Evaluacin del

crecimiento fetal.
Retardo del crecimiento
intrauterino

DEFINICIONES Y ETIOLOGA
Alrededor

del 5-10% de las gestaciones

presentan un feto con un crecimiento por
debajo de la normalidad, es decir, un peso
fetal estimado (PFE) por debajo del percentil
10. No obstante, este grupo de fetos no es
homogneo e incluye esencialmente tres
tipos de fetos que corresponden a
diferentes grupos etiolgicos:

Fetos con un crecimiento intrauterino restringido (CIR). Son fetos

pequeos con insuficiencia placentaria. Aproximadamente la
mitad de estos casos se asocian a preeclampsia pues los procesos
fisiopatolgicos placentarios son comunes para ambas patologas.

Fetos pequeos para la edad gestacional normales (PEG). Son fetos

constitucionalmente pequeos, representando el espectro
inferior de peso de fetos normales.

Fetos pequeos para la edad gestacional anormales. Son fetos

pequeos por una condicin patolgica extrnseca a la placenta.

La tabla I resume por grupos etiolgicos

alteraciones del crecimiento.

las causas ms frecuentes de

IMPORTANCIA CLNICA

El primer grupo, el de fetos con CIR, a pesar de que slo representa

un 20-30% del total de fetos PEG ha recibido una considerable
atencin en los ltimos aos, pues esta condicin es uno de los
grandes contribuyentes a los resultados perinatales adversos.

Condiciona un aumento del riesgo de prdida de bienestar fetal

intraparto y de acidosis metablica, dos situaciones

asociadas con el posterior desarrollo de encefalopata

hipxica, parlisis cerebral y desarrollo psicomotor anormal.

El CIR es, adems, uno de los principales factores asociados a

la morbilidad neonatal significativa, como la enterocolitis
necrotizante o el sndrome de distrs respiratorio, y se ha
descrito como el responsable de la mortalidad en el 50% de
los fetos pretrmino y en el 20% de los fetos a trmino.

Muchos factores de riesgo de CIR son comunes a los de

presentar un parto prematuro y existe una asociacin
epidemiolgica entre ambas: el CIR es el principal factor de
riesgo independiente para parto prematuro en nulparas
(responsable de un 23% del riesgo en la poblacin) y uno de
los principales factores en multparas.

 La

asociacin entre parto prematuro y CIR

se mantiene en embarazos posteriores.

Finalmente,

es destacable que los

cambios en el metabolismo lipdico y en
los factores hemostticos que ocurren en
los fetos con crecimiento restringido son
factores de riesgo en la vida adulta para
hipertensin arterial crnica, diabetes
mellitus tipo II, accidente vascular
cerebral y muerte por enfermedad
coronaria.

El segundo grupo, los fetos PEG normales, a pesar

de no presentar tantas complicaciones como el
grupo de fetos CIR, s que ha demostrado tener
peores resultados perinatales y un peor
desarrollo neurolgico a largo plazo.

Sin embargo, este subgrupo de fetos representa una

parte ms grande de la poblacin de fetos con
alteracin del crecimiento, por lo que en proporcin
ser consumidor de gran parte de los recursos
clnicos.

Finalmente, en el caso de los PEG anormales, la

importancia clnica va a residir en la patologa
subyacente y no en el grado de restriccin que
presente.

FISIOPATOLOGA

La fisiopatologa del CIR ms aceptada en la actualidad es la

vasoconstriccin crnica de los stem villi terciarios debida
a la invasin trofoblstica inadecuada de las arterias
espirales maternas.

En las fases iniciales de esta situacin patolgica, el feto se

adapta disminuyendo su velocidad de crecimiento,
modificando sus patrones de conducta y capturando de
manera ms eficiente el oxgeno, entre otros mecanismos
mediante la policitemia.

No obstante, si la situacin se mantiene, el feto entra en una

fase de hipoxemia que se puede prolongar durante semanas.

Por debajo de cierto umbral de saturacin de oxgeno se activan una

serie de quimiorreceptores que ponen en marcha todo un conjunto de
cambios hemodinmicos que tienen como principal funcin preservar
el aporte de oxgeno a los rganos nobles, es la llamada
centralizacin.

