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TIROIDEAS
HIPO-HIPERTIROIDISMO
Dr. Denis Granados
Endocrinlogo
FISIOLOGA
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
Estado hipermetablico.
Exceso de sntesis y secrecin de
hormonas tiroideas a partir de la
glndula tiroidea.
Tirotoxicosis: todas las causas de
exceso de hormonas tiroideas en el
cuerpo (incluyendo la exgena).
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de hipertiroidismo clnico
y subclnico se ha estimado en 0.05%0.15 en la poblacin general.
Todas las edades.
Mas frecuente en mujeres.
Graves Basedow (causa mas comn).
BTN (ancianos).
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
Hipertiroidismo
primario
EGB
BTM
Adenoma toxico
Metstasis de Ca de
tiroides funcionante
Mutacin activadora de
receptor de TSH
Mutacin activadora de
Gs (Sndrome de Mcune
Albright)
Struma ovarii
Exceso de yodo (JodBasedow)
Tirotoxicosis sin
hipertiroidismo
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silenciosa
Destruccin tiroidea
Amiodarona
Radiacin
Infarto de adenoma
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
Ingestin excesiva de
hormonas tiroideas
(tirotoxicosis facticia)
Ingestin de tejido
tiroideo
Hipertiroidismo
secundario
Adenoma hipofisiario
secretor de TSH
Sndrome de resistencia
a hormonas tiroideas
Tumores secretores de
gonadotropina corionica
(tirotoxicosis gravidica)
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
ENFERMEDAD DE GRAVES
Tirotoxicosis
Bocio difuso
Oftalmopata
Orbitopata
Dermopata.
Noble: Textbook of Primary Care Medicine, 3rd ed. Copyright 2001 Mosby, Inc.
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Enfermedad autoinmune.
50%-80% de los caso de hipertiroidismo.
Mas comn en mujeres que en hombres.
Prevalencia aumenta en zonas de ingestin
alta de yodo.
Susceptibilidad
Polimorfismos HLA-DR, CTLA-4, factores ambientales
(stress)
Tabaquismo FR menor para hipertiroidismo pero FR mayor
para oftalmopata tiroidea.
PATOGENESIS DE LA ENFERMEDAD DE
GRAVES-BASEDOW
TSHRAc (especifico)
Ac circulantes contra TG,
TPO
Ac estimulantes de la
tiroides (TSI)
La infiltracin de linfocitos
es la fuente de Ac.
Los anticuerpos
estimulantes se unen al
receptor TSH.
El tirocito reacciona
Expresa molculas HLA II
IL-1, IL-6
Retraccin palpebral
unilateral
Mixedema pretibial
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2008, 1st ed.Copyright 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier
OFTALMOPATA TIROIDEA
Ardor
Lagrimeo excesivo
Parpadeo infrecuente
Quemosis, proptosis 30% de los casos
Vasodilatacin conjuntival
Edema de los parpados
Diplopa
Ulcera corneal
Kumar: Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th ed. Copyright 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
CUADRO CLNICO
SINGNOS Y SINTOMAS
Organos/sistemas
Sintomas
Signos
Neurosiquitricos/musculares
Labilidad emocional
Desgaste muscular
Ansiedad
Hiperreflexia
Confusin
Temblor fino
Coma
Parlisis peridica
Gastrointestinales
Hiperdefecacin
Diarrea
Reproductivo
Tiroides
Cardiorespiratorio
Oligomenorrea
Ginecomastia
Disminucin de libido
Angiomas en araa
Bocio
Hipersensibilidad
Soplo
Palpitaciones
Fibrilacin auricular
Disnea
Taquicardia sinusal
Dolor en pecho
Precordio hiperdinamico
ICC
Dermatolgico
Mixedema pretibial
Piel caliente, hmeda
Eritema palmar
Oftalmolgico
Diplopia
Exoftalmos
Irritacin ocular
Oftalmopleja
Inyeccin conjuntival
FIBRILACIN AURICULAR EN
HIPERTIROIDISMO
Onicolisis
Deformidad en
cuchara
Noble: Textbook of Primary Care Medicine, 3rd ed. Copyright 2001 Mosby, Inc.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Mixedema pretibial
crnico
ACROPATA TIROIDEA
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Copyright 2008 Saunders, An Imprint of Elsevier
EVOLUCION
Variable e irregular.
Persistencia de la produccin de
hormona tiroidea en exceso.
