DOCENTE :

JHON CAN
ESTUDIANTE:
YURY FERNANDA CUEVAS
SANTOS
FACULTAD DE ENFERMERA
V SEMESTRE
ASIGNATURA: CUIDADO DE
ENFERMERIA AL ADULTO Y
FAMILIA II

DATOS DE
IDENTIFICACIN

DATOS DEL
PACIENTE

Nombre : L. J. B
Historia clnica: 114260**
Edad : 61 Aos
Fecha de nacimiento: 26-Ene- 1954
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Afiliacin: convida
Fecha de ingreso: 13 may-2015
Hospital: Cardiovascular del nio de
Cundinamarca

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 61 aos con antecedente de Hipertensin Arterial en

tratamiento ms enfermedad coronaria por IAM anterior hace 1 ao;
quien presenta desde esta maana dolor torcico en regin precordial:
tipo opresivo, irradiado a regin mandibular, cefalea, intensidad 5/10
de aparicin sbita y en reposo, cifras tensionales elevadas. Durante
el da no mejora la sintomatologa, por lo cual debe consultar a esta
institucin.
Se realiza Electrocardiograma que muestra, Hipertrofia ventricular
izquierda lesin subepicrdica inferoposterior con onda Q en D II, se
desconoce tiempo de evolucin del evento coronario pero por
hallazgos electrocardiogrficos posiblemente se encontraba con
angina y desarroll infarto agudo de miocardio durante el da antes del
ingreso; se pasa de inmediato a reanimacin y se inicia terapia
antiagregante y antiesqumica. No signos de falla cardiaca en el
momento, no soplos auscultables.
Fecha de ingreso 13- de mayo del 2015

SIGNOS VITALES
Tensin arterial: 190/ 115
TAM de 140
Frecuencia cardiaca: 60 x
pm
Frecuencia respiratoria : 25
SPO2: 88 % x CN a 3 lpm
Temperatura: 36.9
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ENFERMEDAD ACTUAL:
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada Stevenson C en tto NYHA III/IV
Sndrome coronario tipo angina hipertensiva Vs IAM descartado.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirrgicos: Colocacin de 2 stent+ angioplastia por IAM hace 1 ao
Patolgicos : Crisis hipertensiva HTA estadio 2 , Insuficiencia cardiaca
congestiva descompensada Stevenson C en tto , miocardiopata isqumica FEVI
35%, EPOC - tabaquismo pesado, obesidad.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HTA (madre)
FARMACOLGICOS: Enalapril 20 mg va oral C/12horas en ocasiones
ALERGIAS: No conocidas
TXICOS: Niega
TRANSFUSIONALES: Niega

LABORATORIO
S
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LABORATORIOS
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
HEMOGLOBINA - HOMBRES

VALORES NORMALES
5000-10000 X mm3
55-70%
20 - 40 %
14 -18 mg/dl

PLAQUETAS

150.000 -400.000 mm3

PTT

30-40 SEG

INR
TROPONINA I
POTASIO

1,2- 1,5
inferior a 0,5
3.5 5 mEq/ l

RESULTADO
8000/mm3
70%
14.8 %
14.3 mg/dl
269.Ooo mm3
38
1,02
0.004
2.8 mEq/l

Ordenes medicas al ingreso

Soporte de oxigeno por cnula nasal a 2

litros por minuto.
Colocar sonda vesical a cystoflo funcional
Paraclnicos (troponina, electrolitos, ch,
biomarcadores cardiacos, perfil lipdico)
Paso de catter venoso central trilumen
subclavio derecho para paso de inotrpico.

MEDICAMENTOS
Losartan 100 mg VO cada 12 horas : Antipertensivo , inhibidor de
la angiotensina II, este bloqueador previene la vasoconstriccin y la
produccin de la aldosterona.
Carvedilol 25 mg VO cada 12 horas: Bloqueador B adrenrgico,
vasodilatador.
Clonidina 10 mg VO cada 300 mg cada 8 horas: agonista alfa
adrenrgico, reduce la actividad del sistema nervioso simptico.
Tiene efecto antipertensivo disminuyendo la resistencia vascular
perifrica y disminucin del gasto cardiaco.
Prazocin 2 mg VO cada 8 horas: Bloqueador alfa adrenrgico .
Disminuye la resistencia vascular perifrica.
Nitroglicerina 0.25 mcg kg/min titulables: Grupo de los nitratos, En
la circulacin arterial coronaria dilata los vasos de poca resistencia,
lo que origina una redistribucin del flujo coronario.
Minoxidil 10 mg VO cada 8 horas. Relaja la musculatura lisa vascular,
principalmente a nivel arteriolar.
ASA 100 mg VO da: Antiagregante plaquetario

MEDICAMENTOS
Atorvastatina tab 20 mg da : De
la familia de las estatinas utilizado
para disminuir los niveles de
colesterol en sangre .
HPBM 40 mg da: Inhibe la
coagulacin potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III
sobre los factores II a y Xa.
Furosemida 20 mg VO cada 6
horas: Diurtico pertenece al
grupo de los ASA, actan en la
porcin ascendente del asa de
Henle, inhibiendo la absorcin de
cloruro de sodio a este nivel.
Morfina 3 mg IV Cada 6 horas.

