Curso Bianual de Medicina Interna

Facultad de Ciencias Mdicas

U.N.R

Sndrome Nefrtico
Dra. Monje Adriana Liliana
Nefrloga
Jefe de Trabajo Prctico Clnica Mdica
Subdirectora de la Carrera de Postgrado de Nefrologa
UNR

Sndrome Nefrtico
1. Introduccin
2. Definicin
3. Clasificacin
4. Etiopatogenia
5. A. Patolgica
6. Clnica
7. Diagnstico
8. Complicacin
9. Teraputica
10. Conclusin

1. Introduccin
Filtrado renal: 180 l. sangre /da
Excrecin: 1.5 l. /da de orina con 150 mg / da de proteinuria

Capilar Glomerular

Capilar Glomerular

1. Introduccin
Orina Normal
Proteinuria
Albmina
Protena de Tamm Horsfall

1.Introduccin
Proteinuria

(1)

Rikke Nielsen
Pediatric Nephrology Journal IPNA 2009

2. Definicin

Sndrome Nefrtico

Lesin glomerular
Compromiso de clulas epiteliales
Podocitopata

El podocito posee un rol central en el desarrollo de proteinuria

y del sindrome nefrtico.

2. Definicin

Sndrome Nefrtico
Proteinuria masiva

Hipoalbuminemia

Adulto > 3.5 gr/ da/m2sc

Nios > 50mg/k/da

Edema
Hiperlipemia

Hipercoagulabilidad

3. Clasificacin

Sndrome Nefrtico
Primario

Secundario

Congnito

3. Clasificacin
Sndrome Nefrtico
Primario
Glomerulopatas No Proliferativas

Enfermedad por Cambios Mnimos

GP. Membranosa
GP. Focal y Segmentaria
GP. Membrano Proliferativa

3. Clasificacin
Sndrome Nefrtico
Primario
Glomerulopatas No Proliferativas
Reflejan una lesin no inflamatoria
de la pared capilar glomerular
por lo cual
el sedimento es inactivo

3. Clasificacin
Sndrome Nefrtico
Secundario
Diabetes Mellitus
Patologa Inmunolgica: L.E.S., Vasculitis, A.R.
Infecciones: HIV, HVB, HVC, sfilis, lepra
Mieloma Mltiple
Amiloidosis
Tumores slidos, linfoma, leucemia
Drogas: Antiinflamatorios, S. de Oro, Captopril

3. Clasificacin
Sndrome Nefrtico
Congnito
Provocado por causas genticas o
mutaciones congnitas de
constituyentes del slit diafragmtico podocitario
Nefrina (Sindrome Finlandes)
Podocina
CD2AP
Alpha Actina 4

3. Clasificacin
Sndrome Nefrtico
Congnito

4. Etiopatogenia
Sndrome Nefrtico
Alteracin de Cargas Elctricas
Alteracin de proteoglicanos (Heparan Sulfato)
Prdida de cargas negativas

Alteracin Estructural de Pared Capilar

Aumento del slit filtrante poro

4. Etiopatogenia
Mecanismo Elctrico

GP. Cambios Mnimos

LT

Disregulacin
Linfocito T

Sndrome Nefrtico

Linfoquina

Disregulacin
podocitaria

4. Etiopatogenia
Alteracin Estructural Glomerular
Sndrome Nefrtico
GP. Membranosa
Depsito de Inmunocomplejo

Glomrulo Esclerosis Focal y

Segmentaria
. Factor Circulante de Permeabilidad de Membrana
(recurrente post trasplante renal)
. GRFS Primaria
. GEFS Secundaria
. GEFS Hereditaria

GP. Membrano Proliferativa

Depsito de Inmunocomplejo

5. Anatoma Patolgica
GP. Cambios Mnimos

5. Anatoma Patolgica
GP. Cambios Mnimos

4. Anatoma Patolgica

4. Anatoma Patolgica

(1)

5. Anatoma Patolgica

4. Anatoma Patolgica
Diabetes Mellitus

4. Etiopatogenia
Diabetes Mellitus tipo 2
Sndrome nefrtico
SINDROME
METABOLICO

OBESIDAD

TABACO

DISLIPEMIA

HTA

HIPER
FILTRACIN

RION

MICRO
ALBUMINURIA

PROTEINURIA

Historia Natural de la Nefropata Diabtica

tipo 2

Tiempo
Tiempo 00
(aos)
(aos)

