C.D.

Miguel CHVEZ LEANDRO

Con MAESTRIA EN ODONTOLOGIA

El dolor es una condicin

con alta prevalencia en la
poblacin general y es el
principal motivo de
consulta.
Se estima que el 50% de
la poblacin presenta algn
signo o sntoma de dolor y/o
disfuncin en la regin

El dolor orofacial es
responsable del 40% de
todos los sndromes
dolorosos que se
presentan en la
poblacin, representando
gastos muy altos para el
sistema de salud y
convirtindolo en un

El dolor estomatolgico es
un problema comn en la
poblacin y representa una
condicin potencialmente
deteriorante y debilitante.

Es difcil diagnosticar
algo que no se conoce y
aunque las cosas
comunes ocurren
comunmente no es
extrao encontrar
pacientes con patologas
raras de poca
ocurrencia, que el clnico

 NUNCA DIAGNOSTICARAS LO
QUE DESCONOCES
Sir William Osler

EVALUACION DEL DOLOR

1.

2.

3.

4.
5.
6.

TIEMPO DE EVOLUCIN
Agudo
Crnico (mas de seis meses de
evolucin)
FORMA DE PRESENTACIN
Forma brusca
Forma lenta o insidiosa
LOCALIZACIN
Generalizado o localizado
Fijo o cambiante
Unilateral o bilateral
DURACIN
Continuo o intermitente
FRECUENCIA
Episodios dolorosos durante el da
HORARIO
Variaciones horarias durante el da

EVALUACION DEL DOLOR

INTENSIDAD
Escasa intensidad
Mediana intensidad
Intolerables
8. CALIDAD
Dolor punzante, lancinante, taladrante, cortante,
desgarrador, ardiente, fulgurante, quemante, pulstil,
tipo clico, obstructivo, opresivo, etc.
9. SNTOMAS ACOMPAANTES
Tenemos : enrojecimiento facial, lagrimeo. destilacin
nasal, parlisis, trastornos psquicos, alteraciones del
apetito, alteraciones gastrointestinales, del sueo,
alteraciones visuales, fotofobia, fonofobia, lipotimias,
vmitos, diarreas, fiebre, alteraciones en la ATM, etc.
10. FACTORES PRECIPITANTES, AGRABANTES O
CALMANTES
Fro, calor, dulces, cidos, alcohol, masticacin, etc.
11. ACTITUD DEL PACIENTE
12. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
7.

DOLOR

AGUDO

Corta duracin.
Patologa observable.
Tratamiento fcil y

predecible.

No incapacitante.

CRNICO

Larga duracin y

persistente.
Patologa no muy bien
definida.
Historia de tratamientos
sin xito
Factores contribuyentes
diversos.
Incapacitante.

Un diagnstico
inadecuado es una de las
causas principales por las
cuales los tratamientos
en DOLOR OROFACIAL fracasan.

CLASIFICACIN DEL DOLOR OROFACIAL

GRUPO

PRESENCIA

TIPO

ESTRUCTURAS INTRACRANEALES

Continuo

Variable

ESTRUCTURAS EXTRACRANEALES

Continuo

Variable

DESRDENES SICOGNICOS

Variable

Variable,
descriptivo

DESRDENES NEUROVASCULARES Y
VASCULARES

Intermitente

Pulstil

Continuo

Sordo

Perifricos

Intermitentes

Punzante, elctrico

Autnomos

Continuos

Ardiente, sordo

DESRDENES MSCULO
ESQUELTICOS
DESRDENES NEUROGNICOS

PRINCIPIOS FISIOPATOLGICOS DEL

DOLOR OROFACIAL
mecnicos

RECEPTORES DEL DOLOR

(nociceptores)

trmico
qumicos

NEURONAS AFERENTES
(primer orden)

A - delta
C

En los dientes hay entre tres y ocho veces

ms fibras C, comparadas con las A.

a.

