SISTEMA NICO DE

HABILITACIN - PAMEC

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA

EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Dr. Diego Carmona Carmona
Mdico Especialista Gerencia Instituciones de
Salud
Fundacin Universitaria del rea Andina

HISTORIA
Autocontrol:
Principio elemental de la auditoria

Dios vi que todo lo que haba hecho estaba

muy bien
Gnesis 1:31

HISTORIA
PERODO PRIMITIVO:
El hombre primitivo desarroll sus propios productos para
su consumo, determin las caractersticas de los
alimentos para poderlos comer, lo mismo hizo con la
calidad de los instrumentos de defensa y ataque para
cazar o defenderse, algo esencial para su sobrevivencia.
Los instrumentos que desarroll, a pesar de solo poseer
tecnologa rudimentaria, responda a sus necesidades y
la calidad de stos las supla.

HISTORIA
REVOLUCIN INDUSTRIAL
Con la llegada de la produccin industrial se redujeron los
costos, pero tambin la calidad de los productos. Esta
disminucin de la calidad condicion la bsqueda de
procedimientos de fabricacin que permitieran, al mismo
tiempo, mejorar la calidad de aquellos y abaratar los costes
de la produccin. Como respuesta a este problema

HISTORIA
AOS 50
Apareci el concepto de control total de la calidad.
Resalt la necesidad de un programa de control de calidad
de amplio contenido para toda la empresa. Actualmente
se habla de control de calidad en todas las empresas. A
este respecto Ishikawa ha dicho que una cuestin es
conseguir que todos los departamentos participen en el
control y otra, muy diferente que toda la empresa lo
realice.

HISTORIA
ACTUALIDAD
Las ltimas tendencias a nivel mundial en auditoria de
servicios de salud son la Auditoria Especializada por
servicios (Laboratorio, farmacia, etc.) y la auditoria
entre pares, dando de esta manera un mejor criterio de
evaluacin por parte del experto encargado y una
posibilidad real de proponer acciones de mejoramiento
efectivas y alcanzables pactadas por las partes.

TODO CAMBIA

EDAD DE PIEDRA

EDAD MEDIA

TODO CAMBIA....
EDAD DE BRONCE

EDAD MODERNA

EDAD DE HIERRO

EDAD INFORMTICA

DECRETO
DECRETO 1011
1011

DEL
DEL03
03DE
DEABRIL
ABRILDEL
DEL2006
2006

DECRETO 1011 DE 2006

Establece
Estableceel
elS.O.G.C.A.S
S.O.G.C.A.Sdel
delS.G.S.S.S.
S.G.S.S.S.

Campo
Campode
deAplicacin
Aplicacin

Definiciones
Definiciones

Caractersticas
Caractersticas

Componentes
Componentes

Responsables
Responsables

Incentivos
Incentivos

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD

Conjunto
Conjuntode
deinstituciones,
instituciones,normas,
normas,
requisitos,
requisitos,mecanismos
mecanismosyyprocesos,
procesos,
deliberados
deliberadosyysistemticos,
sistemticos,que
que
desarrolla
desarrollaelelsector
sectorsalud
saludpara
paragenerar,
generar,
mantener
manteneryymejorar
mejorarlalacalidad
calidadde
delos
los
servicios
serviciosde
desalud
saluden
enelelpas.
pas.

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD

Enfoque
Enfoque

Mejoramiento
Mejoramientode
deresultados
resultadosde
de
lalaatencin
en
salud
centrados
atencin en salud centrados
en
enelelusuario.
usuario.

Integracin
Integracinyycoordinacin
coordinacincon
conotros
otrossistemas
sistemas

Sistema
Sistemade
deGestin
Gestinde
delalaCalidad
CalidadLey
Ley872
872de
de2003
2003yyD.
D.
4110
de
2004
4110 de 2004
MECI
MECIModelo
ModeloEstndar
Estndarde
deSistema
Sistemade
deControl
ControlInterno
Interno
Sistema
de
Gestin
de
la
Calidad
ISO
9000
Sistema de Gestin de la Calidad ISO 9000

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD

Y a mi me aplica
el Sistema Obligatorio
de Garanta de la
Calidad? Por supuesto!

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD
CAMPO
CAMPODE
DEAPLICACIN
APLICACIN
Entidades
EntidadesDepartamentales,
Departamentales,Distritales
Distritalesyy
Municipales
Municipalesde
deSalud
Salud
Instituciones
InstitucionesPrestadoras
Prestadorasde
deServicios
Serviciosde
deSalud
Salud
Las
LasEntidades
EntidadesPromotoras
Promotorasde
deSalud
Salud
Las
LasEPS
EPSdel
delRgimen
RgimenSubsidiado
Subsidiado
Las
LasEntidades
EntidadesAdaptadas
Adaptadas
Empresas
Empresasde
deMedicina
MedicinaPrepagada
Prepagada
Incluye
Incluyeaalas
lasFFMM
FFMMyyPolica
PolicaNacional
Nacional

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD

DEFINICIONES:
DEFINICIONES:
S.O.G.C.S:
S.O.G.C.S:
ATENCION EN SALUD:
ATENCION EN SALUD:
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD:
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD:
CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA:
CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA:
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION
ATENCIONEN
ENSALUD:
SALUD:
Mecanismo
Mecanismosistemtico
sistemticoyycontinuo
continuode
deevaluacin
evaluacinyymejoramiento
mejoramiento
de
delalacalidad
calidadobservada
observadarespecto
respectode
delalacalidad
calidadesperada.
esperada.

