantes
del problema, variables que mantienen la conducta
problemtica, interferencia del problema en la vida diaria,
historia y fluctuaciones del problema, intentos realizados de
mejorar el problema y resultados, motivacin y expectativas del
paciente, recursos y limitaciones del mismo, otros problemas.

Como CUESTIONARIOS se suelen emplear un inventario gral

de miedos, un cuestionario sobre la fobia especfica y el
termmetro de miedo, aunque hay muchos otros.

En el Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Wolpe y

Lang, 1977) se valoran 108 estimulos potencialmente
ansigenos de 1 a 5 segn el grado de perturbacin que
producen.

EVALUACIN

En las Escalas de Respuesta ante Estmulos Fbicos (Cutshall

y Watson, 2004) se evala la respuesta de miedo ante una
diversidad de situaciones mediante 46 items valorados de 1 a
4 segn el grado en que se est de acuerdo con ellos.

El Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews, 1979), es un

cuestionario de 22 tems que mide el nivel de evitacin de la
fobia, nivel de evitacin de 15 situaciones, escala de
ansiedad-depresin (respecto a problemas no fbicos
comunes en pacientes fbicos) y sntomas fbicos. Adems
puede estudiar situaciones evitadas y sentimientos de la
escala ansiedad-depresin.

El Inventario de Conductas-Objetivo es un cuestionario

individualizado que especifica 5 conductas que el paciente
desea realizar normalmente y que mejorarian
significativamente su vida cotidiana (segn grado de
dificultad, grado de evitacin y miedo que producen).

En la Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas se

indaga en la ansiedad que generan diversas situaciones y el
grado de evitacin. Junto con el anterior, se emplea en la
planificacin del tratamiento.

EVALUACIN

El Termmetro del Miedo (Walk, 1956) se emplea en uno o

varios momentos a lo largo de los tests de evitacin o
aproximacin conductual para evaluar la ansiedad
media/mxima (requiere entrenamiento).

El Cuestionario de Discapacidad de Sheehan evala la

disfuncin producida en el trabajo, vida social, vida familiar,
estrs percibido y apoyo social del sujeto.

El Cuestionario de Interferencia valora la interferencia de los

problemas en la vida en gral o reas especficas.

Otros: de claustrofia, acrofobia, miedo a volar, evitacin

mdica, en nios, etc.

Los AUTORREGISTROS se emplean poco en las fobias

especficas. Inicialmente pueden aumentar los miedos, pero
solo temporalmente (forma de exposicin).

La OBSERVACIN por el terapeuta es poco factible. Se pueden

emplear tests de evitacin o aproximacin conductual a la
situacin (artificialmente). Se miden la intensidad y tiempo
tolerados.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

Los tratamientos ms investigados y eficaces son las

exposiciones in vivo (EV) a las situaciones temidas y el
modelo participante (modelado + EV).

El modelado es conveniente cuando hay que ensear

habilidades y, al menos en nios, puede contribuir a que se
mantengan los resultados.

La EV reduce el miedo, la conducta de evitacin, la valencia

afectiva negativa del estmulo fbico y la emocin de asco
(con las araas). El asco disminuye ms lentamente que el
miedo, pero la susceptibilidad al asco no se modifica.

En fbicos a las araas, la EV no se ha potenciado por la

adiccin de un componente especificamente dirigido al asco.

Explicaciones a la eficacia de la exposicin: extincin de

respuestas condicionadas de ansiedad, habituacin al
estimulo temido, endurecimiento (disminucin de la
transmisin noradrenrgica en el cerebro), aumento de las
expectativas de autoeficacia y mejora, reduccin de
interpretaciones amenazantes y procesamientos emocionales
favorables.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

El modelado simblico (filmado) puede ser beneficioso

para preparar la intervencin mdica, pero es ineficaz en
pacientes veteranos ya que puede sensibilizarlos.

La exposicin imaginal, la desensibilizacin sistemtica y

la desensibilizacin y reprocesamiento mediante
movimientos oculares han resultado eficaces, aunque en
menor medida que la EV.

Los modelos imaginales deben ser completados con

prctica en la vida real para evitar generalizaciones. Son
especialmente tiles cuando se quiere trabajar con
cualquier situacin, hay miedo excesivo a las
consecuencias, existe una gran ansiedad o las fobias
implican situaciones inaceptables.

Se han planteado alternativas como la exposicin mediante

realidad virtual (ERV), ayudas audiovisuales, etc.

