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ANESTESIA EN

CIRUGIA
TORACICA

O criterios de resecabilidad: todas aquellas pruebas (TAC, PETscan,


broncoscopia,mediastinoscopia, citologa de esputo,etc...) que tratan de determinar
la extensin de la tumoracin, la presencia de adenopatas y/o metstasis y el
diagnstico histolgico. Su resultado permite el estadiaje de la lesin y la
indicacin o no del tratamiento quirrgico. Tras este proceso, solo el 35% de los
pacientes diagnosticados podrn ser candidatos a ciruga de reseccin pulmonar.

O criterios de operabilidad:

son todas aquellas pruebas que valoran


no solo la cantidad de parnquima que queda tras la intervencin propuesta y su
eficacia en la realizacin del intercambio gaseoso, sino tambin si el corazn es
capaz de tolerar dicho esfuerzo. La valoracin se obtiene a travs de la

informacin que proporciona la anamnesis, la exploracin fsica, la


analtica, las pruebas de funcin pulmonar y actualmente tambin, las
pruebas de esfuerzo. Cuando se aplica este segundo criterio, solo el 20% de
los pacientes diagnosticados de carcinoma broncopulmonar (CBP), podrn
recibir tratamiento quirrgico y por tanto, posibilidades de curacion.

VALORACIN CLASICA: se basa en la anamnesis, el examen fsico, la

analtica y las pruebas complementarias de rutina, constituyendo siempre la


primera etapa en toda evaluacin preanestsica.

O Anamnesis: edad, hbitos txicos, fundamentalmente tabaquismo y

enolismo, coexistencia de otras enfermedades, edad avanzada,


manifestaciones clnicas.

O Examen fsico: presencia de obesidad o caquexia, cianosis y la acropaquia

o dedos en palillo de tambor, tiraje y las dificultades en el habla por disnea,


ingurgitacin yugular y/o la presencia de edemas, caractersticas del cuello
y la voz, En la auscultacin, la presencia de roncus y sibilantes de carcter
inspiratorio pueden indicar crecimiento endoluminal de la tumoracin.

Con qu tipo de pacientes


podemos encontrarnos ?

75 %
25%

Estudios complementarios
O En el laboratorio, destacaremos el hallazgo de leucocitsis (que indicar la

coexistencia de un proceso infeccioso); un hematocrito elevado (que traduce


la presencia de insuficiencia respiratoria); la hipoproteinemia (desnutricin),
y alteraciones de la cogulacin.
O La Rx de trax anteroposterior y lateral, es la exploracin radiolgica que

va a proporcionar mayor informacin desde el punto de vista anestsico, ya


que nos permitir observar: -estenosis y desviaciones de la traquea, indicando
posibles dificultades con la intubacin y ventilacin; -derrames pleurales, que
producirn una disminucin de los volmenes pulmonares; -horizontalizacin
de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema;
-atelectasias, neumonas y patrones reticulares, que alterarn la relacin
ventilacin/perfusin con aumento del shunt e hipoxemia;cardiomegalia y
edema intersticial difuso que indicarn posible fallo cardaco.

ECG (LO NORMAL PARA


RECORDAR )

O ECG: debemos valorar principalmente, los signos de

sobrecarga,hipertensin pulmonar (HTP), e insuficiencia cardiaca


especialmente derecha; la sospecha de HTP y/o insuficiencia derecha
requieren una valoracin cardiolgica y tratamiento adecuado

PRUEBAS ESPECFICAS:
O Constituyen la 2 etapa de la valoracin preoperatoria
O Dichas pruebas, estudian el funcionalismo cardiorespiratorio, determinando

el intercambio gaseoso, los volmenes pulmonares, el estado del


parnquima y la adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su
objetivo ser la identificacin de aquellos pacientes con un riesgo de
morbimortalidad elevado, intentando predecir en que casos, la ciruga
puede resultar prohibitiva.
O Las pruebas de funcin cardiopulmonar pueden agruparse en tres estados,

siendo inicialmente sencillas y baratas y adquiriendo complejidad en


relacin a los resultados obtenidos. La obtencin de buenos resultados en el
primer estado, evita tener que realizar las pruebas que incluyen los
siguientes.

