ABSCESO HEPATICO

ABSCESO HEPATICO. Definicin

Una cavidad que contiene pus, rodeado

por capa de tejido de granulacin y
reaccin
fibrohistiocitaria
del
parnquima; junto con tejido necrtico
producto de la secuestro de zonas de
tejido heptico

Clasificacin segn
Etiologa:

Absceso heptico pigeno (AHP)

Absceso heptico amebiano
Mixto
Actinomictico

Absceso heptico pigeno (AHP)

Descrito desde la poca de Hipcrates.

Incidencia: se ha incrementado en los ltimos
aos.
Constituye hasta el 2.2% de los ingresos
hospitalarios (inmunosuprimidos, pctes en
terapia contra Ca).

AHP: es el ms comn de los abscesos

viscerales intraabdominales.

Absceso heptico pigeno (AHP)

Ms frecuente en pacientes de edad avanzada.

No hay diferencia con relacin al sexo y la raza.
Pueden ser nicos (generalmente de origen
portal) o mltiples (de la va biliar).
La mayora de los abscesos nicos se localizan
en el lbulo derecho.

Fisiopatologa

Rutas de acceso para la infeccin:

Vena porta, pileflebitis secundaria a
diverticulitis o apendicitis, 10%.
Va biliar, por colangitis ascendente
(clculos, estenosis o neoplasias),
50%.

Fisiopatologa

Arteria heptica secundaria a

bacteremia (endocarditis bacteriana o
sepsis).
Tambin: procedimientos teraputicos
como la embolizacin de lesiones
primarias o metastsicas de hgado
(5-15%).

Fisiopatologa

Extensin directa de un proceso infeccioso

por contigidad (vescula, rin).

Infeccin de lesiones preexistentes como

hematomas o quistes e implantacin
traumtica de bacterias a travs de la
pared abdominal (10%).

Fisiopatologa

Criptognicos: se postulan infecciones

anaerobias no diagnosticadas o
pielonefritis subclnicas (20%).

Factores de riesgo: neoplasias e

infecciones, especialmente de va biliar o
pncreas, recibir tratamientos
inmunosupresores y ser diabtico.

Microbiologa

Grmenes encontrados ms frecuentemente:

especies facultativas mixtas y anaerobios.
El 60% son monomicrobianos y son los G(-)
aerobios (E. coli, Klebsiella y Proteus) los
responsables del 70% de las infecciones.
Seguidos por Staphilococcus aureus y
anaerobios, estos ltimos encontrados hasta
en el 25%.
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol
2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa

Microbiologa

Microbiologa

En inmunosuprimidos y con neoplasias,

y en los que son sometidos a
procedimientos invasores en la VB o a
tratamiento con antibiticos de amplio
espectro frecuente: Candida sp y
Pseudomonas.
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J
Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa

Fuente de la infeccin es la VB: bacilos

entricos G(-) aerobios y enterococos.
Si hay manipulacin de la VB se
pueden hallar patgenos anaerobios.
Sospecha de fuentes plvicas o
intraperitoneales: flora mixta aerobia y
anaerobios (B. fragilis).
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen
abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa

Uso de stents o antibiticos de amplio

espectro: aumentado la prevalencia de
Pseudomona, estreptococos u hongos al
disminuir la de G(-) y anaerobios.
Estudio realizado en el HPTU y HSVP (9599): E. coli, Streptococcus sp., Klebsiella
sp., S.aureus, S. Epidermidis, y Enterococo.

Absceso heptico pigeno

Radiographics 2004; 24 937-955

Manifestaciones clnicas

Sntomas: inespecficos y en un alto

porcentaje no relacionados con el CSD
del abdomen.
Generalmente: presentacin insidiosa
de menos de 2 semanas de evolucin.

Manifestaciones clnicas

Fiebre: 92% de los pacientes.

Dolor en el HCD en el 60% (puede
acompaarse de dolor pleurtico o dolor
referido al hombro).
Escalofros: en el 40% de los casos
Menor frecuencia: nusea, vmito,
diaforesis y diarrea.

Manifestaciones clnicas

En 1/3 de pacientes: sntomas de

enfermedad crnica como anorexia,
prdida de peso, debilidad y malestar
general.
Paciente anciano con FOD: pensar en
AHP como posibilidad diagnstica.

Manifestaciones clnicas
Sntomas

Porcentajes

Signos

Porcentaje

Dolor abdominal

89-100

Hallazgos
normales

Fiebre

67-100

Dolor en CSD

41-72

38

Escalofro

33-88

Hepatomegalia

51-92

Anorexia

38-80

Maa

17-18

Baja de peso

25-68

Ictericia

23-43

Tos

11-28

Signos torcicos

11-48

Dolor pleurtico

9-24

Diagnstico diferencial

Colecistitis
Hepatitis
Neumona,
Absceso perirrenal
Dolor abdominal de origen no claro
Peritonitis
Fiebre de origen desconocido

Complicaciones

Compromiso pleuropulmonar: derrame

pleural derecho y sndrome de
dificultad respiratoria del adulto
en15%,
Ruptura a cavidad abdominal: absceso
subfrnico o subheptico en 10%
Sepsis en el 4-6% de los casos.