La ERV permite trabajar en un entorno controlado pero

puede implicar dificultades de adaptacin por parte del
paciente.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

La ERV debe ser distinguida de otras formas de tto en que

se emplean ordenadores: exposicin vicaria asistida por
ordenador, exposicin a las situaciones temidas
presentadas en ordenador, terapia aplicada mediente
internet.

La combinacin de exposicin con estrategias de

afrontamiento ha sido poco estudiada. Su empleo puede
reducir el nmero de rechazos y abandonos del tto, y
disminuir el tiempo necesario de exposicin.

Las tcnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en la

mayoria de las fobias especficas, con las posibles
excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas
(Kamphuis y Telch, 2000).

La tensin aplicada (st y Stener, 1987) es una tcnica

especialmente pensada para el tto de la fobia SIH,
teniendo en cuenta su patrn de respuesta difsica.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

Las tcnicas de libertad emocional (Wells y cols. 2003)

asocian la estimulacin de puntos corporales y frases de
autoaceptacin para abordar todos los aspectos que
producian miedo y baja la ansiedad.

Los nios y adolescentes responden mejor a los

procedimientos basados en la exposicin en vivo.

Un 84% de los fbicos especficos tratados mejora de un

modo clnicamente significativo.

El tto conductual reduce significativamente la ansiedad,

conductas de evitacin y cogniciones negativas, aunque si
existen varias fobias se da poca generalizacin a aquellas
no tratadas.

Un 8% de los pacientes abandonan la intervencin una vez

iniciada.

El 68% de los pacientes tratados pueden considerarse

moderadamente o muy recuperados.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

Las ganancias logradas suelen mantenerse en seguimientos de

hasta 4 aos (en este periodo no se suele requerir tto adicional).

El porcentaje de recaidas es bajo (4%), aunque se ha calculado

en base a muy pocos estudios.

No hay estudios que determinen las variables predictoras

estables de los resultados del tto de forma fehaciente.

Las variables que han predicho el retorno del miedo de forma no

consistente son: distraccin durante la exposicin, reduccin
rpida del miedo durante la exposicin, depresin, ritmo
cardiaco inicial elevado, exposicin masiva, poca variacin de
los estimulos fbicos y tendencua a asociar excesivamente
estimulos temidos y resultados aversivos (Antony y Barlow,
2002).

Las fobias especficas suelen ser ms fciles de tratar que la

agorafobia y fobias sociales, pero puede haber excepciones como
la claustrofobia y la fobia a conducir.

Es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en

una sola sesin con ciertas fobias especficas y dadas
determinadas condiciones.

EXPOSICIN EN VIVO

Se debe acordar con el paciente la conceptualizacin del

trastorno y el tto a aplicar, que debe ser justificado y descrito.

La exposicin es un programa sistemtico y estructurado que

requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierto
grado de ansiedad y malestar.

La exposicin ser gradual, en base a las circunstancias y

progresos. Se avisar al paciente de que no har nada que no
desee y que las situaciones que parecen de gran dificultad
sern mas sencillas cuando progrese.

Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y

mayor nmero de abandonos. Una exposicin demasiado
graduada conlleva un progreso lento y desnimo del paciente.

Conviene tener al inicio del tto una idea de las situaciones a

trabajar; la jerarqua de exposicin puede elaborarse desde el
principio o por partes al avanzar (preferible).

Los pasos deben ser especficos. Se incluirn todas las

situaciones temidas/evitadas, una muestra representativa de
las mismas o aquellas que sean significativas para el
paciente.

EXPOSICIN EN VIVO

Al elaborar los pasos hay que tener claros los factores que
influyen en el miedo/evitacin.

La exposicin debe llevarse a cabo en una diversidad de lugares

y contextos y con diversos estmulos temidos para facilitar la
generalizacin y prevenir el retorno del miedo (Antony y Barlow,
2002).

Es normal y til experimentar ansiedad durante la prctica. La

ansiedad no debe alcanzar niveles que interfieran con el
procesamiento emocional de las seales de miedo o con la
actuacin.

Si la ansiedad es excesiva, pueden emplearse las tcnicas de

afrontamiento aprendidas. El fin es manejar la ansiedad, no
eliminarla.

Ante la presencia de ansiedad anticipatoria tal que evite la

prctica, se emplearn igualmente estrategias de
afrontamiento.