Evolucin cclica y cursar con remisiones
de frecuencia, intensidad y duracin
variables.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
Hipertiroidismo clnico:
T3 , T3L , T4 , T4L , TSH suprimida
Hipertiroidismo subclinico:
T3 Nl, T4Nl, TSH suprimida
TRATAMIENTO
131
Tiroidectomia subtotal
o casi total
Dosis
Efectos adversos
Menores
Urticaria, rash, artralgia, fiebre,
anorexia, nuseas, malestar abdominal
Mayores
Agranulocitosis, trombocitopenia,
necrosis heptica aguda, lupus like,
vasculitis, sindrome autoinmune
insulina
Hipotiroidismo transitorio o
permanente, empeoramiento transitorio
de la oftalmopata, tiroiditis por
radiacin, hipoparatiroidismo, crisis
tirotoxica.
5-15 mCi
Hipotiroidismo, complicaciones de
anestesia , hipoparatiroidismo, lesin
del nervio larngeo recurrente,
hemorragia y edema de laringe
FARMACOS ANTITIROIDEOS
Se concentran en tiroides
Dosis inicial
BLOQUEO ADRENERGICO
Bloqueo -adrenergico: considerar en todos los
pacientes con hipertiroidismo moderado-severo.
Todos los bloqueadores son efectivos.
131
CIRUGA
Tiroidectoma subtotal
Disminuir la cantidad de tejido tiroideo
funcional
Poca morbilidad y mortalidad
Diagnstico de hipotiroidismo no debe
hacerse hasta 4-6 meses despus de la
ciruga
Complicaciones: hipoparatiroidismo
(hopocalcemia), disfonia
TORMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA
Tirotoxicosis severa que pone en
peligro la vida.
Evento desencadenante.
Historia de tirotoxicosis no tratada o
parcialmente tratada.
Mortalidad 20%-50%.
Endocrinos
Hipoglucemia, CAD, EHHNC
Farmacolgica
131I, retiro prematuro de antitroideos,
ingestion de hormonas tiroideas,
medios de contrastes radiolgicos,
reaccin farmacolgica
TORMENTA TIROIDEA
Diaforesis excesiva
Hiperpirexia
FC 140 por minuto o FA
Encefalopata: agitacin, labilidad
emocional, corea, delirio,
convulsiones, coma
Hiperglucemia
TRATAMIENTO DE TORMENTA
TIROIDEA
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO
Origen
Endgeno
Exgeno
Persistente
Transitorio
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Tiroiditis postparto
Sndrome del eutiroideo enfermo
Fases iniciales tras el tratamiento con 131I, ciruga o
antitiroideos
Otros
Iatrognica
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO
Terapia con hormona tiroidea, BTM,
tiroiditis subaguda o postparto
Prevalencia de 0.6%-16%
Osteoporosis
FA
T3 normal, T4 normal, TSH suprimida
Antitiroideos
TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO
SUBCLNICO
Si el paciente rene criterios para comenzar
tratamiento empezar con dosis bajas de frmacos
antitiroideos durante 6 meses (5-10 mg/d).
Objetivo: lograr normalizar la concentracin de TSH.
El empleo de antitiroideos est especialmente
indicado en el tratamiento inicial de la enfermedad
de Graves. Si aparecen efectos secundarios o
intolerancias puede cambiarse a propiltiouracilo (50
mg/12 h).
HIPERTIROIDISMO Y
EMBARAZO
HIPERTIROIDISMO EN EMBARAZO
La mayor causa de hipertiroidismo en la
mujer en edad reproductiva es la
Enfermedad de Graves.
Frecuencia: 0.5 a 2 por 1000 embarazos.
Difcil identificarlo por sntomas que simulan
los cambios propios del embarazo.
Atencin: Taquicardia, bocio, intolerancia al
calor, prdida de peso, piel sudorosa, signos
oculares.
HIPERTIROIDISMO EN EMBARAZO
Tratamiento:
Drogas antitiriodeas (manejo quirrgico es
excepcional)
Dosis mnimas posibles, incluso valorar el retiro de
la droga cuando sea posible, frecuentemente
despus del IV a VI mes.
Recordar que las drogas antitiroideas pasan bien la
placenta, pero las HT lo hacen en cantidades
despreciables.
HIPERTIROIDISMO EN EL
ANCIANO
HIPERTIROIDISMO APATTICO EN EL
ANCIANO
Afectacin de un slo
sistema
Depresin, letargia,
debilidad muscular.
Disminucin de respuesta a
frmacos cardiotnicos
Noble: Textbook of Primary Care Medicine, 3rd ed. Copyright 2001 Mosby, Inc
HIPERTIROIDISMO POR
AMIODARONA
ESTRUCTURAS QUMICAS
Muy semejantes
Amiodarona 39% de
I por peso.
Uso crnico
asociado a
incrementos en 40
veces en
concentraciones de
I srico y urinario.