Dentro de los cambios incluidos en la centralizacin nos encontramos

con:

La vasodilatacin cerebral o brain sparing,

que es el que ocurre a nivel del SNC y el que ha
recibido mayor atencin.

El oligohidramnios que se observa en los fetos

con insuficiencia placentaria se considera otra
de las manifestaciones de la centralizacin.

La redistribucin cardiaca donde el corazn fetal

se encuentra en una situacin que no es
fisiolgica ya que el ventrculo izquierdo irriga un
territorio de baja resistencia, el cerebro,
mientras que el derecho irriga un territorio de
progresivamente alta resistencia, la placenta.

Si la situacin persiste, el feto pone en marcha

mecanismos de obtencin de energa va anaerbica a
partir de la glucosa que conllevan la produccin de
hidrogeniones que acidifican el medio, es la fase de
acidosis.

Entre los rganos ms afectados por est acidemia esta el

corazn fetal, pues las fibras miocrdicas sufren
fenmenos de necrosis y son substituidas por tejido
fibroso.

Estos cambios histolgicos a su vez conllevan una

alteracin de la funcin diastlica del corazn. Si esta
situacin persiste, la muerte fetal acontece en
horas. La figura 1 ilustra la secuencia de acontecimientos
fisiopatolgicos que ocurren durante el proceso de
deterioro de los fetos con CIR.

El estudio de las vas fisiopatolgicas que causan la disminucin del

peso en los fetos PEG anormales es muy complejo y tiene poco
inters clnico.

En general, la mayora de causantes combinan una accin sobre el

desarrollo de la placenta (mediante lesin endotelial) as como un
efecto citoltico que limita el potencial de crecimiento intrnseco del
feto.

CRIBADO

Debido a que la base fisiopatolgica placentaria de

la preeclampsia y del CIR es una deficiente invasin
trofoblstica de las arterias espirales, el estudio
Doppler de las arterias uterinas en el segundo
trimestre se ha constituido en el mtodo de cribado
ms utilizado.

En conjunto, la sensibilidad para CIR es baja,

alrededor del 15%. No obstante, si consideramos
slo aquellos CIR que requieren un parto prematuro,
la sensibilidad es cercana al 90% para CIR asociado
a preeclampsia y 60% para el CIR sin preeclampsia.

No obstante, para la prediccin de CIR que requiere

En los ltimos aos ha recibido considerable atencin la combinacin

de factores de riesgo, estudio Doppler de las arterias uterinas y
marcadores bioqumicos para la prediccin de CIR-preeclampsia.

Aunque estudios preliminares sugieren una mejora de la sensibilidad,

faltan series prospectivas para establecer su validez.

DIAGNSTICO

La deteccin de los fetos con un dficit de

crecimiento es de gran importancia desde un punto
de vista de salud pblica.

Recientemente se ha descrito que el riesgo de

resultados perinatales adversos es hasta 4 veces
mayor en aquellas gestaciones con fetos pequeos
no identificados prenatalmente.

Adems, el manejo antenatal subptimo de estos

fetos se ha demostrado como el factor ms
frecuentemente identificado en los casos de muerte
perinatal considerada evitable.

Anamnesis

Debe ir dirigida a descartar los factores de riesgo antenatal que se

han asociado con las alteraciones del crecimiento (Tabla II).

Aunque los factores de riesgo epidemiolgico son mltiples y no

siempre bien definidos, una adecuada anamnesis sigue siendo
indispensable en el control antenatal para poder seleccionar una
poblacin sobre la que llevar a cabo un seguimiento ms estrecho del
crecimiento y bienestar fetal.

Altura uterina

Tanto la palpacin abdominal como la altura uterina presentan

sensibilidades muy bajas, alrededor del 30%.

No obstante, en los ltimos aos se ha demostrado que el uso

de estndares individuales, es decir, ajustados a las
caractersticas maternas y fetales, presenta una sensibilidad
cercana al 50%, parecida a la descrita para la ecografa del
tercer trimestre.