El paciente tiene que reconocer los sntomas de ansiedad para

no rumiar sobre ellos y asociarlos a catastrofismos, sino
aceptarlos y afrontarlos.

EXPOSICIN EN VIVO

El sujeto debe concentrarse en la actividad a la que se

expone. Las estrategias distractorias pueden no ser
perjudiciales si se aplican ocasionalmente.

No es la distraccin per se la que interfiere con la

reduccin del miedo, sino el grado en que la tarea
distractora reduce los recursos atencionales disponibles
para el proceso cognitivo durante la exposicin.

Si en una situacin el sujeto no experimenta ansiedad se

deben cambiar las circunstancias. Lo til es aprender a
hacer frente a dicha ansiedad.

Por lo general una exposicin funciona mejor cuando se

aplica de forma continua o prolongada que cuando se
aplica durante breves periodos con interrupciones.

El paciente debe intentar permanecer en la situacin

hasta que ocurra una reduccin sustancial de la
ansiedad subjetiva, desaparezca el posible deseo de
escapar y no haya signos manifiestos de malestar.

EXPOSICIN EN VIVO

Si no se pueden emplear sesiones largas o repetidas de EV, se

establecer una jerarqua de situaciones temidas en funcin de los
logros progresivos e independientemente de la reduccin de
ansiedad.

Se recomienda que, de ser posible, la exposicin se lleve a cabo sin

escapar de la situacin. Sin embargo se contemplar la posibilidad
de un escape temporal.

Habitualmente, cada paso de la jerarqua se repite ms de una vez

hasta conseguir dos prcticas consecutivas con niveles mnimos de
ansiedad o reduccin rpida.

Otra opcin es centrarse en la confianza del sujeto para afrontar la

siguiente etapa. En ocasiones el conformarse con haber manejado
bien la situacin una vez esconde un miedo a un posible fracaso si
dicha situacin se repite.

El avance implica eliminar gradualmente conductas defensivas

(practicar solo con ciertos perros, portar objetos que den
confianza).

Las estrategias de afrontamiento pueden resultar tiles ante

niveles de ansiedad excesiva pero se pueden convertir en
conductas defensivas.

EXPOSICIN EN VIVO

En la prctica clnica se suelen asociar actividades de AEV y

EV en presencia del terapeuta. Los pacientes que ms y mejor
cumplen con las tareas de AEV mejoran ms.

Si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3

semanas) se producen un mayor numero de abandonos del tto
y un mayor porcentaje de recaidas.

Algunos terapeutas recomiendan la realizacin de AEV,

aunque en ocasiones la exposicin asistida por el terapeuta es
claramente ms eficaz (al menos en las fobias a los animales y
a las alturas).

Se aconseja que el terapeuta acompae al paciente cuando

ste no se atreva a comenzar la AEV, se quede bloqueado en
un punto del tto, cumpla con la AEV pero su ansiedad no se
reduzca.

Pueden colaborar otras personas significativas en la

aplicacin del tto global. No deben presentar la misma fobia
que el paciente y debern tolerar el malestar que ste
presentar durante la exposicin. Tendrn que ser
entrenados.

EXPOSICIN EN VIVO

Las actividades de la AEV son fundamentales en la EV, pero

resultan mas amenazanes que las realizadas en compaia;
deben ser acordadas previamente y plantear las posibles
dificultades previstas durante la ejecucin.

Es recomendable completar un autorregistro para revisar las

actividades de la EV. Las experiencias son discutidas al inicio
de la siguiente sesin y el paciente recibe retroalimentacin y
reforzamiento.

Se comentarn con el paciente las conclusiones que se extraen

para lograr una habituacin a la ansiedad y someter a prueba
las predicciones a cerca de las consecuencias temidas.

El individuo tendr que pensar en los beneficios de cada

prctica antes de realizarla, fijarse en el progreso y no
menospreciar los logros conseguidos.

Al menos inicialmente, una exposicin exitosa es aquella en la

que se afronta la situacin temida a pesar del miedo.

Hay que avisar al paciente de que el progreso no ser lineal.

EXPOSICIN EN VIVO

La prctica gradual hace improbable la ocurrencia de ataques

de pnico, aunque pueden aparecer, especialmente ante
interpretaciones catastrficas.

No hay que alimentar las sensaciones desagradables con

pensamientos atemorizantes.

Si se tiene un ataque de pnico hay que intentar permanecer

en la situacin hasta que disminuya, o alejarse lo menos
posible, tranquilizarse, pensar en lo que le ha llevado al
escape y que se puede hacer al respecto y volver lo antes
posible.

