TRAUMATISM

O TORCICO
Richard Paredes

INTRODUCCIN
El

traumatismo torcico incluye todo

traumatismo sobre los pulmones, la caja
torcica,
el
corazn,
los
vasos
intratorcicos y el resto de estructuras
mediastnicas.
La contusin pulmonar es la lesin ms
frecuente, seguida por las fracturas
costales, el neumotrax y hemotrax
simples.

TRAUMATISMO
TORCICO
Incidencia de 4-8% de los traumatismos, supone la
segunda causa de muerte traumtica ms
frecuente en la infancia tras los craneoenceflicos.
Incluye todo traumatismo sobre:

Grandes vasos intratorcicos, diafragma y resto de

estructuras mediastnicas.

Causas
1.

ACCIDENTES DE TRNSITO

2.

CADAS DE ALTURA

CLASIFICACIN
TRAUMATISMOS
ABIERTOS (10-15%)

TRAUMATISMOS
CERRADOS (85-90%)

Mayor mortalidad

Menor mortalidad

No penetrante: pleura
parietal indemne

Golpe directo

Penetrante: penetra la
Mecanismo indirecto
pleura y queda dentro de la (compresin, alteraciones
cavidad torcica.
de la velocidad, torsin,
inmersin).
Perforante: entra y sale
de cavidad torcica.

La consecuencia ms importante del TT, es la HIPOXIA, que puede

ser causada por hipovolemia, alteracin del v/q (atelectasia,
contusin), o desequilibrio en las presiones intratorcicas
(neumotrax, hemotrax).

EXPLORACIN
PRIMARIA

En
la
exploracin
primaria
se
asegura
la
permeabilidad de la va area y se inmoviliza el
cuello. Posteriormente, se evala la funcin pulmonar
del paciente: oxigenacin y ventilacin.
Se administra oxgeno y se detecta la presencia de
signos de insuficiencia respiratoria grave que en el
caso de TT suele deberse a la presencia neumotrax o
hemotrax.
Es en esta fase cuando se deben detectar y tratar las
lesiones torcicas potencialmente letales. Si tras el
drenaje de las mismas persisten signos de insuficiencia
respiratoria grave, hipoxemia y/o hipercapnia, es
necesario intubar y ventilar al paciente.

 En

la valoracin circulatoria es necesario

apreciar si existen traumas penetrantes que
pueden producir hemotrax masivo o
taponamiento. La ingurgitacin yugular
orienta hacia el taponamiento cardiaco o
neumotrax a tensin, mientras que la
desviacin del choque de la punta cardiaca
refleja un desplazamiento mediastnico
(hemoneumotrax,
hernia
diafragmtica
traumtica).

EXPLORACIN SECUNDARIA
En

la segunda exploracin se realizar un examen

exhaustivo una vez resuelta la urgencia vital. Algunas
lesiones son potencialmente letales y se deben
identificar en esta fase.
Un 70-80% de casos tienen lesiones asociadas
extratorcicas.
Inspeccin. La taquipnea es un signo de hipoxia.
Palpacin en busca de fracturas costales o
crepitacin.
Percusin. La matidez orienta a hemotrax; el
timpanismo a neumotrax.
Auscultacin. La disminucin del murmullo vesicular
indica hipoventilacin y, aparece, tanto en las
contusiones pulmonares como en el hemoneumotrax.

LESIONES CON RIESGO

DE MUERTE INMINENTE

I. NEUMOTRAX A
TENSIN

Es ms frecuente en nios que en adultos.

La existencia de un mecanismo valvular,
consecuencia
de
una
solucin
de
continuidad en la pared torcica o en la
superficie pulmonar, produce un acmulo
progresivo de aire en la cavidad pleural
durante la inspiracin e imposibilita la salida
durante la espiracin
Colapso del pulmn afecto y a un
desplazamiento al lado contrario con
compresin
del
pulmn
opuesto
comprometiendo la ventilacin.
El diagnstico es clnico por la presencia de
dificultad respiratoria grave, cianosis y
shock refractario a la sobrecarga de
lquidos. Se observa ingurgitacin yugular.
Hay asimetra en la ventilacin con
timpanismo. No existen ruidos respiratorios
en el hemitrax afecto y los tonos cardiacos
estn desviados.
Tto inmediato. Descomprensin inmediata
Tto definitivo: drenaje torcico

NEUMOTRAX ABIERTO

Aparece
cuando
una
herida
torcica permite la entrada de
aire al espacio pleural.
La presin intratorcica y la
atmosfrica
se
equilibran
causando colapso pulmonar y
desplazamiento mediastnico.
El tratamiento inmediato es la
oclusin de la herida con un
apsito lubricado o impermeable
pegado a la piel por tres de sus
lados, dejando un borde libre de
forma
que
se
crea
un
mecanismo
valvular
que
permita la salida del aire en la
espiracin
e
impida
su
entrada en la inspiracin.

