Induccin y conduccin del Parto

5 Ao de Medicina
Facultad de Medicina
Universidad de Chile, sede Occidente
Dra. Helga Vera

Conduccin del Trabajo de Parto

Es el manejo artificial del perodo de dilatacin,
cuando el trabajo de parto se ha iniciado
espontneamente, con el objetivo de abreviar
este perodo y conseguir un parto vaginal.
1. Posicin materna
2. Deambulacin
3. RPM
4. Aceleracin ocitcica
5. Anestesia obsttrica

Manejo activo del trabajo de

parto.
Disminuye el tiempo de trabajo de parto
(<12 hrs en >90% pacientes).
Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
Reduce la fiebre postparto.
Disminuye (ligeramente) la incidencia de
cesrea (entre 10 a 1.5% menos).
Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference?
Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).
Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.
N Engl J Med 1995. 333,745-50.
Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective
computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Gobierno del trabajo de parto

Conduccin
Frenacin
Analgesia
Decisin del momento y va de
interrupcin
Manejo de las complicaciones

Manejo general

Alimentacin
Diuresis
Control signos vitales
Posicin
Monitorizacin de LCF
DU
Palpacin abdominal
Tactos Vaginales

Manejo activo del trabajo de

parto.
Exploracin cervical cada 2 horas.
Amniotoma al iniciar fase activa (por la
pendiente).
Induccin con oxitocina si la velocidad de
dilatacin <1 cm/hr.
Opcionalmente, uso de oxitocina en la
tercera etapa.
.

1.Posicin Materna
Decbito lateral izquierdo en casos de
hipodinamia, hiposistola e incoordinacin
de la DU.
Sd de la vena cava : posicin supina

2.Deambulacin
La deambulacin o posicin semisentada
acorta el trabajo de parto y aumenta el
confort materno

3.Ruptura Artificial de Membranas

Acorta el trabajo de parto entre 90 a 120
minutos
Polo ceflico es mejor dilatador
Liberacin de prostaglandinas
Permite evaluar la calidad del L.A.
Aumenta frecuencia e intensidad de las
contracciones (dolor)
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour.
The Cochrane Library, 4, 2003.

Condiciones para RAM

Presentacin ceflica en espina -2
Cuello 100% borrado
Dilatacin cervical >/= a 4 cm (idealmente
6-7 cm )

Amniotoma. Tcnica.
Se revisa la dilatacin y el descenso.
Se registra la frecuencia cardiaca fetal
(antes y despus).
La presentacin debe estar encajada.
Se rasgan las membranas con pinzas
Allis, con amniotomo o con los dedos.
Se registra la calidad del lquido
amnitico.

Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.

Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma. Riesgos.

Colapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna.
Desaceleraciones de la FCF.
Hemorragia en placenta de insercin baja
o vasa previa.
Lesin de la presentacin fetal.
Asinclitismo.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma.
Contraindicaciones.

Las mismas que el parto vaginal.

Placenta previa y vasa previa.
Presentacin no encajada.
Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

4.Aceleracin Ocitcica
Ampolla 5 UI diluda en 500 cc Suero
(ringer lactato o fisiolgico) : 10 mU / ml
Usar menor dosis necesaria
Esquemas: 1 mU /min, doblar la dosis
cada 30 min
Respuesta oxitcica se aprecia entre los
3-5 min

Reacciones Adversas
Hipertona, hiperdinamia:

suspender infusin
Lateralizar a la madre
Oxgeno
Tocolticos
Cesrea si persiste

Rotura uterina
Hipoxia fetal
Hiperbilirrubinemia fetal x hemlisis
DPPNI
SFA
Intoxicacin acuosa

5.Anestesia Obsttrica

De conduccin o peridural
Combinada
Anestesia inhalatoria
Anestesia parenteral

Interrupcin del Embarazo

Espontneo
Por indicacin mdica
Considerar:

EG (madurez pulmonar)
Patologa materna asociada
Estado fetal
Condiciones obsttricas
Consecuencias para madre y feto
Recursos disponibles para RN