Adems, el uso de estndares individuales ha demostrado

disminuir la tasa de falsos positivos.

Su medicin requiere de una sistemtica cuidadosa que

incluye la observacin enmascarada (se aconseja utilizar una
cinta mtrica marcada por slo una cara que quedara en la
parte inferior), empezando por el punto variable (el fundus
uterino) hasta la snfisis y en posicin de decbito supino.

La altura uterina tiene especial importancia en los medios en

los que basados en la evidencia disponible no se realiza de

Estimacin ecogrfica del crecimiento fetal

La ecografa es el mtodo estndar para la estimacin biomtrica

fetal.

Requiere la concurrencia de tres pasos sucesivos: la asignacin del

feto a una edad gestacional; la estimacin antenatal del crecimiento
y la valoracin del crecimiento fetal con estndares apropiados.

Asignacin a una edad gestacional

La edad menstrual sistemticamente sobreestima la duracin de la

gestacin, pues hasta un 20% de las mujeres con reglas regulares
presentan ovulaciones tardas.

En nuestro medio, debido a la realizacin casi universal de una

exploracin ecogrfica en primer trimestre, parece poco justificado no
corregir la edad gestacional por la primera ecografa en todos los casos,
pues aporta una estimacin ms verosmil de la edad gestacional,
incluso cuando la primera ecografa se realiza en el segundo trimestre.

Diferentes frmulas permiten datar la gestacin a partir de datos

biomtricos del primer y segundo trimestre, con errores sistemticos y
aleatorios comparables a los obtenidos con las gestaciones con
transferencia embrionaria.

La longitud craneocaudal y las biometras ceflicas son los mtodos de

eleccin para el primer y segundo trimestre, respectivamente.

Cuando tengamos que datar en el tercer trimestre, tanto las biometras

ceflicas como la longitud femoral son parmetros adecuados.

Estimacin antenatal del crecimiento

En algunos centros se utiliza como estndar de

crecimiento las biometras fetales medidas por
ecografa que se comparan con referencias de
normalidad, normalmente no propias.

No obstante, esta estrategia ha demostrado ser

poco rentable ya que las biometras ceflicas y de
fmur publicadas tienen, en tercer trimestre, un
rango de normalidad notablemente estrecho, lo cual
genera muchos falsos positivos. Tradicionalmente se
usaba la relacin entre las biometras ceflicas y
abdominales para definir la simetra o asimetra del
defecto de crecimiento.

No obstante, estudios comparando defectos

simtricos con asimtricos no han demostrado

En poblacin de alto riesgo se ha demostrado que tanto el peso fetal

estimado como la circunferencia abdominal tienen rendimientos
clnicos parecidos. Sin embargo parece ms adecuado,
conceptualmente, usar el peso fetal estimado.

Las frmulas de clculo del peso fetal a partir de los datos

biomtricos tienen una alta validez, con bajos errores aleatorios y
sistemticos, especialmente aquellas que incorporan medidas
ceflicas, abdominales y de extremidades, que en un 95% de los
casos consiguen predicciones con 15% de error.

Valoracin del crecimiento fetal

Estndares poblacionales

Una manera sencilla de valorar si el crecimiento fetal es adecuado

sera comparando el peso con la normalidad poblacional descrita para
una determinada edad gestacional.

Existe evidencia disponible para elegir el percentil 10 como lmite de

normalidad en nuestro medio.

No obstante, la eleccin de un estndar apropiado es indispensable

para poder seleccionar de manera vlida los casos en que el tamao
fetal est fuera de la normalidad descrita, por lo que son necesarias
referencias en poblacin propia.

Idealmente se deben usar curvas de peso fetal ms que neonatal,

pues de lo contrario se infradetecta a los fetos PEG.

Esto ocurre porque entre los nacidos prematuros la prevalencia de

bajo peso para la edad gestacional es alrededor del 30-40%.

Finalmente, otra limitacin de las referencias neonatales radica en

criterios de exclusin incompletos por lo que no representan el peso
ptimo, por ejemplo, incluyen gestantes fumadoras y diabticas.