HEMOTRAX MASIVO

Es raro en nios. Se define por la

presencia de sangre en la cavidad pleural
que compromete la hemodinmica.
Si la cantidad de sangre supera los 20
ml/kg o el 25% de la volemia se habla
de hemotrax masivo.
Suele estar causado por lesin de vasos
de gran tamao, estallido pulmonar o
rotura cardiaca.
La presencia de sangre comprime al
pulmn del mismo lado, desplaza al
mediastino y puede comprimir a su
vez al pulmn contralateral. A ello se
suma la hipovolemia por la prdida de
sangre en el trax.
El tratamiento es el drenaje urgente con
tubo de toracostoma del mayor dimetro
posible en el 5 espacio intercostal y
reposicin enrgica de la volemia.

VOLET COSTAL O TRAX INESTABLE

Se debe a mltiples fracturas costales.
Es un hallazgo infrecuente en nios (1%), debido a la elasticidad de la
caja torcica. El segmento mvil se retrae durante la inspiracin
y se expande durante la espiracin, producindose un
movimiento pendular del mediastino con desplazamiento
inspiratorio hacia el hemitrax sano comprimiendo el pulmn
contralateral, y luego durante la espiracin desplazamiento en
sentido contrario traccionando las venas cavas superior e
inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la
funcin ventricular izquierda

 El

movimiento paradjico y la contusin pulmonar

subyacente (80% de casos) son causa de hipoxia, que se
agrava por la hipoventilacin desencadenada por el dolor.
El diagnstico es clnico con movimientos paradjicos
visibles, ya que la visualizacin radiogrfica a veces no es
evidente. En los casos leves el tratamiento consiste en
una analgesia correcta.
En casos con insuficiencia respiratoria grave se procede
a intubacin y ventilacin con presin positiva la final de
la espiracin, que estabiliza las fracturas.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Se produce cuando se acumula

sangre en el pericardio, lo cual
altera la funcin de bomba del
miocardio,
provocando
disminucin
del
llenado
ventricular
en
distole
con
descenso del gasto cardiaco.
El diagnstico es clnico con la
triada de Beck.
El tratamiento inmediato consiste
en
la
pericardiocentesis.
La
extraccin de 15-20 ml. de sangre
mejora de manera dramtica la
hemodinmica.

LESIONES CON RIESGO

POTENCIAL DE MUERTE

CONTUSIN PULMONAR
Es

la lesin ms frecuente (50%) en los

nios con TT. Se trata de una lesin
parenquimatosa hemorrgica generalmente
producida por traumatismos romos, que causa
alteraciones en la relacin ventilacinperfusin con hipoxia.

EDEMA
EDEMA
CONGESTIN
CONGESTIN Y
Y
ATELECTASIA
ATELECTASIA
ALVEOLAR
ALVEOLAR

Neumocitos
Neumocitos
tipo
tipo II
II

AGRAVA
AGRAVA LA
LA
ATELECTASIA
ATELECTASIA

SURFACTANT
SURFACTANT
E
E
SINDROME
SINDROME DE
DE
DISTRESS
DISTRESS
RESPIRATORIO
RESPIRATORIO
AGUDO
AGUDO

CLNICA
Dificultad
Dificultad
respiratoria
respiratoria
progresiva
progresiva

Dolor
Dolor
pleurtico
pleurtico y
y
hemoptisis
hemoptisis

Auscultacin
Auscultacin
:: crepitacin
crepitacin

Infiltrado
Infiltrado
pulmonar
pulmonar en
en
la
la Rx.
Rx.

Frecuentemente la contusin pulmonar

ocurre sin evidencia de lesin en la caja
torcica.
La tomografa es ms sensible y especfica,
porque permite estimar el volumen
pulmonar lesionado y predecir la necesidad
de
soporte
ventilatorio,
adems
de
delimitar mejor otras lesiones asociadas
como neumotrax, hemotrax, etc.

La resolucin de la contusin se produce

entre el 2 y 6 da si no surgen
complicaciones.
Las complicaciones son formacin de
atelectasias, sobreinfeccin y aparicin de
SDRA. El tratamiento en casos leves
consiste en administracin de oxgeno,
analgesia y fisioterapia. En los casos graves
con insuficiencia respiratoria ser necesaria
la ventilacin mecnica.

