CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A.

Y A,
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

EDITH MERA CABALLERO

ELIZABETH CASTILLO PLUMA

Concepto de urgencias
Es la especialidad medica que se basa en el
conocimiento y destrezas requeridas con la
principal misin de prevenir, diagnosticar y
manejar los aspectos agudos y urgentes de la
enfermedad lesiones que afectan a los
pacientes de todos los grupos de edad, con un
amplio espectro de enfermedades no
diferenciadas y de conducta.

PREPARACION DE SALA DE
URGENCIAS
La sala de urgencias siempre debe estar siempre
preparara para evitar perder tiempo y energa en
la atencin del paciente

Monitor de signos vitales ( con pila cargada)

Oxigeno con dispositivo de ventilacin
Aspirador limpio y conectado
Carro rojo
Desfibrilador ( con pila cargada )

-Carro camilla tendido

-Charolas de suturas, parto, ciruga general.
-Material para venoclisis crepado (solucin).
-Ventilador mecnico limpio y listo parar su
uso
-Soluciones antispticas.

MANTENIMIENTO DEL CARRITO CON

MATERIALES DE URGENCIA
El carrito posee equipo o frmacos, material
especializado.
Es importante revisarlo por lo menos una vez en cambio
de turno y despus de cada urgencia, para as reponer
el material utilizado y probar el desfibrillador/monitor.
Tambin hay que revisar las fechas de caducidad de los
frmacos y reponer medicamentos de eficacia vigente si
es necesario.

 Presentamos una lista de puntos y material que debe

localizar con precisin y utilizarlo ( o ayudar en su uso)
en una situacin de urgencia, sin prdida de tiempo y
esfuerzo.
Baln amb
Sondas y cnulas para vas areas
Equipo de intubacin
Equipo venoso
Estuches con catteres y aparatos para medir presin
venosa central.
Equipos de traqueostoma
Frmacos para usar en urgencias

Contenido del carro rojo

1er cajon
Medicamentos :
Cant

Med.

metilprednisolona

10

Hidrocortisona 100mg

10

Gluconato de Ca.

10

Aminofilina 500mg

10

Furosemide 20 y 40 mg

10

Sulfato de Mg 1gr

Amidarona 150 mg

Etomidato 20 mg

10

Adrenalina 1mg

Cant.

Medicament.

10

Bicarbonato de Na. .
75mg

Bicarbonato de Na.
8.9 mg

10

Atropina 1mg

Dobutamina 250mg

Salbutamol den aero.

Beclometasona aero.

Diacepam amp.

Heparina 1000 ui

Heparina 5000 ui

Cant.

medicameto.

Nitroglicerina parche
18.7mg

Nitroglicerina perlas .8mg

10

Verapamilo tab 180mg

Cant.

Medicamento.

10

Verapamilo amp

Digoxina amp .5mg

10

Isosorbide tab 5mg

cedilanid

Glucosa al 50 %

Xilocaina al 2 %

Bromuro de ipatropio spray

Agua iny. 10 ml

Nitroglicerina isoket frasco

Norepinefrina amp 10 mg

10

Adenosina amp

 2do cajn material:

Cant.

Material

12

Electrodos

Cateteres subclavios

Cant

Material

Cateteres
largo 18 Fr

venopack

Metricet

Equipo
para pvc

Cateteres
Largo 19 Fr

20

Punzocat 14, 17, 18, 19

Llaves de 3 vias

Sondas de aspiracin 16 y
18 Fr

15

Jeringas de 5,10 y 20 ml

Jeringas de 50

10

agujas

 3er cajn:
Cant.

Material

2 de
c/ u

Tubos endotraqueales 6 al 10

Reglas para pvc.

Guas metlicas

Xilocaina en spray

1 de
c/u

Canulas de guedel no. 4 y 5

Mango de laringoscopio

1de
c/u

Hojas de laringoscopio 3,4, y 5

Guantes

1 de
c/u

Tela adhesiva

 4cajon:
Cant

Material.

