PANCREATITIS

DR. ANTONIO LOPEZ MARTINEZ

ANATOMIA
rgano retroperitoneal (peso 70 grs. hombre 66 grs.
Mujer) L2 cabeza / cola T12
Por su situacin: alteraciones metablicas y
hemodinmicas severas / complicaciones
Partes : cabeza (p. uncinado) cuello, cuerpo y cola

Conducto principal (wirsung) accesorio (santorini) papila menor

Conducto coldoco : 1.5 cm. Intrapancreatica
Esfnter de Oddi / ampolla de Vter : conducto Comn(90%)

Origen : epitelio duodenal : yemas ventral dorsal

pncreas divisun(10%)

ANATOMIA

ANATOMIA

PANCREAS DIVISUM
normal

ANATOMIA

ESFINTER DE ODDI

IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO

IRRIGACION :
PANCREATODUODENALES ( A P / S I)

PANCREATICA DORSAL

PANCREATICA CAUDAL
RAMAS EPIPLOICAS (CORTAS)
DRENAJE VENOSO ( SISTEMA PORTAL)

PANCREATODUODENAL
PANCREATICA INFERIORES

ESPLENICA / GASTROEPIPLOICAS

GASTRICA IZDA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA
INERVACION :
SIMPATICA : nervios asplcnicos (g. celiaco)
PARASIMPATICA : nervio vago

DRENAJE LINFATICO :
De la Parte superior: a los G. subpiloricos, a.
heptica, del hilio esplnico y del ligamento
Esplnodiafragmatico.
De la parte inferior: a los G. mesentricos superiores
y paraorticos.

ANATOMIA HISTOLOGICA

FUNCION EXOCRINA
1 2 lts. Secrecin pancretica ( PH 7 8.3) Acinos Pancreticos
secrecin hidroelectroltica : Na y K ( {} sricas ) BICARBONATO
Estimulada por H.: secretina colecistocinina ( CCK)
parasimptica ( N. Vago)
O: Ce. Mucosa Duodenal.
El jugo pancretico neutraliza el contenido cido (luz duodenal)
(secretina)
(CCK)
ENZIMAS : almacenadas en grnulos CIMOGENO.( Acinos)
Proteoliticas / lipoliticas / amiloliticas./ amilasa / lipasa / colipasa / fosfolipasa A2 /
ribonucleasa / fosfolipasa / tripsina / quimiotripsina / desoxidoribonucleasa/ elastasa/
liberadas en forma INACTIVA ( PROENZIMAS )
ACTIVADAS : ENTEROQUINASA ( duodenal) tripsina activa a
fosfolipasa.
(COENZIMAS)

FISIOLOGIA
El jugo pancretico contiene tres grupos enzimticos:
proteoltico, lipolitico y aminolitico.
PROTEOLITICAS, se secretan como precursores
inactivos y se activan por la enterocinasa duodenal. Los
precursores son el Tripsingeno y quimiotripsingeno.
AMINOLITICAS, especialmente la amilasa se secretan
en forma activa y convierten los almidones en maltosa y
dextrinas; se encuentra la enzima en sangre y orina.
LIPOLITICAS, esta la lipasa que es una hidrolasa de los
esteres de glicerol.

FUNCION ENDOCRINA
ISLOTES DE LANGERHANS (2%)

Ce. ALFA : GLUCAGON

Ce. BETA : INSULINA
Ce. DELTA : SOMATOSTATINA
Ce. PP : POLIPEPTIDO INTESTINAL
VASOACTIVO

FISIOLOGA PANCRETICA
Pncreas endocrino

Islotes de Langerhans

Beta

Alfa

Insulina

Glucagn

Delta

Somatostatina

PANCREATITIS AGUDA
inflamacin, no bacteriana del pncreas causado por
activacin, liberacin intersticial y autodigestion de la
glndula por sus enzimas
Enfermedad del pncreas que compromete diversos
grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular
y periglandular de magnitud variable, la cual se asocia
con la etiologa
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio

agudo del pncreas, desencadenado por la activacin

inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin
tisular, respuesta inflamatoria local, y compromiso
variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia
10-46 casos en
un ao por
100000
habitantes.
Raza
negra Vs Caucsica