LESIONES
TRAQUEOBRONQUIALES
Son

raras en nios (< 1%) pero muy graves, con una

elevada mortalidad inmediata.
La causa principal son accidentes de transito.
La presentacin es variable desde asintomtica, hasta
presencia de disfona, estridor, hemoptisis o como un
sndrome de fuga de aire (neumotrax,
neumomediastino o enfisema subcutneo).
La radiografa puede mostrar fracturas de la 1 y 2
costillas, neumomediastino y neumotrax uni o bilateral.
El tratamiento consiste en asegurar una ventilacin y
oxigenacin adecuadas: tubos de drenaje previamente a
la ciruga urgente.
El tratamiento puede ser conservador en casos leves con
posibilidad de descompresin de la cavidad torcica.

HERNIA DIAFRAGMTICA TORCICA

Es

poco frecuente (4%). Se produce una rotura

del diafragma secundariamente a un aumento
brusco de la presin abdominal con paso de
cualquier vscera abdominal a la cavidad
torcica.

Es ms frecuente en el lado izquierdo, ya

que el hgado suele evitar la hernia visceral.
La clnica es variable, desde asintomtica a
insuficiencia respiratoria aguda.
El diagnstico se confirma mediante la
radiografa simple con presencia de
vsceras abdominales o la sonda nasogstrica
en el hemitrax.
El
tratamiento
es,
generalmente,
quirrgico, salvo en lesiones pequeas y/o
en el lado derecho.

CONTUSIN CARDIACA

Es una lesin relativamente frecuente. La causa

principal son los accidentes de trnsito con
traumatismo medioesternal (impacto con el
volante). Debe sospecharse en un trauma cerrado
significativo con contusin pulmonar o fractura
esternal.
Suele ser asintomtica o con presencia de dolor
precordial o palpitaciones. En el monitor EKG
pueden apreciarse extrasstoles, bloqueos de rama
derecha, signos de isquemia, taquicardia o
fibrilacin auricular.
El
diagnstico
se
realiza
mediante
ecocardiograma (movimiento anormal de la pared
ventricular con descenso de la fraccin de
eyeccin) y elevacin de la troponina.
El tratamiento consiste en oxgeno, fluidoterapia,
analgesia y antiarrtmicos. La mortalidad es baja
con recuperacin completa en 2-3 semanas.

LESIONES ESOFGICAS
Las lesiones esofgicas por trauma cerrado o
penetrante son excepcionales en Pediatra (< 1%)
debido a que el esfago se encuentra profundo en
el mediastino, es elstico y est rodeado por otras
estructuras mediastnicas.
La mayor parte de las lesiones traumticas del
esfago se debe a heridas penetrantes y
afectan al esfago cervical. Los sntomas y signos
tempranos son poco especficos y frecuentemente
relacionados con lesiones asociadas como la
disnea, dolor en cuello, odinofagia, enfisema
subcutneo, vmitos o hematemesis.

El dolor es el signo ms frecuente y constante.

En ocasiones se diagnostican tardamente en
forma de sepsis o mediastinitis con taquicardia,
fiebre, roce pleural o salida de saliva por un
drenaje torcico.
La
radiografa
de
trax
muestra,
neumomediastino, derrame pleural o SNG fuera
del esfago. El tratamiento consiste en
antibioticoterapia y drenaje torcico. La
toracotoma se plantea en lesiones esofgicas
amplias o asociadas a sepsis grave.

LESIONES ARTICAS

Son muy raras pero la rotura artica lleva a la muerte

inmediata en el 75 a 90% de los casos.
La rotura puede ser completa o incompleta
dependiendo de si afecta a todas las capas de la
pared vascular. El punto de rotura ms frecuente se
sita en el istmo artico, distal a la salida de la
subclavia izquierda.
El sntoma ms frecuentemente encontrado es el
dolor retroesternal o interescapular asociado a
disfagia, disnea, estridor, hipertensin en miembros
superiores, prdida de pulsos femorales (sndrome de
pseudocoartacin), soplo interescapular.

La angiografa es la tcnica diagnstica de eleccin.

El tratamiento consiste en la toracotoma urgente con
reparacin quirrgica precoz.

LESIONES CON
ESCASO RIESGO DE
MUERTE

FRACTURAS COSTALES,
CLAVCULA Y ESCPULA
La

fractura costal es la segunda lesin

ms frecuente en el TT peditrico
(35%), ms a mayor edad del nio.
La causa principal son los traumatismos
cerrados por accidente de trnsito.
Se localizan principalmente entre la 5 y
9 costillas.

La fractura costal nica tiene buen pronstico

y no se asocia a lesiones significativas.
Las fracturas mltiples (> 2) son un
predictor de gravedad.
Las de 1 y 2 costillas o escpula orientan a
un TT grave con posible afectacin
traqueobronquial y de grandes vasos.
Las de 3 a 7 se asocian a lesiones
pleurales y parenquimatosas (laceracin
pulmonar, neumotrax, hemotrax).
Las de 10-12 costillas obligan a descartar
lesiones hepticas, esplnicas o renales.