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD
CARACTERSTICAS
CARACTERSTICAS
Accesibilidad
Oportunidad
Seguridad
Pertinencia

ORIENTADAS A
MEJORAR LOS
RESULTADOS DE
LA ATENCION EN
SALUD

Continuidad
VAN MAS ALL DE LA ESTRUCTURA Y LA DOCUMENTACIN

COMPONENTES
DECRETO 1011
(Abril de 2006)
HABILITACION
Resolucin 1043
(Abril de 2006)
Anexo
Tcnico 1
Manual
de
estndares

Anexo
Tcnico 2
Manual de
Procedimientos

Circular
0076 de 2007
Formularios

PAMEC
PAUTAS DE AUDITORIA

ACREDITACION
Resolucin 1445
(Mayo de 2006)
Anexo
Tcnico 1
Manual
de
estndares

Anexo
Tcnico 2
Manual de
Procedimientos

INFORMACION
Resolucin 1446
(Mayo de 2006)
Anexo
Tcnico
Indicadores

Circular
030
(Mayo 2006)
Mtodo

COMPONENTES

Satisfaccin
Sistema U.
Habilitacin

Sistema U.
Acreditacin

S. Informacin

Auditoria

de usuarios

RESPONSABLES
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
Normas de Calidad

Reglamentacin

SUPERINTENDENCI
A NACIONAL
Vigilancia y Control

UNIDAD
UNIDADSECTORIAL
SECTORIALDE
DE
NORMALIZACION
NORMALIZACION

normas tcnicas y estndares de calidad

normas tcnicas y estndares de calidad

DIRECCIONE
DIRECCIONES
S Distritales
TERRITORIALE
S
Hacer Cumplir Disposiciones

Asesoria y Asistencia para

La implementacin de
La auditoria

DIRECCIONES
Municipales

Asistencia para
La implementacin
De La auditoria

INCENTIVOS
Los incentivos disponibles se clasifican en:
1. Econmicos puros. Posibilidad de
obtener ganancias econmicas
2. Prestigio: Mantener o mejorar la imagen o
reputacin
3. Legales: Sanciones para desmotivar
desmejoramiento
4. tico y profesional: Se mantiene la
calidad en aras de cumplir una
responsabilidad de representar los
intereses del paciente

SISTEMA DE INFORMACIN

SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE LA CALIDAD

VOLUNTARIO

OBLIGATORIO

SISTEMA NICO
DE
ACREDITACION

ESTNDARE
S
ALTOS

AUDITORA

A P
V H

INTERMEDIO
S

Normas
SISTEMA NICO
DE HABILITACIN

adicionales

MNIMOS

SISTEMA
Conjunto organizado de elementos que interactan entre
s o son interdependientes, formando un todo complejo.

INSUMOS

Entradas
CANTIDAD

PRODUCTOS

Proceso

Salidas
PRODUCCIN
SERVICIOS

Retroalimentacin

OBLIGATORIO
CALIDAD...
OBLIGACIN DE TODOS...
NORMATIVIDAD.
SUPERVIVENCIA EN EL MERCADO.
DIFERENCIACION COMPETITIVA

GARANTA DE LA CALIDAD

Conjunto de acciones que deliberada y

sistemticamente realizan los individuos, las
organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o
mejorar la calidad.
DELIBERADA: Planeada Pensada
SISTEMATICA: Continua Repetitiva

ATENCIN EN SALUD

Conjunto de servicios clnico administrativos.

Desde aseguramiento actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales.
Fases de promocin y prevencin, diagnostico,
tratamiento y rehabilitacin.

FINALMENTE
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos,
deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de
los servicios de salud en el pas.

A QU CONTRIBUYE?

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD

1.CREER QUE LA CALIDAD ES UN LUJO.

Lo que constituye un lujo es perder al cliente

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD
2. LA CALIDAD NO ES
MEDIBLE.
La calidad se puede medir con
las estrategias de costo de
calidad o costos de la no calidad

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD
3. EL TRABAJO EN CALIDAD
ES DIFERENTE.
El trabajo en calidad lo realizan
personas con mismas
necesidades y motivaciones.

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD
4. EXISTE LA ECONOMA DE
LA CALIDAD.
No se puede economizar en
calidad. Siempre es ms barato
hacer las cosas bien desde la
primera vez y todas las veces.

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD
5. TODOS LOS PROBLEMAS SON
ORIGINADOS EN LOS
TRABAJADORES.
Los problemas de Calidad existen
en todas las reas de institucin
y no slo donde se presta el
servicio.

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD
6. LA CALIDAD LA ORIGINA EN EL
GRUPO DE CALIDAD.
Cada empleado debe trabajar en calidad,
la misin del grupo de calidad no es hacer
el trabajo de los dems

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD

7. LA CALIDAD EST LIGADA A

LOS MEDIOS

La calidad est ligada a la aptitud

y actitud de quienes deben
propiciarla. Mejorar la calidad no
es asunto de automatizacin,
tecnologa o nuevos equipos. Lo
importante son las personas.

CRITERIOS ERRONEOS EN
CALIDAD
8. LA CALIDAD Y LA
CANTIDAD SON TRMINOS
CONTRAPUESTOS
La calidad propicia niveles
mayores de productividad con
el mismo esfuerzo

A QU CONTRIBUYE?
INTEGRAR LA INSTITUCIN,
como una sola unidad

A QU CONTRIBUYE?
IDENTIFICAR
las desviaciones o problemas
de calidad

A QU CONTRIBUYE?
CORREGIR, ENCAUSAR Y
MOTIVAR
Comportamientos personales o
grupales.