Va de interrupcin

Dg obsttrico
Patologa materna asociada
Caractersticas cuello
Edad Gestacional

Induccin Trabajo de Parto

Indicaciones

Causas maternas
Patologa mdica asociada
DM, CIE, SHE,etc.
Infecciones maternas graves
Causas fetales
Dao fetal RCIU con feto maduro
Embarazo prolongado
Malformaciones detales
Isoimunizacin RH
Causas ovulares
Corioamnionitis
DPPNI
RPM despus de las 34 +6 semanas

CI absolutas de induccin Tde P

Placenta previa o vasa previa

Presentacin distcica
Procbito de miembro o cordn
Antecedente de cesrea
Infeccin activa de herpes genital

CI relativas de induccin T de P

Embarazo mltiple
PHA
Enfermedad cardaca materna
HTA severa
Presentacin sobre excavacin plvica
Condiciones cervicales desfavorables

Condiciones requeridas para una

induccin

Proporcionalidad fetoplvica
Indemnidad unidad fetoplacentaria
Cuello favorable Bishop mayor a 6
Madurez pulmonar certificada

Score de Bishop
Puntaje de
Bishop

Consistencia

firme

+/- blando

blando

Posicin

posterior

semicentral

central

Borramiento

0-30 %

50%

80%

> 80%

Dilatacin

Sin dilatacin

1 cm

2 cm

3 cm

Apoyo
ceflico

Espinas -3

Espinas -2 a
-1

Espinas 0

Espinas +1

Mtodos de Induccin
Mtodos directos o mecnicos
Divulsin de membranas ovulares :
despegamiento del polo inferior
Rotura artificial de membranas
Sonda Folley
Laminaria

Mtodos indirectos o
farmacolgicos
Prostaglandinas: misoprostol 50 mg en FSP
cada 6 hrs x 3 das consecutivos
CI
Antecedente de cesrea
Placenta previa
OHA (relativo)

Riesgos
Polisistola
Hipertona uterina

Beneficio:
Produce maduracin cervical (score Bishop < a 6 )

Oxitocina
Requiere score de Bishop 7 o ms

Figura 4

Dilatacin cervical

Definicin.
Distocia,
del griego .
mal parto.
Parto anormal o difcil.

Eutocia,
del griego .
parto armonioso.
Parto normal.
RAE. Dicc. de la Lengua Espaola. v21.2.0. 1992.

Definicin.
Desviacin de las diferentes fases del
trabajo de parto normal.
Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Falta de progreso del parto.

Es un diagnstico intermedio de distocia.
Debe identificarse la causa final de la
distocia.

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

Inicio perceptible contracciones

Cuello borrado 100% dilatacin 3 cm
fase latente

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin
completa

fase activa
1a

Fase activa 3- 10 cm dilatacin

fase aceleratoria : 3-8 cm dilatacin
fase desaceleratoria : 8-10 cm descenso
.

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin
completa del producto

fase activa
1a

2a

nacimiento

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de

completa del producto la placenta

fase activa
1a

2a

3a

alumbramiento
.

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de tero

completa del producto la placenta contrado

fase activa
1a

2a

3a 4a

Las curvas de Friedman.

EA Friedman estudi en 1950s la
progresin del trabajo de parto de 500
mujeres.
Describi la utilidad de los 4 parmetros
de progresin del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en

Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Progresin del trabajo de parto.

Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en

Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

Las curva sigmoideas que describen la
progresin del trabajo de parto se
conocen como las curvas de Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de
parto ideal.

Curva de dilatacindescenso/tiempo
(nulpara).
20 hrs
fase latente

fase activa

2a etapa

desaceleracin
desaceleracin

F.Latente : 20 h
Dilatacin : 1,2 cm/h
Descenso :1cm/h
Expulsivo :90 min
Alumbr:45 min

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacindescenso/tiempo (multpara).

fase latente

fase activa 2a etapa

Fase latente :14 hrs

Dilatacin : 1,5 cm/h
Descenso:2 cm/h
Expulsivo 60 min
Alumbramiento : 30 min

desaceleracin
desaceleracin

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacindescenso/tiempo.