Una vez terminada la experiencia hay que pensar en lo que se

ha aprendido.

Es importante una adecuada relacin terapeutica (cordialidad,

empata, clima de confianza, por parte del terapeuta).

Si el paciente se apoya en la toma de medicacin (p.ej: bzds)

deber plantearse el abandono gradual de la misma cuando
aprenda a controlar la ansiedad.

EXPOSICIN EN VIVO

La EV es ms eficaz que otras intervenciones pero requerir

ser completada frecuentemente con otros procedimientos,
teniendo en cuenta que conviene no dar mas apoyo del
conveniente ni menos de lo necesario.

Se recurre a la provisin de informacin y correccin de

creencias errneas, entrenamiento en habilidades para
manejar lo temido, entrenamiento en estrategias para
manejar el miedo o sus sntomas, autoinstrucciones,
reestructuracin cognitiva, etc.

La relajacin aplicada y la respiracin controlada pueden

ser tiles cuando en el patrn fbico de respuesta
predomina el componente fisiolgico.

El modelado participante se ha mostrado especialmente til

en las fobias de tipo animal y ambientales. Incluye el
modelado manifiesto ms la participacin o prctica de
cada paso de la jerarqua por parte del sujeto.

En nios pequeos se aplicarn las tcnicas en un contexto

ldico.

EXPOSICIN EN VIVO

Se realizarn reforzamientos de las conductas de

exposicin, exposiciones con la posibilidad de controlar el
estmulo temido y reforzamiento diferencial de tasas bajas.

Al planificar el programa de intervencin se tendrn en

cuenta las caractersticas y circustancias del paciente. Sin
embargo, no siempre un tto individualizado es ms eficaz;
el exceso de flexibilidad puede ser perjudicial.

No est claro que adaptar el tto al perfil de respuesta del

sujeto (motor, autnomo, cognitivo) d mejores resultados
que no hacerlo. En caso necesario se recomienda completar
la EV con un procedimiento dirigido al sistema de
respuesta dominante.

Segn el modelo de Schulte (1996), se pueden

complementar la individualizacin y estandarizacin del tto
haciendo un dx clnico inicial y aplicar el tto directamente
si existe un modelo explicativo y de tto para el trastorno
identificado; en caso contrario habr que identificar las
variables a modificar y factores mantenedores.

EXPOSICIN EN VIVO

Es importante preparar al sujeto para posibles recaidas,

aunque no son frecuentes.

Se incluye: recordatorio de problemas y resultados

obtenidos con el tto, nfasis en seguir practicando la
exposicin, presentacin de la ansiedad como una reaccin
normal, distincin entre contratiempo y recaida
parcial/total, identificar factores favorecedores de una
posible recaida, acuerdo con el paciente para que siga
practicando los siguientes 6 meses.

TRATAMIENTO EN UNA SESIN

La mayoria de las fobias especficas pueden tratarse en una

sola sesin de hasta 3 horas, con excepcin de la fobia a
conducir (st, 1989).

En 2 estudios controlados con fbicos SIH y claustrofbicos, el

tto intensivo en una sesin fue igual de eficaz que 5 sesiones
de 1 hora de EV, tanto en el postratamiento como en
seguimientos a 1 ao.

Los requisitos son presentar una fobia monosintomtica no

conectada con otros problemas, estar motivado para tolerar un
alto grado de ansiedad, no obtener consecuencias positivas de
la fobia y ausencia de consecuencias negativas esperadas tras
superar la fobia.

Si el objetivo no se consigue en una obsesin pueden indicarse

ms sesiones.

La meta es manejar las situaciones temidas de un modo

normal, aunque el terapeuta persigue un sobreaprendizaje (no
se comparte sta meta con el paciente al principio).

TRATAMIENTO EN UNA SESIN

El tratamiento se justificar ante el paciente como mtodo

para llegar a controlar la ansiedad secundaria a las
situaciones temidas y ver que dichas consecuencias no
ocurren.

El tto en una sesin es solo el comienzo. El paciente debe

exponerse por su cuenta a las situaciones temidas para
mantener o aumentar los efectos de la terapia.

Los pacientes pueden experimetar el tto a posteriori como

algo irreal. Para luchar contra sto se pueden grabar las
sesiones y proyectarlas posteriormente.

