TRATAMIENTO CON NUEVAS

ALTERNATIVAS
Grupo de Estudio de
Leishmaniasis
Dr. Alejandro Llanos - Cuentas
Tc. Lab. Ana Luz Quispe del
Castillo
Instituto de Medicina Tropical

Alexander von Humboldt

Alternativas Teraputicas

Antimoniales pentavalentes
Amphotericin B dexycholate (FungizoneR )
Miltefosina
Paromomicina + Gentamicina *
Vacuna *
Imiquimod
Ketoconazole, Itraconazole
Allopurinol
Azitromicina
Termoterapia *
* En estudio

Antimoniales Pentavalentes

Drogas de eleccin (todas las formas):

- Estibogluconato de sodio (Pentostam),
1 ml= 100 mg Sb5+ (500 mgr/ampolla)
- Antimoniato de meglumina (Glucantime)
1 ml= 85 mgr Sb5+ (425 mg Sb5+ /ampolla)

Ambas presentaciones son equivalentes

Glucantime

Esquema

20 mg Sb5+/ Kg por da, dosis nica, EV or

IM :

CL: 20 das consecutivos

ML : 28 das consecutivos

Eficacia de Sb5+ en CL (Nuevo Mundo)

Vara segn las

regiones entre
73% al 93%.
El tiempo de
cura depende
del tamao de
las lesiones.

Area de las
lesiones

No. de
pacientes

Tiempo de
cura (meses)

4 cm2

21

3.59 3.24

4.1 16 cm2

36

4.68 3.21

16.1 cm2

4.61 1.83

Porcentajes de cura
Terapia supervisada vs no supervisada
Resultado de la
terapia
Cura clnica

Supervisada
N
(%)
13

No supervisada
N
(%)

86.7

13.3

13

86.7

No cura

13.3

Total

15

100

15

100

Ref.: Castro S & Jimnez E., 1988

En ambos se prescribi 20mg/kg/da de antimonial por 20 das.

Toxicidad de los Antimoniales

En general frecuente pero leve y es completamente

reversible

Toxicidad sistmica incluye:

- Cambios en el EKG* (10-36%)
- PFH elevadas (10-35%)
- Trombocitopenia (0-11%)
- Artralgia & mialgia (~ 90%)
* prolongacin del QT > 0.50 (alto riesgo)
9

Efectos adversos severos (Sb5+)

Frecuencia menor del 1 %:

Arritmias Ventriculares (muerte sbita)

Falla Renal Aguda

Trombocitopenia (plaquetas < 40,000/mm3)

Alteraciones Psicticas

Ataxia

Pancreatitis

10

Anfotericin B: Fungizone

11

Anfotericina B
1.Presentacin:
Vial con polvo estril de Anfotericin B en sal de
desoxycolato sdico B
(
1

Fungizone R)
vial = 50 mg Anfotericin B

Este

frasco debe mantenerse protegido de la luz solar y

refrigerado a una temperatura de 4 - 8 C, lo que lo
mantiene viable por muchos aos.

12

Anfotericina B
2.Va de administracin
Endovenosa
Diaria

o interdiaria

13

Anfotericina B: dosificacin

La dosis a usar vara entre 0.6 y 1 mg/kg/da.

Dosis mxima diaria de 50mg.

Dosis acumulativa total 25 mg/kg de dosis acumulada, aprox.

1.3- 1.4 pacientes peruanos (Llanos-Cuentas y col)

Un ejemplo: paciente con 58.3 kg de peso y debe recibir una

dosis de 0.6 mg/kg/da. Se multiplica 58.3 x 0.6= 35 mg de
Anfotericin B; equivale a 7 ml de la solucin concentrada la
que debe de colocarse en el frasco de Dextrosa al 5%.

14

Esquema de tratamiento con

Anfotericin B

Leishmaniasis cutnea:

0.6 mg/Kg/da EV diario o interdiario pero la

duracin an no ha sido bien definida (50%
de la dosis para la forma mucosa)

15

Esquema de tratamiento con Anfotericin B

Leishmaniasis mucosa:

0.6 mg/Kg/da EV diario o interdiario hasta

alcanzar una dosis acumulativa de 25 mg/Kg
(en promedio 42 dosis).