Laboratorio

Elevacin de la FA: alteracin ms

constante (70 a 90%) en pacientes con
microabscesos y secundarios a
enfermedad biliar.
Otras pruebas de funcin heptica
pueden ser normales, pero 50% tienen
hiperbilirrubinemia y 48% AST elevada.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver
abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

Laboratorio

Leucocitosis con neutrofilia (77%).

Anemia normoctica, normocrmica (50%)
Sedimentacin y PCR elevadas
Hipoalbuminemia (33%).
Hemocultivos (+) en el 50% de los casos.
Cultivo del material de los abscesos: 7090%.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic
liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

Imagenologa

Rayos X de trax
Presentan alteraciones en el 50% de
los afectados: infiltrado basal, derrame
pleural, atelectasias planas y elevacin
del hemidiafragma derecho.

Rayos x de trax

Rayos x de trax

Imagenologa

Ecografa abdominal
Detecta lesiones mayores de 1 cm hasta en el 90% de
los casos.
Bajo costo y sirve como gua en la puncin aspiracin
de los mismos
Desventajas: no visualiza domo del lbulo heptico
derecho, no detecta abscesos microscpicos
mltiples, tampoco abscesos pequeos en hgado
graso y es operador dependiente.

Ecografa abdominal

Imagenologa

Tomografa abdominal
Mtodo de eleccin para detectar lesiones
hepticas
Visualiza el hgado en su totalidad.
TAC con tcnica helicoidal trifsica detecta
lesiones de 0.5 cm.
Permite observar abscesos en hgado graso y
tiene una certeza del 95%.

Tomografa abdominal

Radiographics 2004; 24 937-955

Tratamiento

Cambio ms dramtico en el tratamiento:

Drenaje guiado por TAC.
Previo a este, el drenaje qx era el tratamiento
ms empleado con una tasa de mortalidad >70%.
Tratamiento actual: 3 pasos
- Iniciacin de terapia antibitica
- Aspiracin diagnstica y drenaje
- Drenaje quirrgico

Tratamiento

Antibiticos

Adecuada cobertura contra G(-) aerobios,

estreptococos microaeroflicos y anaerobios
(B.fragilis).
Usualmente: combinacin de 2 ms
antibiticos.
Metronidazol-Clindamicina: excelente contra
anaerobios.
AMG o 3 Cef: cobertura para G(-)

Antibiticos

Duracin del tratamiento

Depende de la respuesta clnica, nmero de
abscesos y condicin clnica del paciente.
Pacientes con mltiples abscesos y < 3 centmetros
es de 4 a 6 semanas con antibiticos inicialmente IV
(10-14 das), y luego VO desaparicin de
manifestaciones clnicas, y mejoren los parmetros
de laboratorio (leucocitosis, VSG y PCR)

Drenaje percutneo

Puede realizarse guiada por US o TAC +

catter.
Catter: irrigado con SS isotnica y
colocado para drenar x gravedad.
Retiro del dren: cuando la cavidada
est colapsada (confirmado por TAC).

Drenaje percutneo
Tasa de xito: 80-87%.
Considerar falla:
- si no hay mejora del cuadro
- condicin empeora luego de 72 horas del
drenaje
- si el absceso recurre a pesar de un
adecuado drenaje inicial.
Si hay falla: se puede insertar un 2 catter o
drenaje quirrgico.

Drenaje percutneo

Complicaciones
Perforacin de vsceras adyacentes,
neumotrax, hemorragia y fuga cavidad
peritoneal.
Pacientes inmunosuprimidos con
microabscesos mltiples: no candidatos para
ningn drenaje (alta mortalidad).
Tratamiento: antibiticos a dosis mxima.

Manejo quirrgico
Falla en el drenaje percutneo o contraindicado por
riesgos en la puncin (ascitis masiva, coagulopata o
absceso localizado muy cerca al hilio heptico).
En pacientes con abscesos mltiples y grandes (> 6 cm)
con signos de toxicidad.
Cuando se requiera resolver un problema quirrgico
asociado neoplasia, abscesos intrabdominales, litiasis y
quistes complejos.
Actualmente: buenos resultados con procedimientos de
drenaje laparoscpico.

Pronstico

AHP no tratado se asocia con mortalidad del 100%.

Diagnstico apropiado, drenaje y antibiticos:
pronstico mejora (mortalidad 15-20%).
4 factores de pobre pronstico:
- > 70 aos
- Abscesos mltiples
- Infeccin polimicrobiana
- Malignidad asociada o inmunosupresin

Absceso heptico amebiano

Manifestacin extraintestinal ms comn de la

amebiasis (Entamoeba histolytica)
Infesta casi al 10% de la poblacin mundial, aprox.
40 a 50 millones de personas al ao.
Es una de las causas ms frecuentes de muerte
por parasitosis en el mundo (3er mundo)
Ocurre en el 3 a 7 % de los pacientes con
amebiasis.