ELECTROCARDIOGRAMA.

Ritmo sinusal
Frecuencia cardiaca:

EXAMEN FSICO
Cabeza:

Sin presencia de protuberancias, ni

hundimientos; cabello con buena
implantacin,
textura gruesa,
cuero cabelludo sin presencia de
seborrea ,con herida en regin
retro auricular con presencia de
salida de secrecin purulenta.
Ojos :
Pupilas reactivas ala luz de
aproximadamente
3mm,
con
adecuados movimientos oculares

 Nariz:
Respingada, simtrica, permeable
Mucosa oral:
Hmeda con anodoncia parcial.
Cuello:
Sin
adenopatas.
Tnico
movimientos presentes.

con

Trax:
Focos cardiacos presentes, simtrico
con sensibilidad disminuida. Con
Monitoreo cardiaco.

 Abdomen:
Plano, depresible, no doloroso, sin
signos de irritacin peritoneal.
MMSS :
Miembros superiores simtricos,
valoracin escala de fuerza 5/5
MMII :
Miembros inferiores simtricos,
valoracin escala de fuerza 5/5

HISTORIA NATURAL
DE LA
ENFERMERDAD

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE LA HTA

Factores probables que originan ---- Evolucin natural de la hipertensin
la hipertensin arterial.
arterial--FACTORES DEL AGENTE:
Disminucin del gasto
cardiaco
Numero de fibras de
colgeno en la paredes
arteriales aumentado
Vasos sanguneos mas
rgidos
FACTORES DEL HUESPED
Herencia
Sexo (> mayor prevalencia
en hombres)
Edad (> 45 aos)
Raza negra
Sobrepeso/ obesidad
Diabetes
Factores del medio ambiente:

HTA es una enfermedad crnica

caracterizada por un aumento de las cifras
tensionales por encima de los valores
normales.
Estad
o
crni
Complicaci
ones
co
Signos y
Cardiopata
Incap
sntomas
hipertensiva,
Horizonte clnico
acida
inespecficos encefalopat
:
d
a
Suele cursar
hipertensiva, fsica,
asintomtica.
nefropata
muert
hipertensiva,
Cambios
Signos y
e
cambios a

tisulares:
Cambios
vasculares
Aumento
de la
resistencia
perifrica
Sistema
renina-

sntomas
Especficos:
Cefalea
matutina,
mareos,
epixtasis,
visin borrosa,
diaforesis,

nivel del
rin ,
cerebro,
corazn.

PERIODO PRE- PATOGENICO

PROMOCIN
DE LA
SALUD

Control de la PROTECCI
tensin
N
arterial
ESPECIFICA
Control de la
alimentacin
Visitas
(comida baja
regulares
en sal y
al medico.
bajas en
Control
grasas)
Realizar
semanal de
actividad
la tensin
fsica
arterial en
Mejorar
reposo
hbitos y
( llevar por
estilos de
escrito)
vida (no
fumar, no
ingerir
alcohol
)
PREVENCIN
PRIMARIA

PERIODO PATOGENICO

DIAGNOSTICO
Y
TRATAMIENT
O TEMPRANO

Radiografa
de trax
Electrocardi
ograma
Toma de
tensin
arterial
peridicame
nte
Tratamiento
farmacolgic
o
Limitar
ingesta de
alcohol,
tabaco,
caf.
Manejo del
PREVENCIN
estrs

LIMITACIONE
S DE LA
INCAPACIDAD
Suministrar
los
medicament
os en horas
correctas
para no
perder la
accin de
principio
activo del
frmaco
SECUNDARIA

REHABILITA
CIN
Adaptar al
individuo
bilgica,
psicolgica
y
socialment
e a su
condicin
actual

PREVENCIN
TERCIARIA

PROCESO DE
ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS
Nombre : L. J. B
Edad : 61 Aos
Sexo: Masculino
Antecedentes personales:
Quirrgicos: Colocacin de 2 stent+ angioplastia por IAM
hace 1 ao
Patolgicos : Crisis hipertensiva HTA estadio 2 ,
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada Stevenson
C en tto , miocardiopata isqumica FEVI 35%, EPOC tabaquismo pesado, obesidad.
Tensin arterial: 190/ 115
TAM de 140
Frecuencia cardiaca: 60 x pm
Frecuencia respiratoria : 25

