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DISTOCIAS

OBSTETRA: REBECA HUAYANAY ESCANDN

Concepto
El

parto que transcurre de


acuerdo
a
los
principios
dinmicos, mecnicos y clnicos
se le llama parto eutcico o
eutocia.

DISTOCIA

O PARTO DISTCICO:
se
aparta
de
las
reglas
fisiolgicas.

La

distocia es la indicacin ms
comn para cesrea.

Su

incidencia es difcil de
determinar.
En
nuliparas
la
incidencia de desordenes durante
el parto es <10%

El

diagnstico
retrospectivo

suele

ser

CLASIFICACIN

Motor
PARTO

Canal
Objeto

Distocias

del motor del parto


Distocias del canal del parto

Del
Del

canal
canal

Distocias

Por
Por
Por

blando del parto


seo del parto

del objeto del parto

anomalas
anomalas
anomalas

Parto
Parto
Parto

de
en
de

en
en
en

el
el
la

tamao o en la forma fetal


nmero, embarazo gemelar.
presentacin

nalgas
transversa
deflexin (sincipuccio, frente, cara)

Distocias de los anexos ovulares

Placenta
Cordn
Amnios y membranas

Se

pueden sumar los accidentes


obsttricos a pesar de no son
propiamente
distocias
como
ejemplo: la rotura de tero,
desgarros genitales, hemorragias
obsttricas, shock e inversin
uterina.

Distocias dinmicas
Producidas

por anomalas en la
contraccin uterina.

Pueden

ser por defecto,


exceso o por incoordinacin
Hipodinamias
Hiperdinamias
Disdinamias

por

HIPODINAMIA UTERINA
El

tero en sus contracciones es poco


eficaz para hacer progresar un parto
Se debe hacer un registro grfico de
la contraccin uterina
Las contracciones son:
Mas dbiles: hay un menor aumento de la
presin intrauterina
De menor duracin
Ms espaciadas

Por hiperfuncin de los nervios


adrenrgicos (inhibidores) o una
hipofuncin de los colinrgicos
(excitadores)
Causas hormonales: los estrgenos
excitan y los gestgenos y la
relaxina deprimen. Las alteraciones
en la formacin de oxitocina y de
prostaglandinas
pueden
causar
hipodinamia primitiva.

Bradisistolia

es cuando ocurren
menos
de
2
contracciones
uterinas en 10 minutos.

La

hiposistolia consiste en la
disminucin de la intensidad de
las contracciones uterinas para
un determinado perodo del
parto.

Tratamiento

Se
trata
con
prostaglandinas.

oxitocina

Reposo temporal al tero con la


administracin de uteroparalizantes
o espasmolticos.

HIPERDINAMIA
Espontnea

o yatrognica que es la ms
comn por la sobredosificacin de
occitcicos (oxitocinas y prostaglandinas)

Por

un obstculo en el parto.

Hiperdinmia

espontnea es
conduce al parto precipitado.

Se

rara

caracteriza por una hipersistolia o una


taquisistolia

La

taquisistlia es cuando se
producen ms de 5 contracciones
uterinas en 10 minutos

La

hipersistlia, consiste en
una elevacin en la intensidad
para un determinado perodo.

veces se produce hipertona


como consecuencia de una
sumacin de contracciones. La
hipertona
espontnea
es
excepcional.

Hipertona

tetania

Tratamiento:

uteroespasmolticos
y en los uteroparalizantes

DISDINAMIAS
Son

las incoordinaciones uterinas.

Los

marcapasos se originan en el ngulo


tubario (en la unin de la trompa con el
tero) aqu es en donde se origina la
contraccin.

Conforme

la contraccin va descendiendo
se va haciendo ms dbil

todo esto se le llama el triple gradiente.

Primer gradiente:
descender del
marcapasos

TRIPLE
Segundo gradiente: se
GRADIENT
va haciendo ms dbil
E
Tercer gradiente: va
durando menos
tiempo

Las

disdinamias
uterinas
determinan distocias graves en
las que el parto no progresa
absolutamente nada.