El diagnstico se realiza por palpacin de la parrilla

costal (puntos dolorosos, crepitacin) y por
radiografa simple de trax.
Las complicaciones se deben fundamentalmente al
dolor que conlleva hipoventilacin, riesgo de
atelectasias y neumonas.
El tratamiento es sintomtico, con analgsicos
potentes y facilitando la movilizacin de secreciones.
Se deben inmovilizar las fracturas de clavcula

NEUMOTRAX SIMPLE

Es la tercera lesin ms frecuente del TT

infantil (25%).
Consiste en la entrada de aire a la cavidad
pleural, generalmente a consecuencia de una
laceracin pulmonar.
El diagnstico es clnico con aparicin de
dificultad respiratoria, dolor pleural, timpanismo
a la percusin y ausencia o disminucin de
ruidos respiratorios en el hemitrax afecto.

Los neumotrax pequeos (menores del 15%) y asintomticos

pueden tratarse de forma conservadora con oxgeno, ya que la
mayora se reabsorben espontneamente.

Se debe colocar un tubo de drenaje torcico en los

siguientes casos:
Neumotrax con un volumen superior al 15% del pulmn.
Neumotrax de pacientes que reciben ventilacin mecnica.
Neumotrax de pacientes que vayan a trasladarse en avin
independientemente del tamao.

HEMOTRAX SIMPLE
Es

menos frecuente (5%) que el neumotrax, al

que muchas veces se asocia en forma de
hemoneumotrax.
Son
generalmente
autolimitados.

 El

diagnstico se realiza mediante

radiografa de trax ya que la clnica
puede estar ausente si es pequeo.
El tratamiento consiste en colocar un
tubo de drenaje torcico en el 5
espacio intercostal. Si es muy pequeo,
se puede tener una actitud expectante

CONTUSIN DE LA PARED
TORCICA
Son

lesiones ms frecuentes, pero de

menor gravedad. El tratamiento es
sintomtico con uso de analgsicos y
fisioterapia respiratoria

ASFIXIA TRAUMTICA

Es un cuadro relativamente frecuente en nios.

La compresin sbita del trax o abdomen superior con la
glotis cerrada produce un aumento de la presin intratorcica,
que puede dar origen a un sndrome de la vena cava superior con
cianosis facial, petequias en conjuntivas, cara, cuello y hemitrax
superior, taquipnea, disnea o alteraciones neurolgicas transitorias
(desorientacin, crisis convulsivas).
No suele ser grave, pero requiere descartar lesiones asociadas
(SDRA, neumotrax, contusin cardiaca, lesiones hepticas).
El tratamiento consiste en oxgeno a alto flujo, elevar la cabecera
de la cama y, en ocasiones, ventilacin mecnica.

DRENAJE TORCICO

TORACOCENTESIS
Es

la tcnica de extraccin de aire o

lquido del espacio pleural por medio de
un catter o una aguja numero 18,
introducidos a travs de la piel en la
cavidad torcica.

indicaciones
Derrame

pleural
Neumotrax

COMPLICACIONES
Reaccin

vagal, bradicardia, lesin

vsculo-nerviosa, enfisema,
neumotrax, lesin de pulmn
(hemorragia pulmonar) o del corazn y
grandes vasos.

INSERCIN TUBO DE
DRENAJE PLEURAL
Un

tubo torcico es un drenaje para la

evacuacin de aire o lquido del espacio
pleural.

Medidas previas a
insercion
Toracocentesis diagnosticas
Premedicacion: midazolam ketamina
Asepsia
Anestesia local: lidocaina 2%
Lugar de insercion:
Cara anterior: 2 EI LMC slo neumotorax a tension
TIENE DE 200 A 300 CC
Y LA CAA TIENE QUE ESTAR METIDO 2 CM
PRESION DE 20CM DE AGUA

COMPLICACIONES
Adems

de las referidas en la
toracocentesis se pueden producir
problemas con el tubo (obstruccin por
cogulos
o
fibrina,
desconexin,
acodamiento), enfisema subcutneo,
infeccin del punto de insercin del tubo
torcico, infeccin pleural y empiema
secundarios, lesin vsculo-nerviosa
intercostal,
puncin
heptica
o
esplnica.

PERICARDIOCENTESIS
Aspiracin

de lquido o aire del

pericardio. Se realiza de forma aguda en
casos de taponamiento cardiaco con
riesgo vital importante.

COMPLICACIONES
Arritmias

ventriculares, perforacin de
ventrculo,
laceracin
de
arteria
coronaria o mamaria interna, infarto
agudo de miocardio, parada cardiaca,
puncin
pulmonar
con
hemoneumotrax, hematoma, infeccin local,
mediastinitis, pericarditis.