Velocidades de dilatacin y
descenso.

v=d/t

Causas de la distocia.
Las 3 Ps.
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).

Anormalidades del producto.

Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

Problemas de la potencia.
Contractibilidad uterina inadecuada.
Mltiples marcapasos uterinos.
Malformaciones uterinas.
Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa).

Agotamiento materno.
Discapacidad materna.
Bloqueo epidural sensorial y motor.
.

Problemas de la pelvis.
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos.
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo
usual (macrosoma, hidrocefalia, etc).
El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico.
Androide y platipeloide, pronstico de distocia.

Deformaciones plvicas.
.

Problemas del producto.

Posicin anormal de la cabeza fetal.
Presentacin occipitoposterior.
Detencin transversa profunda.
Anormalidades de deflexin.
Ms comunes en pelvis no ginecoides.
Asinclitismo.

Problemas del producto.

Anormalidades fetales.
Hidrocefalia.
Masas cervicales y sacras.
Hidropesa fetal.

Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos.
Multparas, 10% del total de partos.
40% de todas las indicaciones para
cesreas (EUA, 1994).
50% en primeras cesreas.
21% en cesreas repetidas.
Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States,
1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Tipos de distocia.

Tipos de
distocia

Prolongaciones

Fase latente prolongada

Retrasos

Retraso de la fase activa.

Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.

Tipos de distocia.
Prolongaciones.
Fase latente prolongada.
0,3 4,2 %
Descartar falso T de P

Fase latente prolongada.

Curvas.
fase latente
normal

fase latente
prolongada

Fase latente prolongada.

Criterio diagnstico.
Fase latente prolongada.
Nulparas, >20 horas.
Multparas, >14 horas.

Fase latente prolongada.

Causa.
Contracciones uterinas irregulares o
descoordinadas.
Falso trabajo de parto
Cuello inmaduro

Fase latente prolongada.

Manejo.
Tratamiento expectante.
Reposo.
Hidratacin.
Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista.
Amniotoma (?)
Estimulacin con oxitocina.

Tipos de distocia.
Retrasos o demoras.
Retraso de la fase activa.
Descenso retrasado.

Fase activa retrasada.

Curvas.

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada

Fase activa retrasada.

Criterio diagnstico.
Retraso de la fase activa.
2-4%
Generalmente se combina con fase latente
prolongada o detencin del descenso
Requiere de al menos 2 TV separados por 2 hrs
y T de P fase activa
Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr.
Multparas <1.5 cm/hr.

Retraso de la fase activa.

Causas.

Desproporcin cefaloplvica.
Problemas de la deflexin.
DU baja intensidad o baja frecuencia
Distocia posicin ( OT u OP)
Anestesia epridural

Retraso de la fase activa.

Manejo.
Descartar DCP
DU disminuda
Estimulacin con oxitocina
amniotoma.

DU adecuada
Anestesia peridural y aceleracin segn DU
Reevaluar en 2 hrs

Parto por cesrea.

.

Descenso retrasado.
Curvas.

retraso
retraso
del
del descenso
descenso

Descenso retrasado.
Criterio diagnstico.
Descenso retrasado. 4,7 %
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr. (N=3,3 cm /h)
Multparas <2 cm/hr. (N= 6,6 cm/h)

Descenso retrasado.
Causas.

DCP
Macrosoma fetal
DU insuficiente
Analgesia epidural.
Bloqueo motor.
Agotamiento fsico de la madre.

Descenso retrasado.
Manejo.
Descartar DCP
Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la
madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto con aceleracin
ocitcica
Buen pronstico de parto vaginal si existe descenso
aunque sea lento(65% PVE)

De otro modo,
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.
.

Tipos de distocia.
Detenciones o interrupciones.
Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.

Desaceleracin prolongada.
Curvas.