A QU CONTRIBUYE?
PROPONER
acciones de mejoramiento

A QU CONTRIBUYE?

PROPENDER
por el mejoramiento continuo

A QU CONTRIBUYE?
PROMOVER
la eficacia de la gestin

A QU CONTRIBUYE?
AYUDAR
a conseguir las metas y objetivos,
individuales, por dependencias
e institucionales

A QU CONTRIBUYE?
DEFINIR RESPONSABILIDADES

HACER LO QUE TIENE QUE HACER COMO HAY QUE HACERLO

CONOCER LAS ENTRADAS Y SALIDAS DE SU PROCESO

APROPIARSE DE LOS CONOCIMIENTOS BSICOS DEL

SISTEMA

INTERIORIZAR EL AUTOCONTROL

PROPONER MEJORAMIENTO

A QU CONTRIBUYE?

PROPICIAR
la satisfaccin de los
usuarios

ALGUNOS CONCEPTOS

AUDITORA

CALIDAD

CALIDAD

ESPERADA

OBSERVADA

AUDITORA

Es
Esun
unproceso
procesode
deevaluacin
evaluacin
retrospectivo
retrospectivoque
quecubre
cubrelala
totalidad
totalidadde
delalaprestacin
prestacinde
deun
un
servicio
serviciode
desalud
saluddado,
dado,en
ensus
sus
tres
trescomponentes
componentesestructura,
estructura,
proceso
procesoyyresultado.
resultado.

AUDITORA

Evaluacin
Evaluacinretrospectiva
retrospectivayy
sistemtica
sistemticade
delalaatencin
atencinmdica,
mdica,por
por
medio
mediode
deanlisis
anlisisde
delos
losregistros
registros
clnicos..
clnicos..

AUDITORA
La
Laauditora
auditoraCLNICA
CLNICA yylalaauditora
auditoraMDICA
MDICAson
son
usadas
usadasaamenudo
menudode
deigual
igualmanera,
manera,pero
perolala
auditoria
auditoriaclnica
clnicapodra
podraconsiderarse
considerarseque
quecubre
cubre
todos
todoslos
losaspectos
aspectosde
delalaatencin
atencinclnica,
clnica,
mientras
mientrasque
quelalaauditoria
auditoriamdica
mdicase
serelaciona
relacionacon
con
lalaprctica
prcticausada
usadadirectamente
directamentepor
porlos
losmdicos.
mdicos.

CARACTERSTICAS DE LA
AUDITORA MDICA
OBJETIVA: (historia clnica)
OBJETIVA: (historia clnica)
DOCUMENTADA: (anlisis documental)
DOCUMENTADA: (anlisis documental)
PLANEADA: (persiguen objetivos - responde a la 5 w 1h).
PLANEADA: (persiguen objetivos - responde a la 5 w 1h).
CONFIDENCIAL: (resultados reservados - fines educativos)
CONFIDENCIAL: (resultados reservados - fines educativos)
PERMANENTE: (actividad continua no casos fortuitos)
PERMANENTE: (actividad continua no casos fortuitos)
PARTICIPATIVA:(discusin personas implicadas en el caso)
PARTICIPATIVA:(discusin personas implicadas en el caso)
PROFESIONALES: (Conocimiento Experiencia.)
PROFESIONALES: (Conocimiento Experiencia.)

OTRAS CLASES DE AUDITORA

Auditoria Administrativa: (examen sistemtico de la
Auditoria Administrativa: (examen sistemtico de la
organizacin)
organizacin)
Auditoria Operativa: (utilizacin de los recursos)
Auditoria Operativa: (utilizacin de los recursos)
Auditoria Financiera: (estados financieros bsicos)
Auditoria Financiera: (estados financieros bsicos)
Auditoria Informtica:(sistemas y procedimientos de
Auditoria Informtica:(sistemas y procedimientos de
informtica).
informtica).
Auditoria Social: (acciones de repercusin social interno y
Auditoria Social: (acciones de repercusin social interno y
externo)
externo)

FORMAS DE AUDITORA

AUDITORA INTERNA
AUDITORA INTERNA
AUDITORA EXTERNA
AUDITORA EXTERNA
AUDITORA RETROSPECTIVA
AUDITORA RETROSPECTIVA
AUDITORA CONCURRENTE
AUDITORA CONCURRENTE
AUDITORA PROSPECTIVA
AUDITORA PROSPECTIVA
AUDITORA CONCOMITANTE
AUDITORA CONCOMITANTE

LA AUDITORA IMPLICA
En la auditoria se deben trabajar los procesos que sean
En la auditoria se deben trabajar los procesos que sean
prioritarios.
prioritarios.
Accionar orientado a la obtencin de resultados centrados en el
Accionar orientado a la obtencin de resultados centrados en el
usuario.
usuario.
Evala proceso y estructura de la atencin, buscando la mejora
Evala proceso y estructura de la atencin, buscando la mejora
de
delos
losresultados.
resultados.
Las evaluaciones de la auditoria entiende el proceso de atencin
Las evaluaciones de la auditoria entiende el proceso de atencin
como
comoun
uncontinuo
continuoclnico-administrativo
clnico-administrativoque
queatraviesa
atraviesatoda
todalala
organizacin.
organizacin.