Primer escalon
O Gasometria arterial
O Espirometria
O los volmenes pulmonares
O capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono

(DLCO)

O interpretacin de los gases sanguneos: una PaO2 a 60mmhg

y una PaCO2> a 45mmhg son indicativos de morbimortalidad


aumentada.
O La espirometra simple, es la prueba funcional que proporciona

mayor informacin con un mnimo costo.


Evalua: la capacidad vital forzada o volumen total de aire
espirado (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEVI).
O Los valores normales de la FVC, son de 6,5L para el hombre y

5L para la mujer, reflejando su disminucin una enfermedad


pulmonar restrictiva.

O Los valores tericos para el FEV1, son unos 5.5L(85%.) en personas

jvenes y 4.2L (65%) en ancianos y tanto su disminucin como la del


ndice FEV1/FVC, indican una enfermedad pulmonar obstructiva.

O Se considera que el riesgo quirrgico esta, cuando el valor del FEV1

predicho es inferior al 50% (2L) y lo mismo para el ndice.

O La DLCO, refleja la superficie alveolar disponible y la integridad de la

membrana alveolo-capilar, siendo considerado por algunos autores como el


parmetro aislado ms predictivo de morbimortalidad.

Criterios de riesgo de
morbimortalidad aumentada.
O Pruebas funcionales respiratorias de rutina
O GASOMETRIA ARTERIAL (FiO2 = 0.21)
O FEV1
O FEV1/ FVC

PaO2< 60mmhg PaCO2> 45mmhg


< 2 L o 60 % del predicho
< 50 % del predicho

O MVV (capacidad respiratoria

maxima en un minuto)
O RV/ TLC
O DLCO

< 50 % del predicho


> 50 % del predicho
< 50 %

El 2 escaln, lo constituyen las


pruebas funcionales unilaterales
O La gammagrafa de perfusin cuantificada con tecnecio99 que informa

sobre la cantidad de flujo sanguneo que recibe cada pulmn y permite


calcular el FEV1 predicho post-neumonectoma (FEV1ppn), habindose
demostrado que este parmetro presenta una buena correlacin con la
funcin ventilatoria tras la reseccin.

O el lmite de la tolerancia para reseccin pulmonar es un FEV1ppo:

a 800ml, o al 40% del predicho.

O Frmula para calcular el FEV1 predicho

postneumonectoma conociendo la perfusin:


FEV1ppn = FEV1 total predicho en ml % de flujo sanguneo
que recibe el pulmn sano
O Frmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio

(IQ prevista) segun los subsegmentos que van a ser


resecados sobre un total de 42:
FEV1ppo % = FEV1 total predicho en % ( 1% de pulmn
funcionante que se va resecar/100 )

O La determinacin de la presin de la arteria pulmonar (PAP) mediante

su oclusin a travs de cateterismo, predice la posible aparicin de


insuficiencia o fallo cardaco dcho. en caso de neumonectoma, estimando
que una PAP> a 35mmHg, o la aparicin de una hipoxemia< a 45mmhg
son de mal pronstico.

O El 3er escaln, lo constituyen las pruebas de esfuerzo.


O Se considera que la medicin del consumo de oxgeno durante el esfuerzo

(VO2max) es uno de los parmetros con mejor correlacin. Actualmente, el


lmite para la reseccin es un VO2max=10ml/kg/min.; el riesgo de
complicaciones cardiorespiratorias durante el postoperatorio est
aumentado para un VO2max12-15ml/kg/min y es considerado de buen
pronstico un VO2max 20ml/kg/min.