VA RPIDA DE CONDUCCIN
CORTEZA CEREBRAL
informacin sensorial

RESPUESTA
MOTORA O
REFLEJA

TALAMO
TRACTO
NEOESPINOTALAMICO

Transporta nocicepcin
mecnica y trmica
TRACTO ESPINOTAMICO

PROTUBERANCIA

TRACTO ESPINOTRIGEMINAL
(sub. ncleo caudal)

GANGLIO DE GASSER
VA AFERENTE
FIBRAS NERVIOSAS

<<SINAPSIS

b.

VA LENTA DE CONDUCCIN
CORTEZA CEREBRAL
SISTEMA LIMBICO

TALAMO

HIPOTALAMO

sistema nervioso autnomo

comportamiento
ESTADO
DE ANIMO

RESPUESTA

FORMACIN RETICULAR

secrecin hormonal
HIPOFISIS

(inhibicin-excitacin)
TRACTO PALEOESPINOTALAMICO

TRACTO ESPINOTALAMICO

TRACTO ESPINOTRIGEMINAL
(sub ncleo caudal)

<<SINAPSIS

MECANISMO DE
GENERACION
DEL DOLOR

Nocicepcin

NEUROPLASTICIDAD

Dolor referido
Hiperalgesia secundaria
Efectos autnomos

Nocicepcin

NEUROTRANSMISORES RPIDOS

EXCITADORES

INHIBITORIOS

Acetilcolina
Noradrenalina
Serotonina
Histamina
Glutamato
Aspartato

Dopamina
Glicina
GABA

NEUROTRANSMISORES LENTOS

EXCITATORIOS

Sustancia P
Bradiquinina

INHIBITORIOS

Endorfinas
Encefalinas

CARACTERSTICAS DEL DOF ASOCIADO A LAS

ESTRUCTURAS INTRACRANEALES

1. DOF sbito, que no responde a manejo mdico

tradicional.
2. Cefalea persistente en ausencia de historia familiar
de migraas.
3. Aumento o deterioro en severidad y/o frecuencia
de dolor.
4. Interrupcin y/o disturbios en el sueo a causa del
dolor.
5. Dolor agravado y/o precipitado por ejercicio,
cambios de posicin, tos, defecacin, estornudo.

CARACTERSTICAS DEL DOF ASOCIADO A LAS

ESTRUCTURAS INTRACRANEALES

6. Sntomas sistmicos y/o neurolgicos asociados

tales como prdida de peso, fiebre, debilitamiento,
confusin, desorientacin, vmito.
7. Sntomas neurolgicos como ataxia, parlisis,
vrtigo, tinnitus o convulsiones.
8. Historia de trauma en la cabeza, asociado a la
fecha de iniciacin del dolor.
9. Historia de condiciones que pueden predisponer
la iniciacin de lesiones en SNC.
10. Historia de cncer.

 Pulpar

DOLOR
ASOCIADO A
DIENTES

Periodontal
Traumtico

DOLOR DENTAL
Hiperestesia dentaria
Hiperemia pulpar
Inclusin dentaria

Incandescencia

Efectos de la preparacin cavitaria

Inflamacin
pulpar
localizada

Aspiracin de los odontoblastos

DOLOR PERIODONTAL
Pericoronaritis
Absceso periodontal
Sndrome del septo o papilitis

aguda
Gingivitis necrotizante aguda
Alveolitis seca
Ostetis alveolar localizada
Osteomielitis aguda

CARACTERSTICAS DE LAS ODONTALGIAS DE

ORIGEN NO DENTAL

1. Dolores dentales mltiples y

espontneos.
2. Causa local de dolor inadecuada o no
identificada.
3. Dolor dental estimulante, quemante, no
pulstil.
4. Dolor dental constante, no remitente e
invariable.