Velocidad de crecimiento

Existe una evidencia aceptable en considerar como criterio

diagnstico el hecho que, entre dos exploraciones, el peso estimado o
el permetro abdominal no hayan aumentado mejora la sensibilidad
para predecir el CIR.

No obstante, genera un elevado nmero de falsos positivos, por lo

que revaloraciones en menos de dos semanas deben ser evitadas.

Adems, la mayora de referencias biomtricas publicadas son

transversales, es decir, cada feto ha contribuido con una medida, por
lo que usarlas para cuantificar longitudinalmente el crecimiento de un
feto sera metodolgicamente inadecuado.

Discriminacin entre CIR Y PEG

La discriminacin entre estos dos grupos de fetos es esencial desde

una ptica clnica ya que ambos van a presentar grandes diferencias
en el pronstico, evolucin y manejo antenatal. Qu parmetros
utilizaremos para diferenciar estos dos grupos de fetos?:

Los fetos con un PFE inferior al percentil 3 se consideran

afectaciones severas del crecimiento.

Estos fetos presentan un riesgo per se aumentado, por lo que en

muchos protocolos se clasifican como CIR independientemente del
resto de criterios.

La arteria umbilical (AU) es el parmetro esencial para diferenciar

entre CIR y PEG, es decir, entre riesgo y no riesgo. Los procesos
crnicos de vasoconstriccin a nivel del stem villi terciario son los
responsables del aumento de la resistencia al flujo ro arriba, en las
arterias umbilicales. Modelos animales han demostrado que la
alteracin de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se
produce cuando est afectado ms de un 30% del territorio
placentario.

Los motivos por los que la mayora de protocolos utilizan este parmetro
para diferenciar entre CIR y PEG se pueden resumir en cuatro puntos:

Todos los ensayos randomizados que han demostrado el beneficio del

estudio Doppler en los fetos con sospecha de CIR se han realizado a
nivel de la arteria umbilical.

En presencia de un flujo umbilical normal, la ocurrencia de mortalidad

perinatal es un evento excepcional.

El flujo anormal en la arteria umbilical es un buen estratificador de

riesgo de resultado perinatal adverso y desarrollo psicomotor.

Existe evidencia slida que los fetos pequeos con Doppler normal no
requieren un ingreso hospitalario y no se benefician de un control
intensivo.

El ratio cerebroplacentario (RCP) nos va a mejorar el rendimiento de

la AU, ya que es un marcador ms sensible de la redistribucin.

Por un lado se ha demostrado que el RCP es mejor predictor de

resultado adverso que sus componentes por separado, con
sensibilidades cercanas al 70%.

Adems, modelos animales han demostrado que se correlaciona

mejor con la hipoxia que sus componentes por separado.

Los estndares individuales de crecimiento fetal se basan en el hecho

de que el crecimiento fetal est influenciado por algunos factores que
determinan el potencial de crecimiento de un feto, por lo que
deberamos ajustar los estndares de crecimiento a estos factores.

Entre estas variables estn la raza, la edad, la paridad, el peso y

altura materna, el sexo del feto y el nmero de fetos.

Existe una amplia y creciente evidencia de los beneficios de ajustar

estndares a las caractersticas individuales.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Aunque la mayora de metaanlisis concluyen que el tratamiento con

cido acetilsaliclico en gestantes de riesgo disminuye el riesgo de
presentar preeclampsia, no se ha demostrado que disminuya la
incidencia de bajo peso al nacer ni de CIR.

Se han ensayado mltiples tratamientos para el CIR. Entre ellos

reposo absoluto, hiperoxigenacin materna, -mimticos, heparina y
anticoagulantes, cido acetilsaliclico, donantes de xido ntrico,
suplementos nutricionales y expansores del plasma.

Ninguno de ellos ha demostrado un efecto beneficioso por lo no que

estn recomendados.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

El control del bienestar fetal tiene como objetivo

decidir cual es el momento ptimo para finalizar la
gestacin, que sera aquel en el que los riesgos de
dejar al feto en un ambiente que le es hostil superan
a los riesgos de la prematuridad.