LA AUDITORA IMPLICA

Su
Suimpacto
impactose
seorienta
orientahacia
hacialalamejora
mejorade
deprocesos
procesosyy
no
nohacia
hacialalabsqueda
bsquedade
deculpables.
culpables.

Permite
Permiteoptimizar
optimizarlalautilizacin
utilizacinde
delos
losrecursos:
recursos:
eficiencia
eficienciaclnica-administrativa.
clnica-administrativa.

Debe
Debecombinar
combinartcnicas
tcnicasde
deauditoria
auditoriacon
concomits.
comits.

LA AUDITORA IMPLICA
No
Noes
esun
unsubproceso
subprocesode
deautorizacin
autorizacinde
deservicios.
servicios.
La
Laauditoria
auditoriase
seconstituye
constituyeen
enun
uncomponente
componentedefensor
defensor
del
delpaciente,
paciente,de
delalaprctica
prcticamdica,
mdica,de
delalaviabilidad
viabilidadde
de
lalainstitucin
institucinyydel
delsistema
sistemadentro
dentrode
deun
uncontexto
contextode
de
eficiencia
eficienciayytica.
tica.

PROGRAMA DE AUDITORIA EN
IPS
AUTOEVALUACIN DE
LA PRESTACIN DE
SERVICIOS DE SALUD
SEGUIMIENTO A EVENTOS
ADVERSOS

AUDITORIA DE
LA ATENCIN
AL USUARIO

PRINCIPIOS QUE ORIENTAN EL

PROCESO DE AUDITORA
Independencia: base de
la imparcialidad y
objetividad de las
conclusiones
Evidencia: base racional
para llegar a conclusiones
confiables y reproducibles.
Validez

PRINCIPIOS QUE ORIENTAN EL

PROCESO DE AUDITORA
Conducta tica:
Confianza, integridad,
confidencialidad y
discrecin
Presentacin
justa: Informar
verazmente y con
exactitud
Debido cuidado
profesional: aplicacin
de diligencia y juicio

NO es Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad de
la Atencin en Salud:

90
04

ISO

O
IS

Auditora de Sistemas de
Gestin de la Calidad (ISO
19011), la cual aunque no es
opuesta y s es convergente
con los propsitos de la
auditora para el mejoramiento
de la calidad, no la sustituye

90
01

AUDITORA ISO

ISO 9000
ISO 19011

NO es Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad de
la Atencin en Salud:
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL O
CONTROL INTERNO
HACE PARTE DEL SISTEMA DE CONTROL
INTERNO, EN LA MEDIDA EN QUE ESTE LTIMO
CONSTITUYE EL CONTROL DEL CONTROL.
ESTO ES DIFERENTE A CONFUNDIR LA OFICINA
DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD, CON UNA DEPENDENCIA DE LA OFICINA
DE CONTROL INTERNO.

MEJORAMIENT
O CONTINUO Y
ACCIONES DE
MEJORA

MEJORAMIENTO CONTINUO

Etapas que
debemos cumplir
para subir de un
nivel bajo a uno
ms alto.

l permanente ascenso a niveles superiores de calida

MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD

Orientado a aumentar la capacidad de cumplir

con los requisitos de la calidad.

PLAN DE MEJORAMIENTO

Compromiso individual, colectivo o

institucional de cumplir con las acciones de
mejoramiento

MEJORAMIENTO CONTINUO

No todo cambio implica mejoramiento,

pero todo mejoramiento es producto de un
cambio.

Para realizar mejoramientos debemos ser

claros sobre que estamos tratando de
mejorar.

Entre ms especfico sea el objetivo,

habr mayor probabilidad de
mejoramiento

ASEGURAMIENTO DE LA
CALIDAD

Orientado a proporcionar confianza en

que se mantendrn los requisitos de la
calidad.

Y QU ES LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD?
Se
Seentiende
entiendecomo
comolalaprovisin
provisinde
deservicios
serviciosde
desalud
saludaalos
los
usuarios
usuariosindividuales
individualesyycolectivos
colectivosde
demanera
maneraaccesible
accesibleyy
equitativa,
equitativa,aatravs
travsde
deun
unnivel
nivelprofesional
profesionalptimo,
ptimo,
teniendo
teniendoen
encuenta
cuentaelelbalance
balanceentre
entrebeneficios,
beneficios,riesgos
riesgosyy
costos,
costos,con
conelelpropsito
propsitode
delograr
lograrlalaadhesin
adhesinyy
satisfaccin
satisfaccinde
dedichos
dichosusuarios.
usuarios.

DEFINICIN DE CALIDAD

Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una

cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor
que las restantes de su especie.
R.A.E., 1995

Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a

algo, que permiten juzgar su valor.
R.A.E., 2001

CALIDAD
REGLA DE LOS PROCESOS
DE CALIDAD Y MEJORAMIENTO

1.
2.
3.

PRIMERO:
SEGUNDO:
TERCERO:

EDUCAR
MOTIVAR
SANCIONAR

CALIDAD

LOGROS

Satisfaccin de clientes
Resultados ptimos de atencin
Eficiencia
Competitividad y supervivencia
Satisfaccin y mejoramiento.

OBJETIVO DE LA CALIDAD

Algo ambicionado, o pretendido,

relacionado con la calidad.

CONTROL DE LA CALIDAD

Orientada al cumplimiento de los

requisitos de la calidad.

CALIDAD
Es un concepto relativo
No es absoluta
No es perfeccin
Puede ser buena o mala
Puede o no satisfacer al cliente
La satisfaccin del cliente es una consecuencia de
la buena calidad.