Terminada la sesin se discute la necesidad de no escapar

de las situaciones fbicas y aprovechar las oportunidades
que se tengan para practicar y aumentar la confianza en
uno mismo.

CASOS ESPECIALES DE TTO

FOBIA A VOLAR EN AVIN: La exposicin sistemtica en

vivo en poco factible. Se recurre a la desensibilizacin
sistemtica o a la exposicin imaginal con o sin estrategias
de afrontamiento, seguida de cierta EV y complementada
con cierta informacin bsica sobre el funcionamiento de
los aviones. Otros abordajes son el empleo de realidad
virtual o la exposicin asistida por Pc.

Cuando se comiencen a realizar viajes en avin, se pueden

permitir conductas defensivas (ir acompaado, escuchar
msica, leer) que se deben dejar tras varios vuelos.

FOBIA SIH: Un leve miedo a la sangre es normal; slo se

consideran fbicos SIH a un 2-3 % de los sujetos que lo
presentan. Es ms frecuente en mujeres y la edad media de
inicio es a los 9 aos. Puede conducir a la evitacin de
conductas mdicas importantes para la salud del paciente.

La mayoria de los fbicos a la sangre tambin lo son a las

inyecciones, pero solo una minoria de stos ltimos lo son a
la sangre (st, 1992).

CASOS ESPECIALES DE TTO

La fobia SIH se da en el 27-70% de los familiares de primer

grado de los pacientes, un porcentaje superior al observado
en otras fobias especficas y trastornos de ansiedad, lo que
sugiere la importancia de factores genticos.

Tipicamente se da un patrn de respuesta difsica

consistente en la aparicin de taquicardia y HTA ante el
estmulo temido, seguida en breve por una bradicardia e
hipotensin que puede conducir al desmayo (slo ocurre
ante el estmulo de sangre).

El desmayo podra explicarse como una adecuacin

fisiolgica a una situacin que requiere restriccin fsica o
en la que no hay respuestas alternativas eficaces a la
inmovilidad, como una respuesta adaptativa evolutiva en
circustancias en las que la inmovilidad implicaria menos
riesgo de dao adicional que la huida o como reaccin
contraproducente eliminada progresivamente de la especie
(los depredadores acabarian con el sujeto que se
desmayase).

CASOS ESPECIALES DE TTO

En la fobia SIH son frecuentes el mareo, sudor, palidez,

nuseas y desvanecimiento. El miedo y la ansiedad faltan
en muchos sujetos, pero la anticipacin del desmayo puede
producir ansiedad.

Los pacientes que se desmayan suelen ser ms ansiosos que

los que no se desmayan y ademas presentan una mayor
perturbacin y disfuncin en situaciones estresantes.

Para evitar el desmayo se realizan tcnicas como tumbarse,

bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, inducir
tensin muscular y producir respuestas de enfado a travs
de la imaginacin.

En situaciones en que se pueda exponer a sangre o heridas

no se aconseja el uso de la relajacin ya que se puede
favorecer la disminucin de la presin sangunea y el
desmayo subsecuente.

La tensin aplicada (st y Stener, 1987) est pensada

especialmente para el tto de la fobia SIH. Incluye la tensin
de grupos musculares y exposicin a los estmulos fbicos.

CASOS ESPECIALES DE TTO

CLAUSTROFOBIA: Dada su similitud con el trastorno de

pnico con agorafobia, conviene explorar la posible existencia
de ataques de pnico inesperados (fuera de situaciones
claustrofbicas).

Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son

frecuentes. Para manejarlos, se puede emplear
restructuracin cognitiva, respiracin controlada y exposicin
interoceptiva.

FOBIA A LAS ALTURAS: Cuando hay miedo a las sensaciones

experimentadas en las situaciones temidas (p.ej: equilibrio
inestable) se debe descartar una causa mdica y seguir
practicando, asegurando que las sensaciones se irn
reduciendo. El miedo al impulso a saltar o ser empujado desde
un sitio alto se controla con reestructuracin cognitiva y con
EV.

FOBIA A CONDUCIR: Es importante asegurarse de que el

sujeto posee las habilidades necesarias para conducir. Cuando
exista temor a que las sensaciones a experimentar perturben
la capacidad de conduccin con seguridad se recomedar
seguir con la EV y realizar exposicin interoceptiva.

CASOS ESPECIALES DE TTO

Si hay miedo a ser el objeto del enfado o critica de otros

conductores, conviene que la EV incluya la comision de
pequeos errores a propsito, sin llegar a hacer nada
peligroso (tardar en acelerar al ponerse en verde el
semaforo, conducir muy despacio).