Heart 1998;79;121-127
Tipo II
Anormalidad tiroidea
subyacente
Si
No
Mecanismo patognico
Sntesis excesiva de
hormonas debido a
exceso de yodo
Liberacin excesiva de
hormonas preformadas
debido a destruccin
tiroidea
Bocio
Bocio multinodular o
difuso normalmente
presente
Captacin de radioyodo
Normal/aumentada
Baja/ausente
IL-6 serica
Normal/ligeramente
aumentada
Muy aumentada
US tiroideo
Aumento de volumen,
nodular hipoecoico
Normal
Heart 1998;79;121-127
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIN
TSH
T4
Normal
Grado1
Mayor al lmite
de referencia
hasta 10 mU/L
Normal
Grado 2
10.1-20 mU/L
Normal
Grado 3
> 20 mU/L
Normal
Clnico
Subclnico
BMJ 1997;314:1175
Sntomas
Usualmente ausentes. Algunos
requieren la ausencia de sntoma
como criterio. Se usa el trmino
de hipotiroidismo leve para HS
ms sntomas
Usualmente presente.
CLASIFICACIN
Central
Secundario: hipfisis
Terciario: hipotlamo
Primario
Tiroides: ms comn
Transitorio
Permanente
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad endocrina mas comn.
Diez veces mas comn en mujeres que en
hombres.
Prevalencia mayor en reas con deficiencia
de yodo.
Riesgo es mayor en Abs anti TPO (+) y TSH
en rangos normal superior.
NHANES III:
Clinico: 0.3%
Subclnico 4.3%
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Tiroiditis autoinmune crnica
(factores de riesgo: historia familiar de
enfermedad tiroidea autoinmune, historia
personal o familiar de enfermedades
autoinmunes, sndrome de Down, sndrome de
Turner)
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Drogas que alteran la funcin tiroidea:
Yodo o medicamentos que contienen yodo:
amiodarona, contrastes radiogrficos) carbonato
de litio, citoquinas (especialmente interfern-),
aminoglutetimide, etionamide, sulfonamidas,
sulfonilureas.
Terapia inadecuada:
dosis inadecuada, no cumplimiento,
interacciones con drogas (hierro, carbonato de
calcio, colestiramina, soya, fibra, etc.), aumento
del clearence de T4 (fenitona, carbamazepina,
fenobarbital, etc,) malabsorcin]
Endocrine Reviews 29: 76131, 2008
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Infiltracin tiroidea
(amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis,
tiroiditis de Riedel, cistinosis, SIDA, linfoma
primario de tiroides)
SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS Y SNTOMAS
Sistema
Sntomas/signos
Cardiovascular
Bradicardia
Aumento de la PA diastlica
Poca tolerancia al ejercicio
Nutricin/metabolismo
Piel y faneras
SIGNOS Y SNTOMAS
Sistema
Sntomas/signos
Sistema nervioso
Somnolencia
Lentitud en el pensamiento
Alteraciones en la memoria
Depresin
Retardo en la fase de relajacin de los reflejos
osteotendinosos
Respiratorio
Hipercapnia/hipoventilacin
Gastrointestinal
Reproductivo
Oligo-amenorrea
Hipermenorrea-menorragia
Aumento leve de prolactina (estimulo de TRH)
Disminucin de testosterona
Infertilidad
Osteomuscular
Mialgias
PRESENCIA DE SINTOMAS
Severidad de la enfermedad.
Duracin de la enfermedad.
Sensibilidad individual a la deficiencia de
hormonas tiroideas.
Edad
Acumulacin de matriz de
glucosaminoglucanos y cambios
metablicos.
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615
Endocrine Reviews 29: 76131, 2008
Disminucin de la
contractilidad del miocardio
Disminucin de la funcin
sistlica y diastlica
Bradicardia
Incremento de la RVP.
Aumento de la presin
diastlica
Disminucin de la tolerancia
al ejercicio
DIAGNOSTICO
NADA COMPLICADO
T3
T4
Clinica
Hipotiroidismo
primario
6-500
Recuperacin
de enfermedad
5-30
N (?)
N,
N,
Deficiencia de I
6-150
N,
Resistencia a
hormona
tiroidea
1-20
, N,
Tumor tirotrofo
0.5-50
Enfermedad
hipotalamo
hipofisiaria
120
N,
DETECCIN
Poblacin general
Hipotiroidismo congnito
Poblaciones especiales
Despus de cualquier modalidad de tratamiento
para hipertiroidismo
Litio
Amiodarona
Tiroiditis post parto
Desordenes bipolares afectivos
Cncer de mama
BMJ 1997;314:1175
HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Espontneo
Sustitucin inadecuada
Causa mas comn tiroiditis autoinmune
Despus de ciruga o 131I.