ATENCIN HUMANIZADA
Seguridad

Costo racional

Servicio

Calidad Tcnica

MODELO DE CALIDAD

CALIDAD

CLIENTE - USUARIO

Institucin o persona que recibe

un producto o servicio.

SATISFACIN DEL CLIENTE

Percepcin del cliente sobre el grado en

que se han cumplido sus necesidades.

REQUISITO

Necesidad o expectativa establecida,

generalmente implcita u obligatoria.

PRODUCTO

Resultado de un proceso que cumple los

requisitos del Cliente.

PROCESO

Conjunto de actividades mutuamente

relacionadas o que interactan, para
transformar elementos de entrada en
resultados o salidas.

PROCEDIMIENTO

Forma especfica documentada para llevar a

cabo una actividad o un proceso.

DOCUMENTO

Informacin y su medio de soporte.

REGISTRO

Documento que presenta resultados obtenidos

o proporciona evidencia de actividades
desempeadas.

TRAZABILIDAD

Capacidad para seguir la historia, la

aplicacin o la localizacin de todo aquello
que est bajo consideracin.

NO CONFORMIDAD
Incumplimiento de
requisitos legales o
institucionales.
Hacer las cosas como no
est definido que debe
hacerse
Accin o actividad que no da
valor agregado a la gestin
institucional
Accin o actividad que
genera costos de no calidad
Deficiencia en el autocontrol

OBSERVACIN

Situaciones o
acciones que de ser
reiterativas podran
afectar la obtencin
de los resultados
esperados,
entorpecer otras
actividades o
procesos.

DEBILIDAD

Incapacidad de los
procesos o
procedimientos, de
la planeacin o
ejecucin de la
misma que no
garantizan
cumplimiento de
objetivos y metas

AMENAZA
Actitudes
negligentes o
inapropiadas de
agentes internos o
externos, que
propician o conllevan
al deterioro de los
procesos o
procedimientos, o a
que estos se
incumplan
innecesariamente

ACCIN PREVENTIVA

Accin tomada para eliminar la causa de una

no conformidad potencial u otra situacin
potencialmente indeseable.

ACCIN CORRECTIVA

Accin tomada para eliminar la causa de

una no conformidad detectada u otra
situacin indeseable.

LA VIDA NO LE PAGA A UNO

POR LO QUE SABE, SINO POR
LO QUE HACE CON LO QUE
SABE

PROGRAMA DE
AUDITORA
PARA EL
MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
(PAMEC)

AUDITORA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
DE LA ATENCIN EN SALUD
Es el mecanismo sistemtico y continuo
de evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada
de la atencin de salud que reciben los
usuarios.

LOS EJES DEL PROCESO DE

AUDITORA

CRITERIOS

REALIDAD

Lo que se debe
hacer

Lo que se hace

OBJETIVO
Lo que se
quiere
lograr

OBJETIVOS
Comprender la metodologa de implementacin
del Programa de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad de la atencin en salud- PAMECen las IPS, con el fin de identificar los
mecanismos para detectar desviaciones o fallas
de calidad en la prestacin de los servicios y
evaluar la eficacia de las acciones
implementadas que garanticen el cierre del ciclo
de mejoramiento continuo PHVA.

MEDICION, ANALISIS Y MEJORA

CICLO PHVA

PAMEC - REGLAMENTACIN

ARTICULO 32.
DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

Los
Losprogramas
programasde
deauditoria
auditoriadebern
debernser
ser
concordantes
concordantescon
conla
laintencionalidad
intencionalidadde
delos
los
estndares
estndaresde
deacreditacin
acreditacinyysuperiores
superioresaa
los
losque
quese
sedeterminan
determinancomo
comobsicos
bsicosen
enel
el
Sistema
Sistemanico
nicode
deHabilitacin.
Habilitacin...
PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe
entenderse que la Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de
Auditoria Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la
Ley 100 de 1.993.

PAMEC - REGLAMENTACIN

Por la cual se establecen las condiciones que

deben cumplir los Prestadores de Servicios de
Salud para habilitar sus servicios e implementar
el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y
se dictan otras disposiciones.

PAMEC - REGLAMENTACIN

ARTCULO 5. -FORMULARIO DE INSCRIPCIN EN EL

REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD.

AAtravs
travsde
dedicho
dichoformulario,
formulario,se
sedeclarar
declararelel
cumplimiento
cumplimientode
delas
lascondiciones
condicionesde
dehabilitacin
habilitacin
yydel
delprograma
programade
deauditoria
auditoriapara
parael
el
mejoramiento
mejoramientode
dela
lacalidad
calidaden
enla
laatencin
atencin
exigidos
exigidosen
enanexo
anexotcnico
tcnicoNo.
No.22que
quehacen
hacen
parte
parteintegral
integralde
delalapresente
presenteResolucin.
Resolucin.