La integracin de las diferentes pruebas de bienestar

fetal parece ser la estrategia ms adecuada, pues
nos informa de manera complementaria de
diferentes aspectos del bienestar fetal.

Las pruebas de bienestar se pueden agrupar en

crnicas y agudas:

Crnicas: se alteran en las fases de hipoxemia e hipoxia fetales y son

marcadores crnicos que pueden persistir alterados durante
semanas.

Agudas: se alteran en las fases de acidosis y suelen preceder a la

muerte fetal en horas-das.

La secuencia de alteracin entre las diferentes pruebas de bienestar

fetal no es fija, por lo que se requiere de una valoracin conjunta e
integracin de sus resultados para optimizar el manejo.

La figura 2 ilustra la secuencia de alteraciones de las pruebas de

bienestar fetal en relacin al deterioro fetal.

Marcadores crnicos

Arteria umbilical

Las alteraciones a nivel de la arteria umbilical son secundarias a los

procesos de vasoconstriccin crnica que ocurren en los stem villi
terciarios.

El flujo a nivel de la arteria umbilical presenta una resistencia

creciente a lo largo del proceso de deterioro fetal, por lo que en
estadios avanzados de insuficiencia placentaria se puede observar
una progresin a la ausencia e incluso reversin del flujo durante la
distole (Fig. 2).

Hasta un 80% de los fetos presentan flujo ausente dos semanas antes
de la alteracin de las pruebas agudas, por lo que este signo Doppler
debe entenderse como un estadio avanzado dentro de la secuencia
de deterioro del flujo umbilical.

Un 40% de los fetos con signos de acidosis presentan

flujo reverso. El flujo reverso aparece de media una
semana antes de la alteracin de los marcadores
agudos, por lo que podra considerarse como un
marcador subagudo.

Aunque la asociacin entre flujo reverso con acidosis y

mal resultado perinatal est ampliamente descrita
(con sensibilidades y especificidades cercanas al 60%)
gran parte de esta asociacin se explica por la
alteracin concomitante de los marcadores agudos y
por la prematuridad extrema.

No obstante, la conducta expectante en casos de flujo

reverso y ausencia de marcadores agudos de deterioro
fetal es controvertida.

Doppler de la arteria cerebral media (ACM)

Las alteraciones a nivel de la ACM reflejan lo que antes hemos

definido como vasodilatacin cerebral o brain sparing.

El aumento del dimetro vascular reduce la impedancia y condiciona

un aumento de las velocidades diastlicas, con la reduccin de los
ndices de pulsatilidad de las arterias cerebrales.

El seguimiento del Doppler de la ACM durante el proceso de deterioro

fetal demuestra que este parmetro se altera de manera progresiva
sin observarse ningn punto de inflexin.

Un 80% de los fetos presentan vasodilatacin cerebral dos semanas

antes de la alteracin de los marcadores agudos.

Observaciones preliminares que describan una prdida de

vasodilatacin en etapas finales del deterioro fetal no se han
observado en las series ms recientes.

Por lo que, una vez alterado este parmetro, su evaluacin

longitudinal no parece aportar ningn valor aadido en el
seguimiento antenatal.

Es objeto de debate e investigacin si la vasodilatacin cerebral es

nicamente un mecanismo adaptativo del feto sin repercusiones
posteriores en su desarrollo psicomotor.

Existen resultados controvertidos, pero parece observarse que los

fetos que han presentado este signo presentan un resultado
psicomotor subptimo.

Ratio cerebroplacentario (RCP)

Como predictor de resultado adverso, el estudio Doppler de la arteria

cerebral media presenta sensibilidades bajas, alrededor del 30%. Por
el contrario, la sensibilidad de este parmetro cuando se
combina con la arteria cerebral en el ratio cerebroplacentario
es alrededor del 70%.

Lquido amnitico

mecanismo fisiopatolgico de la existencia de

oligoamnios en los casos de CIR no est claramente
definido. Slo en parte se explica por la disminucin de
la perfusin renal en el estadio de centralizacin
hemodinmica.