Son

muy difciles de diagnosticar

Disfuncin hipotnica
Se

desarrolla
cuando
contracciones uterinas con:

ocurren

Una intensidad menor de 15 mmHg


Una frecuencia inferior a 4 contracciones en
10 minutos
Tono menor de 10 mmHg
Pueden ser sincrnicas y coordinadas.
Aparecen

en cualquier momento del


trabajo del parto, aunque son ms
frecuentes en la fase activa

Cuadro

clnico: trabajo de parto


prolongado, con dilatacin lenta y
presencia
de
contracciones
uterinas aparentemente normales
alternadas
con
contracciones
intensas que provocan en la
madre un estado de angustia.

Puede

ocasionar sufrimiento fetal.

Factores

etiolgicos ms
frecuentes son los siguientes:

Posicin fetal anormal


Tumores previos,
Desproporcin feto-plvica
Desprendimiento prematuro de
placenta, etc.

Anomalas del trabajo de


parto
Fase

latente prolongada

Se produce cuando la fase latente se


prolonga por ms de 20 horas en las
nulparas y por ms de 14 horas en las
multparas y no hay progreso de la
dilatacin mayor de 3 cm.
La causa ms frecuente en nuliparas es un
cuello inmaduro al comienzo del trabajo de
parto, mientras que en las multparas es el
falso trabajo de parto.

Otras causas son: sedacin excesiva,


anestesia conductiva administrada
antes del inicio de la fase activa del
trabajo de parto, disfuncin uterina
tipo hipodinamia con contracciones
uterinas dbiles e incoordinadas y
las causas desconocidas

La conducta teraputica depende de


las condiciones del cuello uterino.

Si es desfavorable y no hay
contraindicacin para retrasar el
parto por 6 a 10 horas, se prefiere el
descanso teraputico.

Si
las
condiciones
cervicales
persisten y desaparece la dinmica
uterina, se debe considerar que se
trata de un falso trabajo de parto y
se da de alta a la paciente.
Se pueden administrar sedantes
opiceos y oxitcicos

Tambin llamada fase activa lenta,


caracteriza por una velocidad
dilatacin menor de 1,5 cm/hora
multparas y de 1,2 cm/hora
nulparas.

se
de
en
en

Las causas ms frecuentes son las


malposiciones fetales, la desproporcin
feto-plvica,
las
contracciones
hipotnicas y la anestesia conductiva.
El tratamiento y pronstico depende
de la causa.

Prolongacin

del descenso: Ocurre


cuando la velocidad de descenso es
menor de 2 cm/hora, en las multparas
y menor de 1 cm/hora en las nulparas.

Detencin

del descenso: Consiste en la


falta de progresin en el avance fetal a
lo largo del canal del parto y el
diagnstico se hace cuando, mediante
dos
exploraciones
vaginales
distanciadas
por
1
hora,
la
presentacin permenece en el mismo
plano.

FACTORES:
1. Posiciones fetales anormales.
2. Desproporcin feto-plvica.
3. Desarrollo atpico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensin uterina (polihidramnios,
embarazo
mltiple, etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rgidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeos.
8. Enfermedades maternas debilitantes.
9. Enfermedades crnicas.
10. Factores hormonales (deficiente produccin de
oxitcicos o prostaglandinas).
11. Respuesta emocional inadecuada al parto.
12. Cansancio fsico.
13. Causas desconocidas.

Alteraciones del canal del


parto
Constituyen

Alteracion
es de la
pelvis
sea

la distocia plvica

Alteracion
es en el
tejido
blando
del canal
del parto

Neoplasia
s o masas

Localizaci
n
anormal
de la
placenta

Una

pelvis con una arquitectura sea


pequea es la causa mas comn.

La

pelvis ginecoide es el tipo de pelvis


ms frecuente y que se asocia menos
a complicaciones durante el parto.