PREPARACIN PREOPERATORIA
O Dejar de fumar; ejercicios fsicos dirigidos sobre todo a

rehabilitar la musculatura respiratoria, la administracin de


broncodilatadores y mucolticos, el tratamiento de las
infecciones respiratorias asociadas, la mejora del estado
nutricional y la administracin de O2 en pacientes hipertensin
pulmonar, son medidas que pueden incluso modificar el riesgo
de complicaciones al optimizar el estado fsico del paciente.

FISIOPATOLOGIA DE LA
VENTILACIN UNIPULMONAR
O Si algo caracteriza a la ciruga torcica en general, es la

necesidad de mantener el pulmn colapsado en la mayora de


los procedimientos quirrgicos. Dicho colapso, no es el nico
responsable de los cambios en la fisiologa respiratoria durante
la ciruga, sino que las alteraciones de la relacin ventilacin
perfusin sern consecuencia de un conjunto de factores entre
los que se encuentran el decbito lateral, la anestesia, la
toracotoma y por supuesto el colapso pulmonar y la necesidad
de ventilar un solo pulmn , para obtenerlo.

FISIOLOGA DE VENTILACIN
PULMONAR ZONAS DE WEST

FACTORES QUE AFECTAN A LA VENTILACIN


Distribucin de la ventilacin

Distribucin de la ventilacin en el
paciente anestesiado, en DL

Distribucin de la ventilacin en el paciente


anestesiado, en DL y con el torax abierto

VENTILACIN DE PULMN NICO


O Colapso intencional del pulmn del lado quirrgico
O El pulmn colapsado mantiene su perfusin y no la

ventilacin
O Mezcla de sangre no oxigenada del pulmn colapsado con

sangre oxigenada del pulmn ventilado


SHUNT INTRAPULMONAR DCHA

HIPOXEMIA
Mecanismo compensador

VPH

IZDA

VASOCONTRICCIN
PULMONAR HIPXICA
O Fenmeno adaptativo exclusivo del

pulmn en la hipoxia, en el que las


arterias pulmonares pequeas
sufren vasoconstriccin, que
producen redistribucin del flujo
desde reas pobremente
oxigenadas, a las zonas mejor
ventiladas del pulmn, reduciendo la
fraccin del cortocircuito
intrapulmonar, lo cual mejora la
, Guillermo Ortiz, MD.(1); Carmelo Dueas, MD.(2); Manuel Garay,
entrega
oxgeno
(O2 ). de Cuidado
MD.(3); Germn Daz
Santos, de
MD.(4)
Acta Colombiana
Intensivo 2013; 13 (4): 137-150

VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPXICA


Propiedad exclusiva de la circulacin pulmonar
Efecto protector importante para mantener la oxigenacin
Fenmeno local
Se produce cuando la P parcial alveolar de O2 es inferior a

100 mm Hg en el pulmn sano (mx con P de 30 mmHg).

EFECTO DE LOS ANESTSICOS SOBRE


LA VPH
O IMPEDIR LA INHIBICIN DE LA VPH EN EL

PULMN NO DEPENDIENTE Y NO VENTILADO


DEBIDO AL EFECTO DEL AGENTE ANESTSICO
Agentes halogenados: inhibicin de la VPH dosis dependiente
in vitro; in vivo efecto escaso (otros factores, como GC)
xido nitroso: Inhibicin leve
Anestsicos iv: no inhibicin de la VPH

HALOGENADOS
O La administracin de halogenados a 1 CAM o menos no inhibe la VPH en

grado suficiente para causar una reduccin significativa de la pO2 durante la


VUP.