55

10
10

20
20

Inicio
Inicio de
de
Proteinuria
Proteinuria

Inicio
Inicio de
de
Diabetes
Diabetes

(1)

NEFROPATIA
NEFROPATIA
PRECLINICA
PRECLINICA

Hipertensin
Hipertensin

NEFROPATIA
NEFROPATIA INCIPIENTE
INCIPIENTE
Hiperfiltracin,
Hiperfiltracin, microalbuminuria,
microalbuminuria,

Insufic.
Insufic.
Renal
Renal
Terminal
Terminal

NEFROPATIA
NEFROPATIA FRANCA
FRANCA
Aumento
Aumento Cr
Cr srica,
srica,
Disminucin
Disminucin FG
FG

Sndrome Nefrtico Diabtico

Evolucin
Hemodinmica
Incremento de presin intracapilar
glomerular
Hiperfiltracin
Microalbuminuria

Proteinuria
Sindrome Nefrtico

6. Clnica
Sndrome Nefrtico
Hipoalbuminemia

Proteinuria masiva
Adulto > 3.5 gr/ da
Nios > 50mg/k/d

Hiperlipemia

Edema
Hipercoagulabilidad

(1)

SNDROME NEFRTICO
Edema: Hiptesis del "Underfilling
Aumento permeabilidad
glomerular a las protenas
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Disminucin presin
onctica del plasma
Pasaje de agua del
espacio intravascular al intersticio
Hipovolemia
Liberacin
no osmtica de ADH

Estimulacin
sistema simptico

Liberacin SRAA

Retencin renal de agua y Na

EDEMA

Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355

Teora del Edema

Overflow
Retencin Primaria de
Sodio TCD y TC
Resistencia P. A. Natriurtico
fosfodiesterasa
degradacin GMPc

Sodio
Agua
Albmina
moderada

Volumen
intracapilar

Edema

SRA

R. Gamboa. Revista de Cardiologa.

Vol.28N12002

Volumen Plasmtico en Sndrome Nefrtico

Pacientes estudiados: 217

Normal
42%

Disminuido
31%

Aumentado
27%

Dorhout Mees et al.: Am J Med 1979, 67, 378

SNDROME NEFRTICO
Resistencia a la infusin de ANP
Infusin de ANP
12
Control
ADR

Excrecin Na +Urinario
( Eq/min/gr Rin)

10
8
6
4
2
0
0

10

20

30

40

50

Tiempo (minutos)
Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355

SNDROME NEFRTICO

Edema: Fisiopatologa

El volumen sanguneo est a menudo normal o aumentado.

La presin sangunea est a menudo normal o aumentada.
La actividad del SRAA no est uniformemente aumentada.
La diuresis precede a la normalizacin de la albmina.
La excrecin de Na + es modesta con la infusin de albmina.

Alpern et al.: KI 1997, S59, S21

6. Clnica
Anormalidad Lipdica
Mecanismo
Perfil lipdico resultante en el sndrome nefrtico
es altamente aterognico
Existen dos mecanismos principales:
1. aumento en la sntesis heptica de
lipoprotenas
2. disminucin del catabolismo lipdico

Mecanismo de Anormalidad Lipdica

Efecto de la Proteinuria
Hipo
albuminemia

sntesis
heptica
Colesterol

Pr.
Onctica

Catabolismo

sntesis
Heptica
Lp a

Lipoprotein
Lipasa
LCAT
Lecitin Colesterol Transferasa

sntesis
VLDL

LDL

Receptor
LDL

IDL

Lp a

6. Clnica
Anormalidad en la Coagulacin
Sndrome Nefrtico
Los mecanismos pueden dividirse en dos grupos:
1. Sntesis aumentada de factores procoagulantes.
Factor V y Factor VIII
Se destaca el aumento del Fibringeno
(se relaciona directamente con la mayor sntesis de
albmina)

1. Prdida urinaria de factores anticoagulantes,

antitrombina III, antiplasmina.

6. Clnica
Anormalidad en la Coagulacin
Sndrome Nefrtico
Trombosis de Vena Renal (TVR)
Glomerulopata Membranosa (20-30%)
Riesgo Aumentado de Trombosis

Albuminemia menor a 2,5 gr/dl

Proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs
Niveles elevados de Fibringeno
Antitrombina III menor a 75%
Hipovolemia

6. Clnica
Efectos de Proteinuria Nefrtica
Mayor riesgo infecciones

Dficit inmunolgico
Alteracin S. Complemento
Opsonizacin alterada
Dficit de Inmunoglobulinas. Terapia IS.