Ambu adulto

Mascarilla

Extensin p/ O2

Puntas nasales

Monitor desfibrilador

Tanque 02

Sal. Hartman 100 ml

Sol. Mixto 100ml

Cloruro de Na. 250ml

Glucosa al 5 % de 250 ml

Manitol 250ml

Hemacel 1000ml

CATEGORAS DEL SERVICIO DE

URGENCIAS
URGENCIA MAYOR: El paciente tiene un
problema grave que amenaza la vida y
probablemente fallecer si no se le presta
atencin inmediata. En el departamento
de urgencias el paciente tiene prioridad en
el tratamiento.

INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS

QUE TIENEN:

Paro cardiaco
Problemas de vas areas y respiracin.
actividad convulsiva.
Hemorragia de gran magnitud.
Lesin craneoenceflica
Choque grave
Fiebre extraordinaria ms de 40.6.

URGENCIA DE MENOR
El individuo tiene un trastorno que
requiere de atencin mdica en trmino
de horas.
Si no recibe tratamiento puede fallecer o
sufrir lesin irreversible ( en horas )

INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS

QUE TIENEN:

Accidente cerebrovascular o ataque

isqumico
Nusea y vmito persistente con diarrea o
sin ella.
Fiebre mayor de 38.9 C
Deficiencia circulatoria en un miembro
Cefalea intensa o repentina.

CASO NO URGENTE

El paciente tiene un problema que tal vez

no requiera de los recursos del servicio de
urgencias y puede envirsele al
consultorio privado o a una clnica.

INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS

QUE TIENEN:

Esguinces
Cefalea moderada
Desgarros moderados.

CLASIFICACION DE LAS
URGENCIAS
La mayora de los sistemas de clasificaron emplea tres
categoras:
Urgencias absolutas
Urgencias relativas
Y caso no urgentes

Las condiciones de urgencia absoluta amenaza la vida y

requieren atencin medica inmediatamente. Algunos
ejemplos de problemas clnicos que corresponden a
esta categora son: paro cardiaco pulmonar, dolor
torxico de origen cardiaco y edema pulmonar.

 Algunas urgencias relativas incluyen

problemas mdicos significativos que
requieren tratamiento ten pronto sea
posible aqu se indica que los individuos
con enfermedades o lesiones de esta
categora deben recibir atencin medica
en un lapso de 20min a 2 horas.

 En esta categora se incluyen las

laceraciones simples, fiebre y fracturas
de alas extremidades sin complicaciones.

 Las afecciones no urgentes incluyen

enfermedades secundarias o lesiones en
las cuales el tratamiento medico puede
retrasarse de manera indefinida; dolor de
garganta, erupciones y dolor crnico en
la parte inferior de la espalda , entran
dentro de esta categora

 Por lo general la enfermera decide con

base en los parmetros evaluados
durante la entrevista inicial. Estos
incluyen las afecciones principales,
apariencia general signos vitales, historia
medica pasada, medicamentos que toma
el paciente en l actualidad y su edad.

Deteccin del tipo de urgencias

TRIAGE es la clasificacin de dos o mas victimas, basada
en la gravedad de sus lesiones o problemas mdicos
para identificarla prioridad asistencial en funcin de los
recursos disponibles.
Procede de la palabra francesa triage que
significa clasificar

 Es un proceso dinmico: precisa

reevaluacin y reclasificacin.
Es bsico tener claro que el triaje se
realiza segn:
-los recursos disponibles
-la gravedad de la vctima
-la probabilidad de supervivencia

OBJETIVOS DEL TRIAJE

Asistencia precoz
Aplicacin de maniobras
salvadoras
Determinar grado de
urgencia
Documentar a los
pacientes.
Controlar flujo
de vctimas
Asignar reas de
atencin

Distribuir al personal por

reas asistenciales
Iniciar medidas
diagnosticas
Iniciar medidas
teraputicas
Control precoz de
infecciones
Preparar la atencin al
publico
Atencin a los familiares

TIPOS DE TRIAGE
Se han descrito cinco tipos de triage:
Triage no profesional: es realizado por
una recepcionista o tcnico quien registra
el paciente y lo enva a la sala de espera.