La

pelvis platipeloide es la menos


frecuente se encuentra en el 3% de
las mujeres.

Alteraciones en el tejido blando


Cicatrices retrctiles o
fibrosas en perin y/o vulva,
vagina.
Himen muy grueso o
resistentes
Tumores benignos
Cncer vulvar o perineal
Varicosidades vulvares
Vaginitis granulosa
Cirugas plsticas
Edema cervical

Alteraciones del cuello uterino


Es

cuando un cuello no se dilata


por
falta
de
las
acciones
hormonales

Fallo

de la secrecin de relaxina
en la decidua y por falta de
formacin de prostaglandina E2

Resistencia

a la dilatacin.

Desproporcin cefalo-plvica
Imposibilidad

del parto por va


vaginal, cuando el conducto plvico
es insuficiente para permitir el paso
del feto.

Por disminucin de las dimensiones de la


pelvis en relacin a un determinado feto
El volumen parcial o total del feto resulte
excesivo para una determinada pelvis.

Asimetra
plvica
por
escoliosis
Pelvis
estrecha

Fractura o
parlisis
de
miembros
inferiores

Causas
matern
as

Fracturas
mltiples
de la
pelvis

Hidrocefali
a
Quistes
dermoides

Macrosom
a fetal

Causa
s
fetale
s

Espina
bfida

Tumores
sacrocoxg
eos como
teratomas

Distocia de
hombros

Hidrotorax
y ascitis

La

exploracin obsttrica comprende varios


procedimientos entre los que destaca la
pelvimetra interna.

Valora

los siguientes elementos morfolgicos


de la pelvis:

Dimetro promonto subpbico o conjugado diagonal


al que se le restan de 1.5 a 2 cms. para obtener el
dimetro
conjugado
obsttrico
o
promonto
retropbico.
Dimensiones transversas del estrecho superior
La forma del sacro
Morfologa de las espinas citicas
E l arco subpbico que generalmente es mayor de 90
El estado de resistencia del perin lo cual cobra
mayor importancia en la paciente aosa o en
deportistas

Esta

pelvimetria
resulta
especialmente til cuando se
realiza al final del embarazo y se
aprecia el volumen de la cabeza
fetal y la altura de la misma en
relacin a la pelvis.

El

examen clnico obsttrico ser


completado
con
una
exploracin abdominal para
estimar la altura uterina y
calcular el peso aproximado del

Cefalopelvimetra,

estudio
radiolgico que relaciona las
dimensiones de la pelvis materna
con las de la cabeza fetal, mide
ciertos
dimetros
cuya
estimacin es imposible o muy
difcil clnicamente.

Da

una arquitectura general de la


pelvis

El

tratamiento va a depender de

Alteraciones del objeto =


FETO
Se

Excesivo
tamao
fetal

conocen como distocia fetal

Maloposicion
es

Anormalida
des
congnitas

Gestacin
mltiple

Las

posiciones y presentaciones
anormales son la causa ms
comn de distocia fetal.

Ocurren

en el 5% de los partos

Variedades occipito posteriores


2/3

partes de los casos ocurre por una


malrotacin durante la fase activa del
parto.

El

mecanismo es una defleccin parcial


de la cabeza del feto que aumenta el
dimetro que debe pasar por la pelvis.

Otras

causas: una pelvis antropoide y


androide, una accin uterina insuficiente
y el uso de anestesia epidural y oxitocina.

El

diagnstico se hace por una


examinacin
manual
vaginal,
observando la orientacin de las
suturas ceflicas del feto.

La

fontanela anterior del polo


ceflico esta orientado hacia la
parte anterior de la pelvis.

Se

pueden utilizar infusiones de


oxitocina de forma muy cuidadosa.

Tambin

se ha documentado el uso de
forceps para cambiarla a la posicin
occipital anterior.

Complicaciones:

extensin de las
episiotomas, lesiones del esfinter
anal y laceraciones son ms comunes.