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

Desaceleracin prolongada.
Criterio diagnstico.
Desorden menos frecuente del T de P
70 % se asocia a fase activa retardada y/o
falla del descenso de la presentacin
Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs.
Multparas, >1 hrs.
.

Desaceleracin prolongada.
Causas.
Distocia Posicin fetal + frec
15% DCP

Desaceleracin prolongada.
Manejo.
Aceleracin ocitcica monitorizada
cuando ocurre bajo las espinas +
anestesia peridural
Si la cabeza est sobre las espinas alta
probabilidad de DCP :Parto por cesrea

Detencin de la dilatacin.
Curvas.

interrupcin
interrupcin
de
de la
la dilatacin
dilatacin

Detencin de la dilatacin.
Criterio diagnstico.
Desorden ms frecuente de la fase activa
del parto
Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, >2 hrs.

Detencin de la dilatacin.
Causas.

Contracciones uterinas ineficaces.

DCP 20 50 %
Distocia posicin
Anestesia peridural

Detencin de la dilatacin.
Manejo.
Descartar DCP
Estimulacin con oxitocina con DU
inadecuada
Parto por cesrea si al reevaluar en 3
horas persiste con la misma dilatacin

Interrupcin del descenso.

Curvas.

interrupcin
interrupcin
del
del descenso
descenso

Interrupcin del descenso.

Criterio diagnstico.
Detencin del descenso en la 2 etapa del
parto por ms de 1hora: 3,6 %.
Nulparas y multparas, >1 hrs.

Detencin del descenso.

Causa.

Contracciones uterinas inadecuadas.

Desproporcin cefaloplvica.
Posicin fetal anormal.
Asinclitismo.

Detencin del descenso.

Manejo.
Descartada la DCP y Si la frecuencia
cardiaca fetal es adecuada y la madre no
presenta agotamiento.
Estimulacin con oxitocina x 3 hrs y
reevaluacin

De otro modo
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.
.

Curvas de dilatacin anormales

(nulparas).
desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada
fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada

interrupcin
interrupcin
de
de la
la dilatacin
dilatacin

Curvas de descenso anormales

(nulparas).
interrupcin
interrupcin
del
del descenso

retraso
retraso
del
del descenso

Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones de
la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA
Friedman.
Desarrollado y aplicado clnicamente por
Philpott y Castle a principios de los
1970s.
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.
The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.
The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.
The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma.
El diseo del partograma puede variar,
pero siempre incluye:
grfica de dilatacin vs. tiempo,
grfica de descenso vs. tiempo,
frecuencia cardiaca fetal,
signos vitales maternos,
medicamentos utilizados.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Limitaciones del partograma.

La exploracin cervical es variable entre
observadores.
Si no se explora con frecuencia, el trazo
no es caracterstico.
En su forma original asume que:
la fase activa se inicia a los 4 cm.
la paciente debe seguir un parto ideal.
Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric
Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma.

Requiere un protocolo de manejo a seguir.
El partograma es un instrumento de registro,
no dice qu hacer.
Requiere juicio clnico.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograma.
Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con
un vistazo.
Identificar rpidamente los patrones de
distocia.
Conservar un registro nico de la atencin de
la paciente.
Eliminar notas clnicas en prosa.
.

Resultados del uso del

partograma.
Primera prueba clnica a gran escala en
1990.
Aplicado en ms de 35,000 pacientes del
tercer mundo.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.

Resultados del uso del

partograma.
Disminuye:
el uso de oxitocina (59%),
trabajos de parto mayores de 18 horas (49%),
sepsis postparto (73%),
uso de frceps (30%),
cesreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.

Fallas mdico-legales.
No hacer el diagnstico de distocia a
tiempo.
No interrumpir el embarazo cuando la
causa de la distocia pone en peligro la
vida.
No diferenciar distocia de trabajo de parto
falso.

Fallas mdico-legales.
Realizar cesrea sin indicacin.
Incluyendo usar la cesrea como medicina
defensiva.

Estimular con oxitocina a pacientes con

contraindicaciones.