 Triage bsico: es realizado por una

enfermera profesional quien valora el
paciente, determina las necesidades
prioritarias y le asigna un rea de
tratamiento.

 Triage avanzado: es realizado por una

enfermera profesional e incluye la
valoracin inicial del paciente, la solicitud
de algunos procedimientos diagnsticos,
un examen fsico limitado en caso
necesario, documentacin y referencia a
la valoracin mdica.

 Triage mdico: es realizado por un

mdico; esta funcin algunas veces se
mezcla con el tratamiento definitivo.
Triage en equipo: la enfermera y el
mdico funcionan como un equipo.

Sistema de Clasificacin

METTAG
S.T.A.R.T
S.H.O.R.T

MTODO METTAG
Nivel 1 o rojo: precisa de la atencin por el mdico de forma
inmediata.
Nivel 2 o naranja: la atencin por el mdico puede demorarse 10
minutos.
Nivel 3 o amarillo: la atencin por el mdico puede demorarse 1
hora.
Nivel 4 o verde: la atencin por el mdico puede demorarse 2
horas.
Nivel 5 o azul: la atencin por el mdico puede demorarse cuatro
horas

Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuacin a nivel

superior de asistencia

 ROJO - pacientes que precisan asistencia

inmediata y una vez proporcionada son
recuperables, es decir, tienen un
pronstico aceptable

Rojos
- Inconscientes
- Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos
- Alteraciones del A-B-C, solucionables
- Traumatismos torcicos y abdominales graves
- Traumatismos de columna vertebral con
afectacin neurolgica
- Fx abiertas de huesos largos
- Luxaciones de grandes articulaciones con
compromiso
- Heridas vasculares graves
- Compresin extremidad/es largas - mas de 4
horas - Hipotermias
- Quemaduras de 2 y 3 grado - entre 30-50% y
en cara y manos

 AMARILLO - pacientes que precisan

asistencia hospitalaria, pero que se puede
esperar para realizar la evacuacin.
Precisan unos cuidados mnimos previos a
la misma.
Sin riesgo vital inmediato.

Amarillos
-Fx de huesos largos cerradas y de huesos
cortos abiertas
Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y
14
Luxaciones de grandes articulaciones sin
compromiso
Lesiones en ojos graves no penetrantes
Traumatismo torcico y abdominal sin
compromiso
Quemaduras de 2 y 3 grado entre 10 y 30%
Grandes heridas no hemorrgicas o
moderadamente hemorrgicas
Heridas articulares profundas
Intoxicaciones con manifestaciones cutneas

 VERDE: pacientes que no precisan

asistencia hospitalaria o mdica inmediata,
o en todo caso pueden ser trasladados en
vehculos no sanitarios.
Su atencin puede demorarse ms de 6
horas.

Verdes
Traumatismos cerrados de
extremidades
Pequeas heridas contusas
Contusiones moderadas torcicas y
abdominales
Quemaduras inferiores al 10%
TCE leve Glasgow 14 - 15, con o sin
conmocin
-Luxaciones de articulaciones pequeas

 NEGROS - pacientes exitus

Existe una variante que propone tarjeta de
color GRIS o AZUL a pacientes
desahuciados

RCP no presenciada
-Quemaduras de 2 y3 grado con
una SC superiores al 80%
Hundimientos toraco-abdominales
y craneales
Estados pre-agnicos

MTODO S.T.A.R.T.
Clasificacin de los pacientes en funcin a
su deambulacin , la calidad de sus
frecuencia respiratoria, el estado mental y
la respiracin
Rpido, en el rea de salvamento.

MTODO SHORT
Sencillo
Puede ser aplicado por personal no
sanitario
No precisa de control de constantes
vitales, ni recuentos para su clculo por lo
que agiliza el triage y ahorra tiempo para
resto de las vctimas que esperan.