Disfuncin hormonal

Amenorrea

Osteodistrofia
Dficit crecimiento

Dficit vitamina D
Dficit absorcin Ca Tto. Corticoides

Hipotiroidismo

Dficit protenas transportadoras

Anemia

Dficit transferrina

PTH

7. Diagnstico
Criterios
Clnicos y Bioqumicos
Sndrome Nefrtico
1- Edema generalizado. Anasarca
2- Hipoproteinemia (albumina <2,5 g/dl)
3- Cociente proteinuria/creatininuria en mg/dl >2
en la primera miccin matinal o proteinuria de 24
horas > 50mg/kg o > 3,5 g/d.
4- Hipercolesterolemia (>200 mg/dl).

7. Diagnstico
Proteinuria
Mtodos de medicin
Tiras reactivas
(colorimtrico)

Sensibilidad : 20 mg/dl
Protena: Albmina
Falsos ()
Cadenas livianas

Turbidimetra
(precipitacin)

(Acido Sulfosaliclico)
Sensibilidad : 5 mg/dl
Protena: todas

7. Diagnstico
Proteinuria
Proteinuria orina 24 hs.
ndice protena /creatinina U
Proteinuriograma por inmunoelectroforesis
Proteinograma por EF
(

albmina

alpha 2Gl

Globulinas)

Cadenas Livianas por Nefelometra en suero

7. Diagnstico
Sndrome Nefrtico
Estudios por imgenes
Estudios bioqumicos.
Orina y Sedimento
Inmuno bioqumica
Serologa Viral
Screening tumoral
PBR

7. Diagnstico

Indicaciones de Biopsia
Renal
S. Nefrtico Nios

Sndrome Nefrtico no puro

Insuficiencia renal
Macro/ microhematuria asociada
Hipertensin arterial
Antecedentes
Nefritis familiar
Respuesta Teraputica inadecuada
Corticoresistencia
Corticodependencia
Recaidas frecuentes
Duda diagnstica
Hipocomplementemia

7. Diagnstico

Indicaciones de Biopsia
Renal
S. Nefrtico del Adulto

Siempre
Excepto
Sospecha Nefropata No Diabtica en Diabticos

Diabetes de < 10 aos de evolucin.

Ausencia de retinopata diabtica
Sedimento urinario activo.
Rpido desarrollo de insuficiencia renal

P. B. R.
Objetivo
Diagnstico

Pronstico Teraputico
Microscopa ptica
Inmunofluorescenci
a
Microscopa
Electrnica

8. Complicaciones
Sndrome Nefrtico
Infecciones
Peritonitis primaria (mortalidad 1-2%).
15 y 50 % de los cultivos son negativos.
(+) Streptococcus pneumoniae, gramnegativos.
Academia Americana de Pediatra recomienda
vacuna neumoccica polivalente en nefrticos > 2 aos.

Tromboembolismo
Trombosis de la vena renal
Trombosis arterial raras y > morbimortalidad

Insuficiencia Renal Aguda

Hipovolemia / NTA
Diurticos
TVR
DAINE

9. Tratamiento
Sndrome Nefrtico
Manifestaciones especficas
Lesin glomerular
Estimular diuresis:
Restriccin de fludos y sodio
Diurticos oral o EV.
Furosemida (farmacocintica)
Albmina ?
Bloqueo eje RAA
(IECA o ARA2)

Antiagregacin o anticoagulacin
Estatinas
Dieta hipoproteica
.

Tratamiento inmunosupreso
pilar teraputico son los

Corticoides

9. Tratamiento
Sndrome Nefrtico
Corticoides
Responde
Disminur
Recae

No Recae

Corticoide
Recaedor
Frecuente.

Ciclofosfamida
Ciclosporina
MFM

No Responde
Ciclofosfamida
Ciclosporina
MFM

Recaedor ocasional

corticoide

Rituximab

9. Tratamiento
Sndrome Nefrtico

Adultos
Corticoide Resistente
Falta de respuesta
despus de 4 meses prednisona a 1mg/k/da

Meyrier Kidney Int

1994

10. Conclusin
Sndrome Nefrtico

Pronstico
est
determinado por la
Respuesta Teraputica
y
Remisin Sostenida

Muchas
Gracias