3:1

Sexos:

- Asoc. A Pat biliar

- Asoc. A Alcoholismo

Mortalidad
Leve - 80%
20% - Grave
95% Letal
Principal causa
de muerte:
infeccin

CLASIFICACION DE MARSELLA (1963)

P. aguda
P. aguda recidivante
P. crnica
P. crnica recidivante
ANATOMOPATOLOGICA : USG/ TAC/ RM
P. edematosa
P. hemorrgica
P. necro hemorrgica

PATOLOGA PANCRETICA
Podramos clasificarla en tres grandes
grupos:
Agenesia
Pancreatitis
Aguda
Crnica

Patologa neoplsica

CARACTERISTICA DE LA PATOLOGIA
LOS SINTOMAS NO MANTIENEN RELACION CON EL
TIPO DE PANCREATITIS
ALTERACIONES HEMODINAMICAS SEVERAS (P.
EDEMATOSA)
CASI ASINTOMATICA(P. NECROHEMORRAGICA)

Las clasificaciones y escalas Han tenido un

impacto real en la prediccin y prevencin de
las complicaciones y deteccin temprana de
la PA?.
40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal
(Simposio de Pamplona 2004)
Retraso en la deteccin de la falla orgnica

ETIOLOGIA

LITIASIS BILIAR (40 %) 90% P. AGUDAS

femenino /> 50 aos / obstruccin temporal ampolla de Vater

(calculo recuperable 90%)
ALCOHOLICA (40%)90% P. CRONICAS
Masculino /> 40 aos / SINTOMAS PREVIOS : INSUFICIENCIA
PANCREATICA EXOCRINA - ENDOCRINA

ESTEATORREA / DOLOR CRONICO / DM / PERDIDA DE PESO

EXCESO / CRAPULA INTENSA / AGUDIZA PANCREATITIS CRONICA

Efectos : espasmo ( obstruccin) del esfnter de Oddi altera la

sntesis y excrecin enzimtica./ aumenta la concentracin de
protenas pancreticas en acinos( precipitandolas en los conductos)/
favorece la precipitacin del calcio intraductal / aumenta la
permeabilidad de los conductos favoreciendo el escape al
intersticio./disminuye temporalmente perfusin pancretica
(isquemia) dao celular
Cirrosis heptica 15%

HIPERCALCEMIA :

Hiperparatiroidismo ( agudo crnico)

Precipitacin del calcio intraductal (calcificaciones saponificacin)
Activa las enzimas intraductalmente
Aumenta la permeabilidad de los conductos, permitiendo el
escape de las enzimas al intersticio y tejidos vecinos.

HIPERLIPIDEMIAS :

Aumento de las LDL

Aumento de lipasa con cidos grasos txicos en la circulacin P.
Dao endotelial inflamacin + isquemia.

DEFICIENCIA DE PROTEINAS

DESNUTRICION (KWASHORKOR)nios / corrige con dieta

adecuada
Pancreatitis crnica / DM / calcificaciones / esteatorrea /dolor

PANCREATITIS FAMILIAR

Factor mendeliano dominante.

Raro / 12 14 aos / ataques recurrentes
calcificaciones (32 %) / DM
( 19%) esteatorrea ( 15%)
Predisposicin al CA de pncreas.
CPRE : dilatacin de los conductos pancreticos.

PANCREATITIS POSOPERATORIA (IATROGENICA)

Lesin directa o biopsia

Obstruccin : sonda de kehr larga.
Dilatacin del esfnter de Oddi.
Post - esfinterotomia o esfinteroplastia
Operaciones distantes ( 5%) ciruga de corazn abierto. Dficit de riego
daa el pncreas.
Post- gastrectomas :Billroth II ( obstruccin del asa aferente del yeyuno)

FARMACOS :

ESTEROIDES / AZATIOPRIMA / 6 MERCAPTOPURINA

/TIACIDICOS /FUROSEMIDA / SULFONAMIDAS / TETRACICLINAS /
ESTROGENOS (hipertrigliceridemias)

PANCREAS DIVISUN
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
VENENO DE ESCORPION (TITYUS TRINIATIS)
VIRALES :

V. paperas / V. coxsakie grupo B / Herpes Virus simple / Epstein var.

INSECTICIDAS ( tipo anticolinesterasa)

PANCREATITIS IDIOPATICA ( 15 20 %)

PATOGENIA
OBSTRUCCION Y SECRECION:

Obstruccin del C. Wirsung : calculo alcohol ( espasmo)

Secrecin pancretica intraductal : inflamacin pancretica.