Absceso heptico amebiano

Habitantes de pases desarrollados: enfermedad

cuando viajan a reas endmicas (pueden
desarrollar absceso heptico luego de meses
despus de la exposicin).
Afecta individuos entre los 20 y 40 aos de edad
Es 7 a 10 veces ms comn en los hombres a
pesar de una distribucin por sexo
aproximadamente igual para la amebiasis
intestinal.

Fisiopatologa

El parsito existe en dos formas: un

estadio de quiste (forma infectante), y
de trofozoto que es la forma que causa
la enfermedad invasora.

E. histolytica

Fisiopatologa

Rutas de acceso
Sistema venoso portal o por extensin directa o
diseminacin linftica a partir de la mucosa
colnica.
Inicialmente los trofozotos se agrupan en focos
rodeados de clulas inflamatorias.
Luego hay formacin de granulomas con necrosis de
licuefaccin central y fibrosis periportal.
Finalmente se constituye la cavidad donde los
trofozotos se encuentran en la periferia y el
contenido es un lquido espeso color chocolate.

NEJM, Abril 17, 2003

Fisiopatologa

Factores de riesgo
Inmunosupresin
infeccin por el VIH
Condiciones que afectan la inmunidad
celular: extremos de la vida, embarazo,
tratamiento con corticosteroides,
neoplasias y desnutricin
NEJM, Abril 17, 2003

Manifestaciones clnicas

Fiebre de 38.5 a 39.5 C 1-2 semanas de

evolucin (77%)
Dolor abdominal en CSD (72%)
Hepatomegalia: 50% de pacientes
Dolor torcico (19%)
Tos (16%).
Slo un tercio de los pacientes: diarrea
Ictericia y el prurito: son infrecuentes.

Absceso heptico amebiano

Manifestaciones clnicas

Complicaciones
Varan del 2 al 30%
Ruptura hacia el peritoneo, cavidad pleural o
pericrdica (poco comunes pueden ser fatales)
Tracto GI peritonitis, leo paraltico, colitis
fulminante, perforacin colnica o megacolon
txico.
Compresin de la VB con ictericia obstructiva.

Laboratorio

Leucocitosis: 75%
Eosinofilia: rara
Anemia
Hiperbilirrubinemia
FA: normal o elevada: 70%
TGO elevada

SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic

liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588

Laboratorio

Pruebas serolgicas (ELISA o

hemaglutinacin indirecta) no se usan
por limitaciones de costo, demora en
los reportes y especialmente porque
pueden permanecer positivas hasta
por 20 aos luego del contacto (poco
til en una zona endmica).
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver
abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

Imagenologa

Rayos X de trax
Elevacin del hemidiafragma derecho
Atelectasias basales
Derrame pleural derecho
Gas dentro de la cavidad del absceso

Rayos X de trax

Imagenologa

Eco abdominal
Mtodo ideal de forma inicial
Rpido y bajo costo
Escasamente < sensible que TAC (75-80% vs
88-95%)
Puede distinguirlo de un tumor o masa slida.
Lesiones redondas u ovales, hipoecoicas, bien
definidas.

Ecografa Abdominal

Imagenologa

TAC abdominal
Sensibilidad: 88 95%, pero los hallazgos no
son especficos.
Puede ser de baja densidad, bordes lisos y
captante de contraste en la periferia.
Uso de contraste: diferencia de los tumores
vasculares

Tomografa abdominal

Imagenologa

Gamagrafa
Tc 99: diferencia amebiano vs pigeno
Amebiano: no leucocitos lesiones fras
Pigeno: leucocitos abundantes
lesiones calientes.

Ninguno de los exmenes radiolgicos

puede diferenciar definitivamente un
absceso pigeno, un absceso amebiano
o una enfermedad maligna.
Correlacin clnica, epidemiolgica y de
laboratorio es necesaria para el
diagnstico.

Tratamiento

Pilar teraputico: tratamiento

farmacolgico antiamebiano.

La puncin dirigida vs manejo

quirrgico slo cuando estn indicados.

Tratamiento

Metronidazol: droga de eleccin.

Dosis: 30 50 mg/kg/da 750 mg VO
3 veces al da por 10 das.
Tasa de curacin del 90% y evidencia
de mejora clnica incluso en los 3 a 5
primeros das de tratamiento.

Tratamiento

Otras opciones incluyen Secnidazol

(500 mg VO 3 veces al da por 5 das) o
Tinidazol (2g por da por 3 a 5 das).

Tratamiento

Drenaje percutneo
Falla en el tratamiento mdico despus
de 3 a 5 das de tratamiento.
Ante inminencia de ruptura
En abscesos del lbulo izquierdo que
se asocian con alta mortalidad

Tratamiento

Drenaje quirrgico
Las mismas que para el AHP.