FOBIA A ATRAGANTARSE/VOMITAR: Puede emplearse la

reestructuracin cognitiva y la exposicin interoceptiva. Se
debe alentar al consumo de alimentos que el paciente
rechaza por temor a atragantarse o vomitar.

TRATAMIENTO MDICO

Ha sido poco investigado en las fobias especficas.

Los betabloqueantes pueden reducir los sntomas somticos

pero no actan sobre el miedo o la ansiedad.

La paroxetina ha demostrado ser mejor que placebo en el

control de la ansiedad, no asi la imipramina. Una alternativa
adecuada es el escitalopram.

En fbicos dentales, el tto psicolgico y con midazolam reducen

la ansiedad respecto a pacientes no tratados. Los pacientes
medicados recayeron, mientras que los tratados
psicolgicamente mantuvo la mejora al menos durante 2
meses.

En general, se cree que los frmacos no son de ayuda en el tto

de las fbias especficas y que las benzodiacepinas pueden
interferir incluso con la eficacia de la exposicin (ms
claramente a mayor dosis y duracin del tto).

CONCLUSIONES

Es necesaria una mayor investigacin relativa a las fobias

especficas en general y algunos tipos en particular.

Muchos fbicos especficos no buscan tto porque sus fobias

condicionan poco su vida diaria o porque desconocen que
existe un tto eficaz.

Las intervenciones cognitivas parecen de escasa importancia

en el tto de fobias especficas, aunque dicha conclusin se
extrae de un nmero muy limitado de estudios.

Una intervencin cognitiva tiene efectos diferentes si se aplica

en la tranquilidad de la consulta o durante las situaciones
temidas; es bsico integrar las tcnicas cognitivas con la
exposicin.

La exposicin interoceptiva (exposicin a las sensaciones

temidas) es una tcnica que merece ser investigada en el tto de
la claustrofobia.

CASO CLNICO

Mujer de 42 aos, casada hace 15 aos y sin nios, presenta desde

hace aos una fobia a tragar.

Desde hace 6 meses solo come alimentos fluidos, principalmente

gachas de cereales y yogur, lo que le ha provocado una prdida
sustancial de peso; adems, dado su problema, no puede comer
fuera de casa ni con otra gente, salvo su marido.

Presenta problemas de hiperventilacin que mantienen una

influencia recproca con el miedo a tragar: bajo estrs, la paciente
hiperventila y coge bocanadas de aire, lo que conduce a una
inmovilidad total de los msculos pectorales; intenta relajarse
tragando saliva, pero al hacer sto toma cantidades extra de aire,
lo que desemboca en ataques de tos y sensacin de opresin
intensa.

Informa de problemas de baja asertividad en su trabajo de

secretaria/coordinadora y de problemas maritales. La falta de
asertividad parece ser el problema principal pero la fobia a tragar
ha llegado a ser funcionalmente autnoma. De acuerdo con la
paciente se decide empezar por ste ltimo problema.

CASO CLNICO

El tto consiste en EV (comer alimentos problemticos en orden de

dificultad), prevencin de respuesta (no toser, escupir o beber
agua) y terapia cognitiva centrada en el miedo a atragantarse.

La paciente comienza haciendo autoexposicin, pero tras unas

pocas sesiones la exposicin se lleva a cabo en presencia del
terapeuta en casa de la paciente por 2 razones: para introducir el
comer delante de otros y para poder aplicar la prevencin de
respuesta ms efectivamente.

Tras 8 sesiones, puede comer todo tipo de panes, simples o

rellenos, y comidas calientes si las toma lentamente; las espinacas
y otros alimentos de la parte alta de la jerarqua siguen siendo
problemticos. A partir de la 12 sesin, come sin el terapeuta pero
delante de otras personas.

Queda claro que hay una relacin entre el nivel general de estrs
ocasionado por sus problemas laborales y maritales y los
problemas para tragar. El tto empieza a dirigirse gradualmente
hacia las fuentes de estrs y se centra totalmente en stas tras 4
sesiones ms.

CASO CLNICO

Los problemas de falta de asertividad y maritales son tratados

a lo largo de 15 sesiones mediante terapia cognitiva y
entrenamiento en habilidades sociales.

Al final, se constata la desaparicin del miedo a tragar y una

mejora sustancial de la asertividad.

Gracias