TEORIA DEL CONDUCTO COMUN (OPIE 1901)

Calculo en la ampolla de Vter

Obstruccin de ambos conductos (pancretico biliar)
reflujo de bilis infectada al conducto pancretico : activa las enzimas
90% conducto comn corto difcil reflujo

FISIOPATOLOGA - PA

CLNICA

Dolor abdominal
Constante, INTENSO
Sordo
Instauracin brusca
Irradia a espalda en un 50%
EN CINTURON. BILATERAL

Agravado por la ingesta o la

posicin supina
Mejora en posicin
genupectoral o de plegaria
mahometana

CLNICA

Dolor abdominal
Anorexia
Nuseas y vmitos
Resistencia muscular
Distensin epigstrica (signo de Godiet)
Ruidos hidroareos disminuidos
Fiebre y taquicardia
Disnea

CLNICA

Casos severos: hematemesis, melena,

inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)

Necrosis grasa: ndulos

subcutneos rojizos.
Retinopata de TermedPurtscher (lesin isqumica
en la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.

Se define como falla multiorganica :

Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg
Insuficiencia pulmonar (PaO2 menor de 60)
Falla renal (nivel de creatinina mayor de 2 Mg./Dl.

despus de rehidratacin)
Sangrado gastrointestinal (ms de 500cc en 24

hrs.).

PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Ulcera pptica.
Patologa biliar aguda.
Infarto mesenterio.
leo mecnico.
Peritonitis.
Infarto al miocardio.

EVALUACIN PRONSTICA DE
GRAVEDAD
El diagnstico adecuado de pancreatitis
aguda leve o severa tiene gran
implicancia pronstica y teraputica.
Para conseguir suficiente sensibilidad y
especificidad se debe combinar datos:
Clnicos
Laboratorio
conjuntamente
con la

Estratificacin por TAC de abdomen,

METODOS DIAGNOSTICOS
HEMATOCRITO :

HEMOCONTRADO ( perdidas al tercer espacio)

BAJO ( P. hemorrgica)

LEUCOCITOSIS ( < 12,000)

TGO TGP : NORMALES
BILIRRUBINA TOTAL : ligeramente elevada
USG o TAC ABDOMINAL : edema / dentritos / abscesos / necrosis y hemorragia.
AMILASA :

Eleva primeras horas permanece varios das. (serica)> 1000 u.

Amilasa orina principalmente en las primeras 24 aos
inespecfica :: P y. S / poca elevacin en P, alcohlica cronicos
Valor no se correlaciona con los sntomas.
Pancreatitis por hiper lipidemias- amilasa
Pancreatitis aguda : necrohemorragica : no libera amilasa

LIPASA : ESPECIFICA / Ppal. Fuente sangunea.

RADIOLOGIA : Simple de abdomen.

Asa centinela
Signo de interrupcin del colon transverso
Calcificaciones (P. crnica)
radiologa trax : derrames pleurales izdo

USG ABDOMINAL : Edema tumefaccin colecciones peri

pancreticas hemorragia o necrohemorragia fiable. Pseudo quistes
(pancreatitis biliar)

TAC: Pancreatitis complicadas / dem que USG / necrosis detectada con

material de contraste ( radiolucido)

Rx de torax

Derrame pleural

SDR

Rx de Abdomen

leo Paralitico

Calcificaciones
Pancreticas

Pancreatitis crnica

Ecografa abdominal (USG)

Es el mtodo inicial ms til ya que

evala la va biliar y presencia o ausencia
de clculos, as como cambios en el
tamao, forma y alteracin de la
ecogenicidad del pncreas, compatibles
con proceso inflamatorio.