PAMEC - REGLAMENTACIN

ARTCULO 9.- PLAN DE VISITAS

programacin
programacinanual
anualde
devisitas
visitasde
deverificacin
verificacin
del
delcumplimiento
cumplimientode
delas
lascondiciones
condicionesde
de
habilitacin
habilitacinyydel
delprograma
programade
deauditora
auditorapara
para
el
elmejoramiento
mejoramientode
dela
lacalidad
calidaden
enla
laatencin,
atencin,
con
conbase
baseen
enlas
lasprioridades
prioridadesestablecidas
establecidasen
enelel
anexo
anexotcnico
tcnicoN
N2
2

PAMEC - REGLAMENTACIN

De igual manera, el presente manual pretende

garantizar la implementacin del Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud, segn los
lineamientos de auditoria expedidos por el
Ministerio de la Proteccin Social, como
herramienta de gestin de la calidad que
promueva, evale y mejore la atencin de salud
en armona con los dems componentes del
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad

CMO SE GENERA, MANTIENE Y

MEJORA LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD?
Estructura

Proceso

MAXIMOS

Resultado

VOLUNTARIO

Auditora para el
Mejoramiento

OBLIGATORIO

Sistema nico
de Habilitacin
MINIMOS
OBLIGATORIO

SOGC

OBLIGATORIO

Sistema nico
de Acreditacin

Sistema de Informacin de la Calidad

ESTANDARES

CAMPO DE APLICACIN
Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Las Entidades Promotoras de Salud
Las Entidades promotoras de salud del Rgimen
Subsidiado
Las Entidades Adaptadas
Empresas de Medicina Prepagada

PRINCIPIOS
AUTOCONTROL
ENFOQUE PREVENTIVO
CONFIANZA Y RESPETO
SENCILLEZ
FIABILIDAD
VALIDEZ

NIVELES DE OPERACIN
AUTOCONTROL: cada miembro de la entidad
planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos
en los cuales participa.
AUDITORIA INTERNA: evaluacin sistemtica de
la calidad, realizada por la misma institucin, con el
propsito de contribuir a la cultura del autocontrol,
AUDITORIA EXTERNA: evaluacin sistemtica
realizada por un ente externo a la institucin.

NIVELES DE OPERACIN

Auditora Externa
Externo a la institucin
Acuerdos pactados

Auditora Interna
Institucin - instancia externa
Contribuye autocontrol
Evitar enfoques punitivos

Autocontrol
Participacin
Capacitacin
Apoderamiento

Usuario

COMITS

LOS CMITES APOYAN LA

AUDITORA INTERNA

Equipos interfuncionales que tienen una

responsabilidad directa de contribuir a que
las Instituciones de Salud presten servicios
con calidad y establezcan acciones para
garantizarla.
Su funcionamiento afecta a la institucin en
general y a los usuarios.

LOS CMITES FORTALECEN LA

AUDITORA INTERNA
Son una herramienta para hacer el seguimiento a los
resultados de los planes de mejoramiento y de la
ejecucin de los procesos estandarizados.
Instrumentos valiosos para implementar las acciones
de seguimiento en todos los niveles de la auditoria
INTERNA: Son promovidos por el nivel de la auditoria interna.
EXTERNA: Son un mecanismo de seguimiento y monitoreo a la
calidad de los procesos prioritarios que acuerden las instituciones
y a los resultados negativos que se presenten en la atencin.
AUTOCONTROL: A partir de la retroalimentacin de los resultados
de la auditoria interna

COMITS Y SU
REGLAMENTACIN

Comit de tica Hospitalaria Resolucin 13437/91

Comit de Trasplantes Decreto 2493/06
Comit de Infecciones, Profilaxis y Poltica Antibitica
Decreto 1562/84
Comit de Farmacia y Teraputica Decreto 2200/05
Comit de Vigilncia Epidemiolgica Decreto 3518/06
Comit Tcnico-Cientfico Resolucin 2933/06
Comit de Transfusin Sangunea Decreto 1571/93
Comit Docencia-Servicio Decreto 0190/96
Comit de Historia Clnica Resolucin 1995/99
Comit de Urgencias Decreto 412/92

CMO CONSTRUIR NIVELES DE

AUDITORA EXTERNA?

RUTA CRTICA
Autoevaluacin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional

Definicin de la
calidad esperada

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del
Plan de Accin

Priorizacin de
procesos

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

RUTA CRTICA
Autoevaluacin

Aprendizaje
Organizacional

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

AUTOCONTROL
Definicin de la
calidad esperada

Evaluacin del
mejoramiento

AUDITORIA INTERNA
Ejecucin del
Plan de Accin

Priorizacin de
procesos

Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos

RUTA CRTICA
Autoevaluacin

Aprendizaje
Organizacional

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del
Plan de Accin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Normatividad
Prioridades de la Institucin
Fortalezas
Oportunidades
Efectos de las oportunidades
Acciones de mejoramiento
Limitantes
Indicadores

Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos

AUTOEVALUACIN
Conformacin del equipo.
Analizar Instrumento y entender
estndares.
Forma de calificacin.

AUTOEVALUACIN
DE ATENCIN AL CLIENTE- ASISTENCIAL.
DE DIRECCIONAMIENTO.
DE GERENCIA.
DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO.
DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO.
DE GERENCIA DEL SISTEMA DE INFORMACIN.

PROBLEMAS DE CALIDAD
Seguimiento a Riesgos Habilitacin
Estndares de Acreditacin
Sistema de Informacin para la Calidad

Autoevaluacin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional

Inventario General de todos los

procesos a mejorar

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada

Medicin inicial del

desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

EMPRESA DE SALUD
MAPA DE PROCESOS
PROCESOS DE CONDUCCIN - ESTRATGICOS

PROCESOS DE REALIZACION
O ASISTENCIALES - MISIONALES

PROCESOS DE APOYO

Autoevaluacin

Aprendizaje
Organizacional

Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Utilizacin de un mtodo que
permita establecer en forma
explcita los procesos a mejorar
a corto, mediano y largo plazo

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada

Medicin inicial del

desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

QU ES DEFINIR
PRIORIDADES?
Establecer los procesos sobre los cuales se
focalizarn los esfuerzos (recursos) para el
logro de resultados institucionales.
Responsabilidad del ms alto nivel Gerencial.
Genera espacio de conocimiento y
participacin.