O Pueden utilizarse con seguridad en pacientes sometidos a toracotoma y

VUP

O Efectos beneficiosos:
O -Broncodilatadores
- Permiten el aporte de una elevada FiO2
- Se eliminan rpidamente: extubacin temprana
-

A dosis de 1 CAM estabilidad cardiovascular

ANESTSICOS IV
Opiceos (fentanilo)
- estabilidad cardiovascular sin amenazar la extubacin temprana
- En dosis moderadas, rebajan la dosis de halogenado
- Permiten niveles elevados de FiO2
- No disminuyen la VPH regional
Ketamina:
O -reducen el broncoespasmo en asmticos
O - no modifican la VPH durante la VUP

Propofol:
O - No inhibe la VPH, incluso podra potenciarla

VENTILACIN PULMONAR UNILATERAL

El pulmn no dependiente no est ventilado


O

El flujo de sangre que alcanza el pulmn no ventilado


O

FLUJO DE DERIVACIN SHUNT D-I

O La VPU crea un gradiente A-a de O2 mucho mayor y una pO2 menor en comparacin

con la VPB.

CO2:
O cuando se inicia la VPU

hiperventilacin del pulmn

dependiente ( v/q )
O
O

PteCO2 en 1min

O en 5 min : la VPH en pulmn no ventilado desva el FS hacia

pulmn ventilado

V/Q

PteCO2

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VPH


O INHIBEN LA VPH
O P /

arteria pulmonar

Hipocapnia
P O2 venosa mixta /
Vasodilatadores
Infeccin pulmonar
Anestsicos voltiles

O DISMINUCION FS AL PULMN VENTILADO


O P altas en la va respiratoria (PEEP, hiperventilacin)
FiO2 baja
Vasoconstrictores (ms efecto en vasos con oxigenacin normal)
PEEP intrnseca

VENTILACIN
UNIPULMONAR

INDICACIONES ABSOLUTAS DE VENTILACIN


DIFERENCIAL

CONTROL CONVENCIONAL DE LA VPU


Mantenimiento de la VPU el menor tiempo posible
Utilizar FiO2 1 (vasodilatacin)
Volumen corriente 8-10 ml/kg
Frecuencia respiratoria para pCO2 en torno a 40 mmHg (al

inicio un del 20%)


PEEP en el pulmn dep: < 5 cm H2O
Monitorizacin continua de la oxigenacin y de la ventilacin

CONTROL PULMONAR DIFERENCIAL DE LA VPU

Insuflacin intermitente del pulmn no dependiente

intervenido quirrgicamente
PEEP selectiva en el pulmn dependiente
CPAP selectiva en el pulmn no dependiente
PEEP/CPAP pulmonar diferencial

CAUSAS DE HIPOXEMIA DURANTE LA VPU


O Fallo mecnico del sistema de aporte de O2 o del aparato de anestesia:

FiO2
Hipoventilacin intensa del pulmn dependiente

gradiente A-a de O2 por perfusin continua al pulmn atelectsico

Mala funcin de la va respiratoria en el pulmn dep (bloqueo por

secreciones) o la mala colocacin de la sonda de doble luz


Cualquier factor que minimice la PvO2 da lugar a un aumento del gradiente

A-a de O2
Transfusiones de hemoderivados pueden causar disfuncin pulmonar

CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES


SECUNDARIAS A LA VUP
O 1) Comprobar que la posicin del tubo de doble luz es correcta
O 2) Mantener ambos pulmones ventilados durante el mximo

tiempo posible (apertura de la pleura).


O 3) Modificar los parmetros ventilatorios del pulmn ventilado
selectivamente:
O - FiO2 de 1 (O2 al 100%)
O - Administrar un volumen tidal de 6-8 ml/kg. Se reduce el
volumen minuto un 15-20% con respecto a la ventilacin bilateral
con el fin de no incrementar la presin intratorcica si es posible.
O - Aumentar la frecuencia respiratoria, para conseguir el volumen
minuto deseado y procurar que se mantenga una PaCO2 aceptable
O - La ventilacin mecnica se realiza por presin o volumen
dependiendo de las presiones de la va area.