TAC

TAC

Pancreatitis Aguda
Edematosa

Seudoquiste de
pncreas

PAAF GUIADA POR TAC

Para diferenciar necrosis estril de

infectada en pacientes con pancreatitis
severa, generalmente ldespus de la
primera semana del inicio de la
enfermedad

Clasificaciones en uso y escalas de gravedad

Clasificacin de Marsella(1963)

Criterios de Ramnson I y II (1974-1981)

Criterios de Glasgow/1984)

Criterios de APACHE II

Clasificacin de Atlanta 1992

Criterios BISAP

Criterios de Pamplona 2004

PRONOSTICO
MARCADORES BIOQUIMICOS :

IDENTIFICAR COMPLICACIONES (NECROSANTE)

Protena C reactiva
Elastasa (PMN)
Interleukina
Fosfolipasa A2
Pptido activado del tripsingeno
Factores complementarios
Antiproteasas

CRITERIOS DE RAMSON.(APACHE II)

TAC :

Extensin del proceso inflamatorio

Grado de necrosis
Presencia de infeccin
Alto costo / invasiva por medio de contraste
Grado de complicacion

CRITERIOS DE RAMSON
AL INGRESO .
Edad > de 55 aos .
Leucocitosis > de 16.000/mm3 .
Glicemia > 2 gr/L .
SGOT > 250 UI/L .
LDH > 350 UI/L .

CRITERIOS DE RAMSON
A LAS 48 HORAS
Cada de hematocrito > 10 puntos %
Alza del BUN > de 5 mg/dl
Calcemia < de 8 mg/dl
PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental)
Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L
Secuestro de volumen > 6 L (Balance hdrico)

CRITERIOS DE RAMSON

TRATAMIENTO
MEDICO :

Edematosa
ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL
Restablecer lquidos / corregir las perdidas al tercer espacio.
Rgimen peritoneal. + BH
PVC ( cristaloides + coloides)
Corregir alcalosis metablica : vmitos
Corregir : hipokalemia( ilio + extrasistolias)
Corregir : hipocalcemias ( arritmias)
Corregir : hipomagnesemia ( alcohlicos encefalopata)
Corregir : hipocloremia hipernantremia (oliguria)
Corregir hipoxia : mantener PO2 >60 SIRA / VENTILACION M.
Controversial : ATB / ANTICOLINERGICOS / ANTI H2 / GLUCAGON /
OCTEOTRIDO.

PANCREATITIS AGUDA
C.P.R.E.
Indicacin discutida.
Cambia el curso de la enfermedad.
Patologia biliar.
Complicaciones.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

(CPRE):
Evala

la va biliar y el sistema ductal pancretico. Su

mximo rendimiento es en pancreatitis severas por clculos,
o en cuadros de colangitis ya que combina la esfinterotoma
con extraccin de clculos, reduciendo la estancia
hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad.
En

casos de pancreatitis recurrente puede detectar causas

no comunes, como microlitiasis, divertculos periampulares,
estenosis pancretica ductal, ampulomas, neoplasias
intraductales, coledococele, disfuncin del esfnter de Oddi,
etc.
En

estos casos, debe efectuarse previamente una

colangioresonancia que puede aportar elementos de
diagnstico importantes al permitir el estudio de la va biliar y
pancretica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
PANCREATITIS HEMORRAGICA O NECROHEMORRAGICA

LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Lavado cavidad : dilucin del efecto enzimtico
Colecistectomia ( Pancreatitis biliar)
Colecistostomia (grave)
Exploracin Coldoco ( radiolgica / instrumental)
Secuestrectomia digital
Pancreatectomia parcial - total
Drenajes + estomas ( alimentacin)
Bolsa de Bogota ( second look)

PANCREATITIS EDEMATOSA

Responde al manejo medico ( biliar)

Colecistectomia temprana
CPRE + ESFINTEROTOMIA ( misma hospitalizacin)
Grave : 4 -6 semanas colecistectmia

COMPLICACIONES
MUERTE
FALLA MULTISISTEMICA ORGANICA
TRANSLOCACION BACTERIANA
SEPSIS
CID
IRA
SIRA
DEPRESION O FALLA MIOCARDICA GRAVE
LOCALES :

FLEMON PANCREATICO
ABCESO PERIPANCREATICO
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
PERITONITIS PANCREATICA
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

TECNICA DE WHIPPLE