Occipito transversales
Es

una posicin de transicin


tambin durante el parto.

Asociada

con:

Distocia plvica
Distocia uterina
En pelvis platipeloides y androides
Se

requiere de cesrea

Presentacin de frente
En

el 60% de los casos se relaciona con:

Contraccin plvica
Prematuridad
Multipariedad
El

diagnstico
se
examinacin vaginal

Manejo:

hace

con

la

primero
expectante
(conversin expontnea 1/3). El uso de
oxitocina no es recomendada.

Presentacin de cara
Ocurre
Se

en el .2% de todos los partos

asocia con:

Multipariedad
Edad materna avanzada
Masas plvicas
Contraccin plvica
Gestacin mltiple
Polihidroamnios
Macrosoma
Alteraciones congnitas: hidrocefalea, prematuridad.
Implantacin de placenta anmala
Placenta previa
Ruptura prematura de membranas

Situacin transversa u oblicua


El

eje longitudinal del feto se encuentra


oblicuo en relacin con el eje longitudinal
de la madre

Ocurre

en el .33%, pero es 6 veces ms


frecuente en partos prematuros.

Factores

de riesgo:

Multipariedad
Prematuridad
Contraccin plvica
Implantacin anormal de la placenta.

El

diagnstico se hace en el tercer


trimestre, antes del parto.

La

manipulacin
externa
ceflica
permite que las pacientes puedan tener
un parto vaginal.

Tienen

una mayor incidencia


presentar prolapso de cordn.

La

de

mortalidad perinatal se asocia con la


prematuridad, el prolapso de cordn y
parto vaginal manipulado.

Presentacin de nalgas
Ocurre
La

del 3-4% de los partos

incidencia aumenta con la prematuridad:

32 semanas es de 7%
< 28 semanas es de 25%
Se

asocia tambin a las causas ya mencionadas en


otras presentaciones anormales.

Aumenta

la mortalidad en fetos que aparte


presentan
anormalidades
congnitas,
hiperextensin del vrtex, peso menor a 1500 g.

Tratamiento:

cesrea.

Macrosoma fetal
Feto

grande para la edad gestacional: implica un


peso al nacimiento mayor de la percentila 90.

La

macrosoma implica crecimiento mayor de


4000-4500 g, sin importar la edad gestacional.

Ocurre
Se

en el 5% de los partos

asocia a: diabetes materna, obesidad


materna > 70 kg, ganancia de peso excesivo en
el embarazo > 20 kg, embarazo prolongado, y
antecedente de macrosoma fetal en embarazo
previo.

La

morbilidad y mortalidad
incrementan con fetos mayores
de 4000 - 4500 kg, y aumenta la
incidencia de distocia de hombros
en un 10%

Distocia de hombros
Es

una emergencia obsttrica

Complicaciones

fetales: lesin de plexo braquial,

hipoxia o asfixia.
Incidencia

es de 0 .15 a 1.7% de los partos vaginales.

Se

puede utilizar la maniobra de McRoberts: rotacin


de la snfisis del pubis.

La

maniobra de Woods o de Rubens en donde se


rota el hombro para que ocupe el dimetro
transverso u oblicuo de la pelvis y sea ms fcil la
expulsin.

Expulsin

del brazo posterior o la


fractura
intencional
de
la
clavcula pueden ser requeridas.

Si

todo esto falla se puede


realizar un sinfisiotoma o un
procedimiento
de
Zavanelli
(recolocar la cabeza del feto en la
vagina flecionada y hacer una
cesrea)

Distocias de los anexos


Placenta previa (oclusiva
total)
Placenta acreta

Placent
a

Desprendimiento
placentario
Insercin anmala del
cordn

Procidencia

Procbito

Cordn
Cordn
circular

Cordn corto

Amnios y
membra
nas

Ruptura
prematura de
membranas

Polihidroamnio
s

Oligohidroamn
ios

GRACIA
S