El

La cantidad de lquido amnitico en los fetos CIR va

disminuyendo progresivamente.

Un 20% de los fetos presentan oligoamnios una semana

antes de la alteracin de los marcadores agudos.

Un ndice de lquido amnitico inferior

a 5 cm se asocia con
Apgar patolgico a los 5 minutos, pero no se demuestra la asociacin
con acidosis.

Marcadores agudos

Venas precordiales (vena cava inferior, ductus venoso y vena

umbilical)

Ante la persistencia de la hipoxia de manera crnica se desencadena

la acidosis metablica que provoca la destruccin de fibras
miocrdicas.

Esta situacin condiciona una disminucin de la distensibilidad del

miocardio con aumento de las presiones telediastlicas, por tanto,
una mayor dificultad de llenado del corazn derecho.

Esta situacin se manifiesta en las ondas de velocidad de flujo

venosas como una disminucin de las velocidades durante la
contraccin atrial y en un aumento general de los ndices de
pulsatilidad.

La alteracin del DV ocurre en las ltimas fases del deterioro fetal,

por lo que se considera un marcador agudo.

Su relacin con los otros marcadores agudos es variable: en un 50%

de los casos primero se alteran los flujos venosos mientras que en el
resto primero lo hace el registro cardiotocogrfico.

En un 90% de casos, las alteraciones de los flujos venosos preceden a

la alteracin del perfil biofsico en solamente 48-72 horas.

El ductus venoso (DV) presenta una afectacin progresiva (Fig. 2) con

lo que nos permite utilizar la presencia del aumento de pulsatilidad,
la ausencia o la reversin del flujo durante la contraccin atrial como
criterios de anormalidad del DV en funcin de la edad gestacional,
utilizando las alteraciones ms severas en las edades gestacionales
ms extremas.

La combinacin de parmetros Doppler precardiacos (y cardiacos)

resulta en una mejor deteccin del momento en que los mecanismos
adaptativos fetales claudican.

La asociacin entre las alteraciones a nivel de los flujos venosos y los

resultados perinatales adversos es clara e independiente de la edad
gestacional. Se correlaciona bien con la acidosis mediante
cordocentesis.

La sensibilidad y especificidad para mortalidad se sitan alrededor

del 70 y 50%, respectivamente.

Registro cardiotocogrfico (RCTG)

En situaciones severas de hipoxemia, estmulos procedentes de

quimio y barorreceptores perifricos generan estmulos
parasimpticos que dan lugar a la aparicin de desaceleraciones.

Adems, en estadios avanzados de compromiso fetal, el efecto de la

acidosis sobre el sistema nervioso y el efecto directo sobre la
actividad intrnseca cardiaca favorecen la aparicin de
desaceleraciones y de la prdida de la variabilidad.

El RCTG tiene una capacidad para detectar los enfermos cercana al

90%, pero con una especificidad muy baja (alrededor del 40%). La
interpretacin visual del RCTG de manera independiente al perfil
biofsico no parece justificada.

La variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida (< 3,5 m) evaluada

mediante el RCTG computerizado ha demostrado ser el parmetro
que mejor identifica a los fetos con acidosis e hipoxia severa. Aunque
el nico estudio randomizado que ha valorado el impacto del RCTG
computerizado no ha demostrado mejorar la mortalidad perinatal,
series observacionales posteriores sugieren un papel como marcador
agudo de descompensacin fetal.

A pesar de que el RCTG deja de ser reactivo ya en fases muy iniciales

del proceso de deterioro de los fetos con CIR, la prdida de la VCP
ocurre slo unos das antes de la descompensacin fetal,
coincidiendo con la alteracin de los flujos venosos, sugiriendo que
refleja los cambios ms agudos en el estado fetal que ocurren al final
del proceso de deterioro.