DOLOR MUSCULOESQUELETICO
MASTICATORIO
Se denomina dolor msculoesqueltico
masticatorio a aquel dolor originado en
huesos, articulaciones, msculos,
tendones o ligamentos que tengan que
ver con el sistema estomatogntico.
Tiene tres signos cardinales como son:
. Dolor muscular o articular
. Disfuncin mandibular
. Ruidos articulares

Evolucin del dolor en el proceso miopata

funcional-luxacin discocondilar

DOLOR

Mioptico

Artroptico

AOS

Comparacin de dolor muscular y

articular
Dolor muscular

Dolor articular

Perfil espacial

En msculos o difuso
Bilateral

Periauricular

Perfil cuantitativo

Moderado

Moderado

Perfil cualitativo

Sordo
Puntos gatillo

Punzante

Perfil temporal

Crnico
Continuo (horas)

Crnico
Discontinuo

Influencia

Dinmico y esttico

Dinmico

Alteraciones
neurolgicas

No

No

Clasificacin de las miopatas que pueden

originar dolor
Desordenes funcionales:

1.

Desordenes traumticos:

2.

Desgarro
Rotura

Desordenes inflamatorios: miositis

3.

Infecciosas
Traumticas
Por colagenopatas
Idiopticas

Desordenes degenerativos:

4.

5.

Dolor miofacial
Hiperactividad muscular masticatoria
Mioespasmo
Rigidez refleja

Contractura miofibrtica
Distrofias musculares
Miastenia gravis

Desordenes del desarrollo

Clasificacin de las artropatas que pueden

originar dolor
Luxaciones:

1.

Desordenes traumticos (duros y blandos)

Desordenes inflamatorios: artritis

2.
3.

Artritis traumtica
Artritis infecciosa
Artritis de base auto inmune
Artropatas microcristalinas

Desordenes degenerativos y anquilosantes:

4.

5.

Luxacin discocondilar
Luxacin temporodiscal

Artrosis u osteoartrosis
Anquilosis: fibrosis capsular, adherencias y anqulosis
seas
Otros: condilosis, condromalacia

Desordenes del desarrollo

Tratamiento
1. Controlar el dolor.
2. Eliminar los factores etiolgicos

(parafuncin), actuando sobre los

factores generales y sobre los factores
locales.
3. Evitar que se establezca fenmenos
degenerativos irreversibles (miositis),
aplicando tratamiento precoz.

DOLOR VASCULAR
El dolor orofacial vascular es aquel que
tiene su origen es estmulos dolorosos
procedentes de los vasos intra o
extracraneales, generalmente
producidos por fenmenos de
vasoconstriccin, vasodilatacin o
inflamacin vascular asptica

ALGIAS VASCULARES QUE PUEDEN MANIFESTARSE EN

TERRITORIO OROFACIAL
1.

2.

3.
4.

5.

MIGRAA O JAQUECA
Migraa sin aura
Migraa con aura
Migraa complicada
CEFALEA EN RACIMOS
Cefalea en racimos clsica (episodica, crnica)
Hemicrnea paroxstica crnica
Cefaleas en racimos atpicas
JAQUECA FACIAL O CEFALEA DE LA MITAD INFERIOR
DE LA CARA
ALGIAS VASCULARES INFLAMATORIAS
Arteritis temporal de clulas gigantes
Oftalmoplejia recidivante dolorosa
GRUPO MISCELANIA DE ALGIAS VASCULARES
Carotidinia
Dolor cardiaco irradiado
Odontalgia atpica

MIGRAA
CONCEPTO: Dolor hemicraneal con
disregulacin vegetativa.
ETIOPATOGENESIS: Estimulacin de
serotonina y xido ntrico.
CLINICA:
Sin aura: cefalea intensa, pulstil, invalidante,
con fotofobia y sonofobia, nauseas y vmitos.
Con aura: adicionalmente escotomas y
fotopsias
DIAGNOSTICO: clnico
TRATAMIENTO

CEFALEA EN RACIMOS (Cluster)

CONCEPTO: Dolor severo, unilateral, orbitario,
supraorbitario y/o temporal, con varios episodios
en el
da
ETIOPATOGENESIS: Inflamacin asptica vascular
con
vasodilatacin de arterias extracraneales por
alteracin del control humoral y control central
CLINICA:
Duracin entre 15 y 180 minutos, siempre en la
misma hora.
Se desencadena con el consumo de alcohol o una
situacin de tensin emocional
DIAGNOSTICO: clnico
TRATAMIENTO

PATOGENIA DE LA MIGRAA
1.