Cambios reversibles
Funcin ventricular
Hipoacusia
permeabilidad capilar a protenas
N Engl J Med 1994; 331:174-180
Mujer y edad 50 a
Hipercolesterolemia
Depresin
SINTOMAS EN HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Fatiga
Debilidad generalizada
Alteraciones cognitivas, memoria y el
sueo
Irregularidades menstruales,
infertilidad
HIPOTIROIDISMO POR
AMIODARONA
Tirotoxicosis tipo I
Tirotoxicosis tipo II
Hipotiroidismo
Tiroiditis destructivainflamatoria
Ac antitiroideos
Presente comn
Usualmente ausente
Presente comn
Funcin tioidea
Tirotoxicosis
Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
< 5%
Hallazgos a la ultrasonido
doppler
Hipervascularidad
Variable
Levotiroxina sdica
mecansismo
Terapia
AMIODARONA E HIPOTIROIDISMO
Incidencia
13% en reas con ingestin alta de I.
6.4% en reas con ingestin baja de I.
Patognesis
Fracaso de la tiroides para escapar del efecto
inhibitorio de Wolff-Chaikoff, siendo afectada por
anormalidades subyacentes de la glndula
tiroides (autoinmunidad), las mujeres con
anticuerpos antiperoxidasa positivos tienen un
riesgo aumentado en 7 veces.
BMJ 1999;319:894-899
AMIODARONA E HIPOTIROIDISMO
Diagnostico
TSH con T4 y T3
TSH no es diagnstica de
hipotiroidismo inducido por amiodarona
en los primeros 3 meses de tratamiento
(puede ser transitorio).
Tratamiento
Continuar amiodarona pero agregar L-tiroxina.
BMJ 1999;319:894-899
HIPOTIROIDISMO EN EL
ANCIANO
HIPOTIROIDISMO EN EL ANCIANO
TRATAMIENTO
Administrations decision regarding ioequivalence of levothyroxine sodium by American Thyroid Association, The Endocrine
Society, and American Association of Clinical Endocrinologists
Joint
Statement on the U.S. Food and Drug Administrations decision regarding ioequivalence of levothyroxine sodium by American
Thyroid Association, The Endocrine Society, and American Association of Clinical Endocrinologists
No usar
Hormona tiroidea disecada
Combinaciones de hormonas tiroideas
Triyodotironina.
Endocr Pract 2002;8: 461
DOSIFICACIN
La dosis media de reemplazo es de 1.6 g/k/d.
Una dosis inicial de 50 g al da se considera
apropiada.
La dosis se puede incrementar en intervalos de 3-4
semanas a 100-150 g/d.
En menores de 30-40 aos y cuando el
hipotiroidismo se ha desarrollado rpidamente y
detectado temprano la dsis inicial puede ser de 100
g/d.
En pacientes mayores iniciar con 25-50 /d
N Engl J Med 1994; 331:174-180
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
ASPECTOS MATERNOS Y FETALES
HIPOTIROIDISMO MATERNO
Frecuencia
2.5% (TSH > 6 mUI/L) 15-18 SG
Clin Endocrinol (Oxf). 35:4146
Clin
DURANTE EL EMBARAZO
T3 Y T4 PUEDEN ESTAR
AUMENTADAS
REPERCUSIONES
DEL HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO
MATERNAS
Disminucin de la
fertilidad.
Riesgo aumentado de
abortos
Anemia
Hipertensin
gestacional
Abruptio placentae
Hemorragia postparto
FETALES
Parto prematuro
Peso bajo al nacer
Distress respiratorio
Muerte fetal y perinatal
Regin
Prueba
Hallazgo principal
Autor, fecha
Espaa
Bleichrodt 1989
Italia
(Sicilia)
Bender-Gestalt
Vermiglio 1990
Italia
(Toscana)
Weschsler Raven
Fenzi 1990
Italia
(Toscana)
India
Irn
Bender-Gestalt, Raven
Azizi 1993
GUAS DE TRATAMIENTO
The Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania
Thyroid Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association,
and the American Association of Clinical Endocrinologists
GUAS DE TRATAMIENTO
The
Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid
Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the
American Association of Clinical Endocrinologists
GUAS DE TRATAMIENTO
The
Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid
Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the
American Association of Clinical Endocrinologists
ULTIMOS MENSAJES
La mujer hipotiroidea debe estar
compensada antes de embarazarse.
No se debe suspender la LT4 en la
hipotiroidea que se embaraza.
Iniciar de inmediato LT4 en una embarazada
que se le detecte hipotiroidismo.
Explicarle a la madre el peligro que corre el
BB.