Perfil biofsico (PBF)

Conforme la hipoxia persiste se produce una disminucin progresiva de la

cantidad de lquido amnitico, siendo ste el nico parmetro del PBF que
refleja cronicidad. En estadios avanzados de hipoxia se produce la desaparicin
de los movimientos respiratorios. Finalmente, cuando aparece la acidosis se
afectan el tono y los movimientos groseros, y el RCTG muestra patrones
manifiestamente patolgicos.

La correlacin del PBF con hipoxia es pobre mientras que la correlacin con
acidosis es aceptable.

Los parmetros mejor correlacionados son el tono fetal y los movimientos

groseros.

La asociacin entre el PBF y la mortalidad perinatal ha sido confirmada

nicamente en estudios observacionales, aunque el nmero de casos confiere
validez aceptable.

Aunque el PBF presenta una sensibilidad muy buena tanto para mortalidad
como para morbilidad perinatal, su eficacia clnica se ve limitada por la tasa de
falsos positivos, situada cerca del 50%, siendo el RCTG y la cantidad de lquido
amnitico los parmetros individuales que ms gravan la especificidad.

El criterio de anormalidad, una puntuacin inferior a 4 o inferior a 6

cuando existe oligoamnios, tiene un buen rendimiento clnico.

La secuencia de afectacin de los parmetros del PBF en los fetos CIR

es la siguiente:

La cantidad de lquido amnitico se afecta de manera progresiva

durante el proceso de deterioro, reflejando cronicidad.
El RCTG deja de ser reactivo de manera muy precoz, pero no es
patolgico hasta el final del proceso de deterioro, correspondiendo con
la aparicin de flujos venosos patolgicos.
En un 90% de casos las alteraciones de los flujos venosos preceden a
la alteracin del perfil biofsico en solamente 48-72 horas.

MANEJO

Estudio del feto con alteracin del crecimiento

Ante el diagnstico de un PFE por debajo del percentil 10 debemos

aplicar una serie de pruebas diagnsticas con el objetivo de clasificar
el feto en uno de los tres grandes grupos: PEG normal, PEG anormal y
CIR.

La Tabla III recoge las exploraciones complementarias que deben

realizarse as como en qu pacientes est indicada cada una de ellas.

La aplicacin de estas pruebas no permite diferenciar entre los tres

grupos clnicos:

Alteracin Doppler: CIR.

Infeccin o malformacin: PEG anormal.
Todas las pruebas son normales: PEG normal.

Seguimiento antenatal

El seguimiento antenatal, que se encuentra resumido en la

tabla IV, presenta algunas peculiaridades dentro de los tres
grupos definidos:

PEG anormales: manejo especfico de cada patologa.

PEG normales: existe evidencia slida como para

recomendar un control no intensivo. Existe un estudio
randomizado que observa como el control intensivo aumenta
las inducciones sin mejorar los resultados.

CIR: existe un buen consenso en considerar que existe un

deterioro progresivo fetal. As que una clasificacin en estadios
fisiopatolgicos parece adecuada, a pesar de que no se acepta
de forma universal (Tabla IV). El control del bienestar fetal est
condicionado al grado de severidad del CIR, por lo que
tambin depender del estadio de severidad en el que nos
encontremos.

En los fetos CIR est indicada la maduracin pulmonar con

Finalizacin de la gestacin

Los criterios de finalizacin tambin dependen del grupo al cual

pertenezca el feto:

PEG anormales: no se benefician de una finalizacin electiva.

PEG normales: la conducta expectante parece razonable

hasta la semana 40. La mayora de protocolos institucionales
aconsejan un intento de parto vaginal con monitorizacin
continua.

CIR: aunque tampoco existen recomendaciones slidas en

este sentido, la mejor evidencia disponible hace razonable el
protocolo reflejado en la tabla IV. Se recomienda la
monitorizacin continua. En todos los casos es recomendable
la presencia de alguien con experiencia en reanimacin
neonatal. En los casos pretrmino es recomendable el parto
en un centro con cuidados intensivos neonatales. Siempre
que el feto sea un prematuro extremo (< 28 semanas) el
asesoramiento por parte del neonatlogo exponiendo los
riesgos de la prematuridad es una prctica clnica
aconsejable.