DATOS SUBJETIVOS
Desde horas de la maana me inicia
dolor torcico en regin precordial,
tipo opresivo, irradiado a regin
mandibular, sbito en reposo que no
se intensifica con el movimiento y no
cesa con el reposo
Durante el da no mejora mi
sintomatologa, por lo cual decido
consultar

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO SEGN LA NANDA:
Disminucin del gasto cardiaco.
Definicin: La cantidad de sangre
bombeada por el corazn es inadecuada
para satisfacer las demandas
metablicas del cuerpo.
Manifestado por:
Ansiedad
Cambios en el EKG
Aumento de la PVC
Variaciones en la lectura de la tensin
arterial
Disminucin de la resistencia vascular
sistmica
Caractersticas definitorias:
Alteracin en precarga: Aumento de
la resistencia vascular sistmica.
Alteracin en la pos carga: Variacin
en la lecturas de la presin arterial

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO SEGN LA
NANDA:
Riesgo de disminucin de
la perfusin tisular
cardiaca.
Definicin: Riesgo de la
disminucin de la
circulacin cardiaca
(coronaria) que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo :
Tabaquismo, obesidad ,
antecedentes familiares ,
hipertensin

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO SEGN LA
NANDA:
Perfusin tisular
perifrica ineficaz
Definicin: Disminucin
de la circulacin sangunea
perifrica (que puede
comprometer la salud.
Factores relacionados :
-Tabaquismo
- obesidad
- Hipertensin

INFERENCIA

INFERENCIA
La crisis hipertensiva se debe a un
incremento abrupto de la resistencia
vascular sistmica, relacionada con
vasoconstrictores humorales. La elevacin
severa de la TA lleva a disfuncin endotelial
y necrosis fibrinoide arteriolar.
Uno de los primeros mecanismos
fisiopatolgicos es la alteracin en la
autorregulacin de ciertos lechos
vasculares, en especial los cerebrales y
renales .
Esta falta de la autorregulacin puede llevar
a la isquemia de estos rganos.
La autorregulacin es la habilidad que
tienen los vasos sanguneos para dilatarse o
vasoconstreirse para mantener la perfusin
adecuada en cada momento.

INFERENCIA

INFERENCIA
Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin,
se presenta dao tisular, bien debido a una autorregulacin excesiva, a la perdida
completa de la autorregulacin o a la prdida de la integridad vascular.

INFERENCIA
Mecanismos que controlan la presin arterial
Hemodinmicos:

Sistema Nervioso: Renales:

Produccin y
Simptico
dependen del
Parasimptico
liberacin de reninatono de la pared
Metabolismo
Produccin de sustrato
muscular de las
catecolaminas
de renina
arterias y
Conversin de
arteriolas. Son los
angiotensina I en IIms rpidos en
Estimulacin de
actuar en la
aldosterona
Mantenimiento del
autorregulacin.
equilibrio de Na+y
Hormonales:
otros electrolitos
Hormonas corticoadrenales (cortisol,
Mantenimiento de la
aldosterona)
homeostasis de los
Vasopresina
lquidos corporales
Hormona del crecimiento
Parathormona
Hormonas tiroideas
Serotonina

INFERENCIA

INFERENCIA:
fisiopatologa
HTA

Insuficiencia
cardiaca
congestiva

Disfuncin
endotelial

Arritmi
as

Hemorragia
intracraneal

IAM

Angina
hipertensiv
a

Edema
pulmonar
agudo

Aneurisma
disecante de
la aorta

Encefalopat
a
hipertensiv
a

MUERT
E

META
Posterior a su
intervencin a corto
plazo, el paciente
J.L.B , disminuir sus
cifras tensionales
evidenciado por la
estabilidad
hemodinmica.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

Reposo absoluto de paciente

Monitoria con derivaciones cardiacas para vigilar
alteraciones a nivel de la frecuencia cardiaca
(FC), presin arterial (PA)
Inicio de soporte oxigeno por cnula nasal.
Electrocardiografa
Control de signos horarios
Preparacin y administracin de infusiones segn
ordenes mdicas (inotrpicos)
Medicin de PVC
Vigilar signos de gasto cardiaco.
Obtener EKG de 12 derivaciones cardiacas
Control de gasto urinario por medio de sonda
vesical.
Toma de GA, CH, Hemograma, Hemoglobina,
azoados, electrolitos, troponina y/o enzimas
cardiacas.
Evitar la formacin de trombos perifricos con la
administracin de anticoagulantes.

BIBLIOGRAFIA
http://
www.patologiafcm.com.ar/wp-content
/uploads/downloads/2011/12/Hiperte
nsi%C3%B3n-arterial-2012.pdf
http://
www.fac.org.ar/edicion/inscac/cap08
_2010.pdf
http://
tratado.uninet.edu/c011604.html