FASE : Vasoconstriccin
cidos grasos libres IgG

2.

Plaquetas

Serotonina aumentada (5-HT)

FASE : Vasodilatacin
Histamina, cininas, prostaglandinas y xido ntrico
INFLAMACION ASEPTICA
Serotonina (5_HT) disminuida
Aumento de la permeabilidad
Inervacin peri vascular
V par
VII par
Ncleos mesenceflicos
(centro del vmito)
Tlamo
Crtex occipital
AURA

Crtex sensitivo
DOLOR

CARACTERSTICAS DE CONDICIONES DE ORIGEN NO

DENTAL QUE SE PUEDEN PRESENTAR COMO ODONTALGIAS
TIPO DE
DOLOR

RESPUESTA A
BLOQUEOS
ANESTSICOS

DROGAS USADAS
COMO
TRATAMIENTOS
DIAGNSTICOS

Palpacin de
puntos gatillo

Sordo

Positiva

Relajantes
musculares

Cambios
medioambientales
(Presin,
temperatura)

Sordo,
presin

Negativa

Antibiticos

Migraa

Vinos, queso

Pulstil,
palpitante

Negativa

Imitrex
(sumatriptan),
Ergotamina

En racimos

Sueo

Lancinante

Antimigraosas,
oxgeno 100%

Paroxismo
hemicranea
no

Movimiento del
cuello

Punzante,
pulstil

Indol
(indometacina)

CONDICIN

FACTORES
INICIANTES DEL
DOLOR

DOLOR
MIOFACIAL

SINUSITIS

CEFALEAS

DROGAS
USADAS COMO
TRATAMIENTOS
DIAGNSTICOS

CONDICIN

FACTORES
INICIANTES DEL
DOLOR

TIPO DE
DOLOR

RESPUESTA A
BLOQUEOS
ANESTSICOS

NEURALGIA
TRIGEMINAL

Roce de la zona
gatillo

Elctrico,
punzante

Positiva

NEUROMAS
TRAUMTICOS

Presin en el
neuroma

Punzante

Positiva

Capsaicina

ODONTALGIA
ATPICA

Confuso

Sordo,
incmodo

Confusa

Antidepresivos

DESRDENES
CARDIACOS

Ejercicios,
tensin

Sordo

Negativa

Nitroglicerina

TUMORES
CEREBRALES

Estornudar,
esfuerzo

Variable,
descriptivo

Negativa

Ninguna

DESRDENES
SICOGNICOS

Confusos

Variable

Confusa

Variable

Tegretol
(carbamazepina)

 Periocular

DOLOR
ASOCIADO A
OJOS

Ocular
Retrocular
No localizado

 Otitis externa y m
Mastoiditis
DOLOR
ASOCIADO A
OIDOS

Neoplasias

Otros:
amigdalitis,
faringitis,
laringitis,
Sndrome de Eagle
neuralgia

 Contacto septal a m
DOLOR
ASOCIADO A
NARIZ

Alergia, rinitis vasom

Plipos, trauma

Neoplasias y hemato

 Inflamaciones
DOLOR
ASOCIADO A
GARGANTA

Infecciones

Sndrome de Eag

 Senos frontales
DOLOR
ASOCIADO A
SENOS
PARANASALES

Senos etmoidales

Senos esfenoidale
Senos maxilares

 Inflamaciones - in
DOLOR ASOCIADO
A GLNDULAS
SALIVALES

Tumores
Obstrucciones

DOLOR ASOCIADO
A LENGUA Y
MUCOSA ORAL

Sndrome de la
boca ardiente
Factores locales

Sndrome de la boca
Clsicamente se divide en
ardiente
dos grupos:

Pacientes con algn

signo clnico en la
lengua

Pacientes sin ningn

signo clnico en la
lengua

Sndrome de la boca
Se presenta en mujeres entre 45 y 65 aos,
ardiente
durante el climaterio.
Etiologa:

Factores sistmicos: hormonales, dficit

vitamnico B, anemia, trastornos alrgicos,

consumo de medicamentos.
Factores locales: xerostoma
Factores psicolgicos: estrs, depresin,
ansiedad, irritabilidad

El tratamiento es con Clorazepam, cido

alfa lipoico (600mg/da)

DOLOR MUCOSO
Mecnicos traumticos:

erosin, decbitos, etc.

Qumicos:
quemaduras (colutorios, aspirina, etc.)
Fsicos:
elctricos, radioterapia, etc.
. Infecciosos:
herpes, GUN, etc.
. Enfermedades muco cutneas de base
autoinmune :
aftas, liquen plano, lupus eritematoso, penfigoide,
etc.
. Tumor maligno

Carotidinia
DOLOR ASOCIADO A
VASOS Y NDULOS
LINFTICOS

Arteritis tempora

DOLOR ASOCIADO
A PIEL

Factores
locales

Condiciones neuro

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE CON

DOF DE ORIGEN PSICOGNICO
1.

Se presenta con mltiples quejas de dolor.

2.

Est ms interesado en convencer a los dems de que su

queja de dolor es real y especial, que en recibir cura.

3.

Es paciente niega la presencia de problemas emocionales y

la relacin con la intensidad de dolor.

4.

Responde con dolor o llanto ante la presencia de algn

individuo en particular (esposa, mam)

5.

Se coloca siempre dentro de la categora especial, aduciendo

tener una condicin nica e inusual.

6.

Se presenta con la frase doctor, usted es el nico que me

puede ayudar.

RECORDAR
Nunca infravalorar las quejas
Existe el componente subjetivo
Prefiero la va oral
Existen factores que aumentan y

disminuyen el umbral del dolor

A veces es necesario utilizar medicacin
coadyuvante
No es tico utilizar placebo

RECORDAR
Nunca mezclar opioides dbiles con

fuertes o fuertes entre si

Las dems combinaciones se realizaran
siguiendo las escalas de analgesia
Las perfusiones continuas son tiles en
enfermos ingresados que precisan
analgesia continua

PRIMER ESCALON
Paracetamol ( va oral)
cido acetil saliclico (va oral)
Ibuprofeno (va oral)
Naproxeno (va oral)
Diclofenaco (va oral o
intramuscular)
6. Metamizol (va oral o intramuscular)
1.
2.
3.
4.
5.

*Por ser gastrolesivos se puede

emplear
OMEPRAZOL 20 mg c/12-24 horas

EFECTOS ADVERSOS
AINES

SEGUNDO ESCALON
1. Codena( va oral o rectal) 30mg

c/4-6h
2. Dihidrocodena (va oral) 60, 90 o
120mg c/12h
3. Tramadol (va oral o
intramuscular) 30-90 mg c/8h

TERCER ESCALON
1. Morfina ( va oral)

D.I. 4-10 mg c/4h

Reevaluacin a las 24 horas si
sigue el dolor aumentar en 50%
(10mg c/4h a 15 mg c/4h)
2. Morfina forma retardada 60mg/12h
3. Morfina subcutnea 10, 20 y 40mg
4. Fentanilo (80v mas fuerte que la
morfina) 25, 50, 75 y 100mg
parches c/72 h

MEDICACION COADYUVANTE
Corticoides
Antidepresivos
Anticonvulsivos
Fenotiacidas
Benzodiacepinas
Neurolpticos
Espasmdicos

CUARTO ESCALON
1. Se incluye todas las tcnicas

quirrgicas y de bloqueo
farmacolgico neuronal