16

Anfotericina B: preparacin

Para su administracin en el cuarto del

paciente, no es necesario protegerlo de la
luz.
Cuidado con las cubiertas negras

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Anfotercina B: administracin
Tiempo

de infusin: 2 a 4 horas. Se recomienda de 60

80 microgotas por minuto.

Precaucin:

preparacin

estril

durante

toda

la

manipulacin.
Si

se utiliza un catter con filtro de membrana para la

infusin endovenosa de Anfotericin B, este debe de
tener el dimetro medio del poro (filtro) no menor de
1,0 micrn, con la finalidad de garantizar el paso de la
dispersin del antibitico.
20

Eficacia Anfotericina B (Fungizone)

En LC :

95 100% en pacientes con LC que fallaron al

tratamiento antimonial Sb5+ (no esta asociado a la
extensin de la enfermedad).

En LMC :

en casos severos, 90% al 96 % (un curso)

en casos moderados o leves, 93% al 98%.

21

Efectos colaterales Anfotericina B

Renal (ms frecuente)

Glomerular

(azotemia) & tubular

(hipokelemia)

Cardiopulmonar
Hematolgica
Neurolgica
General

22

Ambisome

23

Eficacia de AmBisome y Anfotericin B en LMC

En LMC severa:
Anfotericin B: 9/10 = 90%
AmBisome : 14/17 = 82.3%
En LMC moderada:
Anfotericin B : 14/15 = 93.3%
AmBisome: 28/30 = 93.3%

24

Diferencia de efectos colaterales entre

Ambisome vs Anfotericina B

AmBisome reduce: freq y severidad de los

efectos colaterales
Fiebre y escalofros : 200%
Mialgia
: 200%
Nausea y vmitos : 300%
Anorexia
: 400%
Parestesias
: 600%
Tos
: Incrementa 200%

25

Azoles: Esquemas

Ketoconazole : 600 mg/da VO por 28 das

Itraconazole : 400 mg/da VO BID por 28 das

Fluconazole : 200 mg/da VO por 6 semanas

Eficacia

: vara, usual menor a 50%.

26

Limitaciones de los Antimoniales Pentavalentes (Sb5+)

Eficacia variable principalmente en LM

Tasa baja de curacin en nios y es especial por gnero

Toxicidad

Incremento de resistencia a los Sb5+

Proceso de curacin lento y cicatrices desfigurantes

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Inmunoterapia: Imiquimod

20 dias terapia con:

Meglumine antimoniate (Glucantime, 20 mg/kg im
or iv QD)

+
Imiquimod

5% crema (Aldara, QOD) o

Placebo crema (Tres veces por semana)
Evaluacin de lesiones y eventos adversos
diariamente por 20 das y al 1, 2, 3, 6 y 12 meses
post tx.
Evaluacion fotogrfica al seguimiento

29

Evolucin de la curacin

Last day tx
Miranda-Verastegui C, et al. Clin Infect Dis. 2005 May
15;40(10):1395-403.

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Evolucin de lesin por L. peruviana

Imiquimod 5% crema + meglumine antimoniate (Glucantime)

Lesin inicial
Basal (Dia 0)

Mejora
Fin tratamiento

Mejora
Seg. 1 mes

Cura

Cura

Seg. 2 meses

Seg. 3 meses

Placebo crema + meglumine antimoniate (Glucantime)

Lesin inicial

Mejora

Mejoria

Mejoria

Cura
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Evolucin de lesin por L. braziliensis

Imiquimod 5% crema + meglumine antimoniate (Glucantime)

Lesin inicial
Basal (Da 0)

Mejora
Fin tratamiento

Cura
Seg. 1 mes

Cura
Seg. 2 meses

Cura
Seg. 3 meses

Placebo crema + meglumine antimoniate (Glucantime)

Lesin inicial

Mejora

Mejora

Mejora

Cura
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Estibogluconato + Imiquimod

Da 0

Da 15

33

Estibogluconato + Imiquimod

Da 30

Da 15 PT

34

Estibogluconato + Imiquimod

Da 25 PT

35

Vacuna LEISH-F2
IDRI Infectious Disease Research
Institute

Poliprotena
recombinante de 3
antgenos de
Leishmania (LEISHF2) junto con un
adyuvante MPL-SE

36

WR 279,396
Walter Reed Army Institute Research

Crema tpica de Paromomicina + Gentamicina.

37

GRACIAS

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