CMO REALIZAR LA
PRIORIZACIN?
Sobre la seleccin de procesos a mejorar
Identificar factores crticos de xito.
Aplicar herramientas de priorizacin:
(matriz de priorizacin - jerarquizacin grficos de Pareto)

FACTORES CRTICOS DE XITO

Son aquellos aspectos o variables
esenciales que se requieren controlar
para el logro de los resultados de la
organizacin.
Asociados con la estrategia.

PROCESOS A MEJORAR
Son aquellos procesos de la organizacin
que son susceptibles de mejoramiento,
incluyendo los estratgicos, misionales y
de apoyo.
Relacionados con las oportunidades de
mejoramiento del autodiagnstico de
acreditacin, segn procesos prioritarios.

REALIZACIN DE LA MATRIZ
DE PRIORIZACIN
Procesos

Factor
Critico de
xito (1)

Factor
Critico de
xito (2)

Factor
Critico de
xito (3)

Factor
Critico de
xito (4)

Factor
Critico de
xito (5)

Prioridad
Multiplique
1*2*3*4*5

Autoevaluacin

Aprendizaje
Organizacional

Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Estndares de acreditacin.
Estndares de premios.
Estndares construidos con base
en la mejor evidencia posible.
Metas de los indicadores

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada

Medicin inicial del

desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

DEFINIR CALIDAD ESPERADA

Definir = Identificar que se va a medir
Calidad esperada = desdoblamiento de la calidad
a partir de los deseos del cliente, pactados por
acuerdos contractuales o detectados en la
organizacin.
Comprende el desarrollo del sistema de
indicadores de apoyo, sobre el que se enfoca el
trabajo de auditoria, en el sentido de su utilidad
para evaluar el cumplimiento de la calidad
esperada y hacer seguimiento a sus resultados.

PLANEANDO LA CALIDAD
ESPERADA
Implica definir criterios y estndares de calidad
a travs de los que se medir el desempeo de
los procesos crticos, para garantizar la
prestacin de los servicios en condiciones
ptimas de calidad
Esfuerzos para conocer quienes son nuestros
clientes, sus necesidades y traducirlas en
objetivos

DEFINICIN DE LA CALIDAD
ESPERADA EN LOS PROCESOS
Institucin

Fase

Unidad Funcional

Flujograma

H
V
A
INDICADORES

Estndar
proceso

Quin

Dnde

Emisin:
Revisi
n:
Por qu Cundo

Cmo

Autoevaluacin

Aprendizaje
Organizacional

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

Aplicacin de las fichas

tcnicas de los indicadores.
Establecimiento de la brecha
entre el resultado esperado y el
observado

Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos

CIERRE DE BRECHAS

ESTANDARES
ACREDITACIN:

PROCESOS
INSTITUCIONALES

BRECHAS

MEDICION
DEL
PROCESO

DE

NIVEL DE DESEMPEO
ESPERADO
DE
UN
PROCESO

SE PUEDEN MEDIR

Planes
Proyectos
Objetivos
Recursos
Procesos
Desempeo
Y otros

MEDICIN DE LA CALIDAD
DESARROLLAR LA FILOSOFA
IDENTIFICAR LOS CONCEPTOS A SER MEDIDOS
SELECCIONAR LOS INDICADORES ESPECFICOS
DESARROLLAR LA DEFINICIN OPERACIONAL
PARA CADA INDICADOR
DESARROLLAR EL PLAN DE RECOLECCIN Y
CONSOLIDACIN DE DATOS
ANALIZARLOS DATOS USANDO MTODOS DE
CONTROL ESTADSTICO
USAR LOS RESULTADOS DEL ANLISIS PARA
TOMAR ACCIN

HERRAMIENTAS DE TRABAJO
Tormenta de ideas.
Diagrama de afinidades.
Diagrama de relacin.
Diagrama de rbol.
Diagrama de Ishikawa.
Grfico de Pareto.
Estratificacin.

Autoevaluacin

Aprendizaje
Organizacional

Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Aplicacin de la metodologa
de anlisis y solucin del
problema utilizado por la
institucin

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

CONSTRUCCIN DEL PLAN

DE MEJORAMIENTO
PREPARACIN PARA EL PLAN
Seleccionar un grupo responsable del
direccionamiento y un coordinador
Capacitarlo en un seminario taller prctico
Conseguir los siguientes insumos:
Evaluacin de su Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad
Direccionamiento estratgico de la
institucin
Otros planes existentes

CONSTRUCCIN DEL PLAN

DE MEJORAMIENTO
DESARROLLO DEL PLAN
Enriquecer o revisar el Anlisis DOFA con los
resultados de la evaluacin de calidad y defina
prioridades para actuar.
Definir objetivos, estrategias, proyectos y metas
articulados con el plan estratgico y desplegar a
las reas empleando el diagrama de rbol.
Elaborar el plan detallado usando la matriz 5w/1h

TIPOS DE ACCIONES
PREVENTIVAS: Procedimientos,
actividades y/o mecanismos sobre procesos
prioritarios, en forma previa a la atencin de
los usuarios.
DE SEGUIMIENTO: Evaluacin de procesos
prioritarios durante la prestacin de los
servicios,
COYUNTURALES: Evaluacin retrospectiva
de los eventos adversos

ACCIONES DE
AUDITORIA

Preventivas
Procesos prioritarios
Previa a la atencin

Seguimiento
Procesos prioritarios
Durante la atencin

Coyunturales
Evaluacin retrospectiva
Eventos adversos

ANLISIS
DE DATOS

Problema
Real?