S : Sale caminando
H : Habla sin dificultad
O : Obedece ordenes sencillas
R : Respira
T : Taponar heridas

SISTEMA DE TRIAJE ESPAOL

- S.E.T

Creado por la SEMES Creado por la SEMES en el 2002

con el objetivo de crear un nuevo sistema de
triaje para ser aplicado en los Servicios de Urgencias y
Emergencias , a nivel estatal. Intrahospitalario

 Garantiza la categorizacin de los

pacientes segn el grado de urgencia de
los sntomas y signos que presentan y
prioriza la asistencia de los mismos : los
valorados como ms urgentes son
visitados prioritariamente.

 Toma como base el Modelo Toma como

base el Modelo Andorrano deTriaje MAT.
Precisa de un programa informtico y
debe estar integrado en una historia
clnica electrnica.

NIVELES DE PRIORIZACIN:
NIVEL I ( RESUSITACIN )
Situaciones de riesgo vital inmediato
NIVEL II (EMERGENCIA)
Riesgo vital inmediato y cuya intervencin
depende del tiempo. Situaciones de alto
riesgo, con inestabilidad fisiolgica y/o dolor severo

NIVEL III ( URGENCIA )

Situaciones urgentes, de riesgo vital
potencial. Requieren mltiples
exploraciones diagnsticas y/o
teraputicas en pacientes estables
fisiolgicamente

 NIVEL IV ( MENOS URGENTE )

Potencialmente serias, que requieren
muchas pruebas.
Complejas.
Son las que proporcionan mayor numero
de Urgencias hospitalarias y atenciones en
Centros de Salud

 NIVEL V (NO URGENTE )

Son problemas burocrticos o problemas
clnicos de escasa complejidad que nos
permiten una espera de 4 horas sin ser
atendido sin riesgo para el paciente.
El tiempo de espera no influye en la
gravedad del proceso

Para la valoracin del estado del paciente se

utilizan
Escalas de severidad -Objetivos

Cuantificacin de alteraciones fisiolgicas

Cuantificacin de lesiones anatmicas
Estimacin de probabilidad de sobrevida
Triage de pacientes traumatizados a
Centros de Trauma
Investigacin clnica

Clasificacin de Escalas de
Severidad
I.ESCALAS ANATMICAS
II.ESCALAS FISIOLGICAS
III.OTRAS ESCALAS O INDCES
MIXTOS

Escalas Anatmicas
1.Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated
Injury Scale AIS)
2.Escala de Severidad de Trauma (Injury
Severity Score ISS)
3.Perfil Anatmico
4.Clasificacin Internacional de Enfermedades
(international Classification of Disease ICD)
5.Escala de Lesin Orgnica( Organ Injury
Scale )

Escalas Fisiologicas

1.Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma

Scale GCS)
2.Indice de Trauma (Trauma Index TI)
3.Escala de Trauma (Trauma Score TS)
4.Escala revisada de Trauma (Revised Trauma
Score RTS)
5.Escala Circulacin, Respiracin, Abdominal
(Thoracic, Motor, Speech CRAMS)
6.Prehospital Index

Escalas fisiolgicas

Se fundamenta en la respuesta de variables

fisiolgicas, nivel de conciencia a la lesin
traumtica. ndices de muy fcil valoracin
y aplicacin con buena correlacin con el
pronstico vital , tiles en la clasificacin y
triage de pacientes.

Escala Coma de Glasgow

Para cuantificar el nivel de conciencia
despues de un trauma craneo-enceflico.
Buen indicador de la severidad de las
lesiones cerebrales y de la evolucin,
GCS puede ser deprimida por
alteraciones fisiolgicas extracraneanas,
como el choque hipovolmico.