O Si pese a esto se manifiesta una hipoxemia, o bien esta no se corrige o incrementa


O
O
O

O
O

debemos:
- Comprobar de nuevo con el fibrobroncoscopio que la posicin del tubo de doble
luz, o del sistema que hayamos elegido para realizar la OLV es correcta.
- Comprobar que hemodinamicamente no hay ningn problema.
- Hacer llegar un flujo de O2 al pulmn no ventilado a travs de la administracin
de una presin positiva continua (CPAP) de O2, o bien HFJV. De esta forma se
consigue que parte de la sangre que perfunde ese pulmn pueda oxigenarse.
- Aadir PEEP al pulmn ventilado. En este caso, aunque el de la presin de las
vas areas pueda desviar el flujo hacia el pulmn colapsado, como este recibe un
aporte de O2 continuo por la CPAP o la HFJV la sangre se oxigenar igualmente.
- Si pese a esto no se consigue mejorar la situacin debern introducirse periodos de
ventilacin bipulmonar (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2.
- En los casos en que se realice una neumonectoma, se recomienda el clampaje de
la arteria pulmonar lo antes posible. Esta medida es la que elimina el shunt de
forma definitiva, sin embargo en pacientes crticos, puede ser mal tolerada por la
sobrecarga que para el corazn dcho significa el aumento brusco del flujo
sanguneo.

Accin de los diferentes sistemas de ventilacin


diferencial durante la VUP

INTUBACIN SELECTIVA PULMONAR


O ASILAMIENTO PULMONAR

COMPLICACIONES DE INTUBACIN
SELECTIVA
O MALPOSICIN
O TRAUMATISMOS LARINGEOS
O ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL
O COLOCACIN DEL PACIENTE
O HIPOXEMIA
O TAQUICARDIA
O HIPOTENSIN
O AUMENTO DE PRESIN INSPIRATORIA

ANALGESIA
O OPIOIDES

O AL

O PCA

IV
EPIDURALES

EPIDURALES
PARAVERTEBRALES

Analgesia epidural
torcica

O Fuente: http://anestesiar.org/2011/anestesia-epidural-

toracica/

Introduccin catter torcico implica un


desafio para el anestesilogo en formacin
O Dificultad tcnica en la incersin
O Miedo a lesionar la mdula espinal

Consideraciones anatmicas:
puntos referencia
O Inervacin abdomen raices torcicas de los

segmentos T6-12, para CIRUGIAS ABDOMEN


SUPERIOR T7-9, ABDOMEN INFERIOR T10-12
O A nivel torcico medio (T2-9) : espacio entre
apofisis espinosas es mas estrecho y las apfisis
espinosas toman una forma casi vertical
O En C1-T2 SON CASI horizontales
O A nivel torcico el espacio peridural es ms
estrecho (3-5mm ) que a nivel lumbar (5-6
mm ), la incidencia de la aguja epidural debe ser
a 45 a nivel torcico

Distribucin de los anestsicos


locales en el espacio epidural
O La extensin superior e inferior del agente se realiza mayoritariamente

en el segmento posterior del espacio epidural, entre la dura y el


ligamento amarillo.
O Cranealmente, hacia el foramen magnum.
O Caudalmente, hacia el hiato sacro, el canal caudal, y hacia el foramen
sacro anterior.
O Lateralmente hacia los agujeros intervertebrales hacia el espacio
paravertebral, produciendo bloqueo paravertebral. Destacando un
posible acceso al LCR a travs de la duramadre, provocando bloqueo
motor y una posible lesin medular (5).
O Anteriormente, en el espacio epidural, entre la duramadre y el
ligamento longitudinal anterior.
O Reabsorcin intravascular a travs del plexo venoso epidural,
produciendo toxicidad cardiaca y/o cerebral.
O La abundante grasa epidural puede producir migracin ceflica de los
frmacos. La medula espinal termina en el borde inferior de L1, y el
saco dural termina en S2 en los adultos (S3 en los nios).

Tcnica de colocacin

Dosis recomendadas

FIN

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