SI

ACCIN CORRECTIVA

NO

ACCIN PREVENTIVA

ANLISIS Y SOLUCIN DE PROBLEMA

Incumplimiento
Real

ACCIN
CORRECTIVA

Meta o limite mximo

1
TIPO DE ACCIN

Accin correctiva

ORIGEN DE LA
ACCIN

Surge de la
identificacin de
problemas reales. Es
de carcter reactivo

HERRAMIENTAS DE IDENTIFICACIN

Problemas o incumplimientos
evidenciados por anlisis de datos de
indicadores, control estadstico de procesos,
actividades de seguimiento y medicin de
procesos, auditorias internas y revisiones

Incumplimiento
Potencial

ACCIN
PREVENTIVA

Meta o limite mximo

TIPO DE ACCIN
Accin Preventiva

ORIGEN DE LA
ACCIN
Surge de la
identificacin de
problemas
potenciales. Es de
carcter preactivo

HERRAMIENTAS DE
IDENTIFICACIN
Anlisis de tendencias
Auto evaluacin
Benchmarking

Limite de control

Se justifica
Esta
Mejora?

Meta o lmite mximo

SI
Mejora propuesta

TIPO DE ACCIN
Accin de mejora

Accin de
Mejora
Continua

ORIGEN DE LA ACCIN
Son motivadas por la
oportunidad y necesidad de
incrementar la capacidad de un
proceso en trminos de
Eficiencia o eficacia
Son de carcter
proactivo

HERRAMIENTAS DE
IDENTIFICACIN
Anlisis de tendencias
Autoevaluacin
Benchmarking

MATRIZ PARA LA
FORMULACIN DEL PLAN DE
MEJORAMIENTO
PROBLEMA IDENTIFICADO:

(5W-1H):

OBJETIVO:
CAUSA:
INDICADOR DE SEGUIMIENTO:

QU

QUIN

CUNDO

DNDE

POR QU

CMO

Defina
sobre que
se va a
trabajar.
Defina las
actividades
a realizar
para
bloquear la
causa (s) .

Determine la
responsabilidad en
la ejecucin de las
acciones en cada
etapa del plan en
cuanto a personas

Defina cuando se
har, cronograma
con fecha de
terminacin

Determine la
extensin y
ubicacin de
las medidas a
implementar

Defina las
razones por las
cuales se
decidi que se
trabajara en
dicho plan. En
razn del
impacto que
este genera

Determine la forma
como va a mejorar
la situacin, forma
como se
implementaran las
acciones.

Autoevaluacin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada
Acompaamiento para el
seguimiento del cumplimiento
del plan de accin.
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos

Autoevaluacin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Priorizacin de
procesos

Definicin de la
calidad esperada
Se ha disminuido la brecha
inicial ?

Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

Medicin inicial
del desempeo de
los procesos

Autoevaluacin

Seleccin de
Procesos a
Mejorar

Priorizacin de
procesos

Aprendizaje
Organizacional

Nuevo ciclo de mejoramiento.

Definicin de la
calidad esperada

Evaluacin del
mejoramiento

Ejecucin del Plan

de Accin

Medicin inicial del

desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados

RIESGO DE NO ESTABLECER EL
PAMEC EN LA INSTITUCIN
QUIEN NO MIDE NO SABE CUL ES EL
DESEMPEO DE SUS PROCESOS Y POR
TANTO NO EMPRENDE ACCIONES DE
MEJORAMIENTO PARA LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD.

RIESGO DE NO ESTABLECER EL
PAMEC EN LA INSTITUCIN
La contribucin en el
mejoramiento de la calidad
de la atencin en salud de
los programas de auditoria,
dependen de la seriedad y
compromiso con los cuales
sean establecidos en las
instituciones.

RIESGO DE NO ESTABLECER EL
PAMEC EN LA INSTITUCIN
La Auditoria ha sido
utilizada por algunos
participantes del
sistema como
instrumento para
reducir el gasto mdico.

RESPONSABILIDAD EN LA
AUDITORA
ARTCULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO
DE LA AUDITORIA.

La
LaAuditoria
Auditoriapara
paraelelMejoramiento
Mejoramientode
delala
Calidad
Calidadde
delalaAtencin
Atencinen
enSalud
Saluddebe
debe
ejercerse
ejercersetomando
tomandocomo
comoprimera
primera
consideracin
consideracinlalasalud
saludyylalaintegridad
integridaddel
del
usuario
usuarioyyen
enningn
ningnmomento,
momento,elel
auditor
auditorpuede
puedeponer
poneren
enriesgo
riesgocon
consu
su
decisin
decisinlalavida
vidaoointegridad
integridaddel
delpaciente.
paciente.

La Utopa est en el Horizonte; me acerco dos

pasos y ella se corre dos pasos; me acerco diez
pasos y ella se aleja diez pasos ms all. Por
mucho que yo camine, nunca la alcanzar.
Entonces Para qu sirve la utopa?
Para eso sirve: PARA CAMINAR

MUCHAS GRACIAS
Dr. Diego Carmona Carmona
Mdico Especialista Gerencia Instituciones de
Salud
Fundacin Universitaria del rea Andina