Escala de Trauma
Introducido por Champion y cols., las
variables en el TS son la frecuencia
respiratoria, esfuerzo respiratorio, la
presin sistlica, el llenado capilar y la
GCS. Util en la prediccin de la mortalidad
de los pacientes

Escala Revisada de Trauma

Que utiliza slo tres parmetros

fisiolgicos: PAS, Frecuencia respiratoria
y GCS. Fcil de aplicar en el triage que el
TS y refleja ms fielmente la importancia
del trauma craneo enceflico de los
pacientes.

ESCALA REVISADA DEL TRAUMA

(Revised Trauma Score RTS)

CRAMS
Mtodo simple para el triage de las
vctimas de trauma a una categora de
trauma mayor o trauma menor. El
acrnimo Crams est basado en los
componentes que evala: circulacin,
respiracin, abdomen/trax, motor y
lenguaje.

Para la valoracin del

estado del paciente

Valoracin inicial

Cambios de color y temperatura de la piel

Disminucin o ausencia de pulso
Dolor
Hipotensin, oliguria
Cambio en el nivel de conciencia

Valoracin de las vas reas

Observar signos de :
Respiracin trabajosa
Esfuerzo respiratorio
Empleo de msculos accesorios
Disnea
Es importante buscar cianosis que
denota hipoxemia

Valoracin de la circulacin
Evaluar adecuadamente el gasto
cardiaco midiendo los pulsos y la T.A.
Precisando frecuente y ritmo, pulso dbil,
irregular, muy rpido o lento.
Cuantifique el tiempo de llenado capilar
Si no detecta pulsos comience medidas
de reanimacin cardipulmonar

Valoracin del aspecto general

Coloracin de la piel y temperatura.
Advertir palidez, cianosis, frialdad y
sudoracin denota vasoconstriccin
perifrica
Identificacin expresin de angustia o
muerte inminente ( signos de alerta)

Valoracin de nivel de conciencia

Identificar signos de estupor o confusin,
denota riego cerebral
Inadecuado
Identificar signos de inquietud y falta de
colaboracin que aparecen en individuos
con hipoxemia

ACTIVIDADES DE ENFERMERA
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
PRIORIDAD
Estabilizacin va area
Asegurar la ventilacin y la respiracin
Asegurar la perfusion histica

ACTUACION INICIAL
Tranquilizar al paciente (asegurarse que
la enfermera este cerca y que atender
sus necesidades)
Conectar al paciente al monitor cardiaco
(mantener las alarmas del monitor ECG
ajustadas y activadas)
Colocar aparato de T:A pulsmetros y
saturacin de = 2 y vigilar las posibles
variaciones

 Colocar catter de calibre grueso

Realizar extraccin de sangre para l
analtica
Palpar el pulso para comprobar la
frecuencia, ritmo y presin
Realizar ECG
Administracin de medicacin segn
prescripcin medica

ACTUACION SOBRE LAS VIAS AEREAS

Limpieza de las va rea (aspiracin de
secreciones)
Posicin adecuada de la cabeza para evitar
broncoaspiracin
Administracin de 0 2
Vigilar frecuencia respiratoria y ritmo
respiratorio
En caso necesario elevacin del maxilar
inferior y utilizacin de ambu.
Tener preparado el material de intubacin
endotraquel

ACTUACION ANTE PROBLEMAS

HEMODINAMICOS
Colocar catter de grueso calibre
Tener disponible las diferentes soluciones
cristaloides (salina y ringer) y coloidea
(albmina), sangre o concentrado de hemates.
Preparar material necesario para colocaron
de catter central,
Posiblemente precise de medicin de Presin
venosa central (PVC) cateterizacion de la
arteria pulmonar y gasto cardiaco.
Comprobar diuresis.

VALORACION POR ENFERMERIA

Facilitar el bienestar del paciente.

Facilitar el bienestar del paciente.
Facilitar un ambiente tranquilo
Administrar medicacin prescrita para
disminuir la ansiedad e inquietud
Favorecer el confort
Dar seguridad al paciente
Aliviar el dolor
Facilitar informacin sobre pruebas y
procedimientos
Informar de la evolucin del paciente a los
familiares