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VARICES DE MIEMBROS
INFERIORES
Dr. Melitn Mira Burgos

Generalidades:

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Las varices en las piernas se describieron desde el ao 1550 a. de C. y en

ao1600 d. de C. se correlacionaron con traumatismo, embarazo y
permanecer de pie mucho tiempo detrs de los reyes.
Las venas varicosas se clasifican como primarias o secundarias. Las
primeras se deben a trastornos genticos o del desarrollo de la pared
venosa que causa disminucin de la elasticidad e insuficiencia valvular.
Las venas varicosas secundarias se originan por la destruccin o
disfuncin de vlvulas causadas por traumatismo, trombosis venosa
profunda, fistulas arteriovenosas u obstruccin venosa proximal no
traumtica (embarazo, tumor plvico).
Es importante reconocer que si no se tratan, la disfuncin venosa de larga
evolucin ya sea primaria o secundaria pueden causar cambios cutneos
crnicos que conducen a infeccin, ulceras venosas que no cicatrizan e
incapacidad crnica.

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Definicin:
La insuficiencia venosa crnica es una condicin patolgica
del sistema venoso que se caracteriza por la incapacidad
funcional adecuada del retorno sanguneo debido a
anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una
obstruccin o reflujo sanguneo en las venas. La unin
internacional de Flebologia define la insuficiencia venosa
crnica como los cambios producidos en las extremidades
inferiores resultado de la hipertensin venosa prolongada.
Venas varicosas se refiere a cualquier vena dilatada, tortuosa
y alargada de cualquier calibre.

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Epidemiologa:
Constituyen una afeccin mdica comn, que afectan
entre el 10% al 20% de la poblacin en general.
En diversas series la incidencia de esta patologa es 4
veces ms frecuente en las mujeres, como consecuencia
de factores hormonales y embarazo, que los hombres. A
los 60 aos la incidencia de varices es 4 veces mayor que
a los 20 aos con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 49
aos de edad.

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Medidas preventivas y educacin en salud:

Globalmente es difcil valorar los factores de riesgo, pero pueden considerarse:
Factores relacionados con los hbitos, que ejercen una relacin ms directa sobre
la aparicin de varices: la obesidad, el estreimiento, el sedentarismo y el tipo de
actividad laboral, ya sea por las profesiones que obligan a la bipedestacin.
La edad, debido a la prdida de elasticidad de los tejidos, favorece la dilatacin
venosa.
Los condicionantes hereditarios no estn claramente demostradospero s parece
que se ven ms frecuentemente en personas con familiaresque padecen dichos
problemas.
Una consecuencia negativa de esta patologa es la alta tasa de
incapacidadeslaborales y domsticas que origina.
Factores derivados del medio ambiente, como son el clima, la alimentacin.
El nivel socio-econmico.

Algunas medidas preventivas para evitar el

aparecimiento de vrices son:

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Evitar el sobrepeso, porque la obesidad dificulta la circulacin.

Hacer ejercicio, especialmente gimnasia, natacin, ciclismo o caminar
una hora diaria.
Usar medias compresivas, porque constrien las varicosidades,
garantizan el retorno venoso y evitan el estancamiento de la sangre.
Masaje ascendente desde los tobillos hasta los muslos con agua fra.
Evitar depilacin con cera caliente, saunas o baos prolongados a
temperaturas altas.
Evitar el uso de ropa excesivamente ajustada e nivel de caderas y
cintura.

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Etiologa:
Segn su etiologa las varices pueden ser primarias ,secundarias y congnitas:
PRIMARIAS
Aqullas que no tienen una causa aparente. Se cree estn asociadas a
debilidad de la pared venosa o defecto valvular. Se describen ms
frecuentemente en mujeres y son agravadas por embarazo y generalmente son
familiares.
SECUNDARIAS
Aquellas que se identifica una causa especfica por ejemplo resultado de
trombosis venosa, tromboflebitis, tumoraciones intraplvicas, traumatismos, etc.
CONGENITAS
Aquellas que estn presentes desde el nacimiento.

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Manifestaciones Clnicas:
La presentacin clnica del paciente con venas varicosas es bastante variable. La mayor
parte de estas son asintomticas y se busca atencin mdica por cuestiones estticas. Si
causan sntomas, las venas varicosas pueden relacionarse con:
Dolor de las extremidades inferiores de predominio vespertino.
Molestias difusas o pesantez en pantorrilla (en particular con la bipedestacin prolongada)
Calambres musculares nocturnos.
Cansancio.
Flebitis
Prurito
Telangiectasia (manifestacin temprana)
Edema (vespertino y que disminuye con el reposo)
Hiperpigmentacin
Dermatitis descamativa
Ulceras.

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Las vrices aparecen como venas dilatadas, tortuosas, elongadas, con

predominio en la cara medial de las extremidades inferiores, siguiendo el
trayecto de la safena mayor.
Es recomendable explorar al paciente en bipedestacin y palpar los trayectos
venosos en busca de reflujo, defectos aponeurticos y procesos trombticos.
Prueba de Perthes: evala la permeabilidad del sistema venoso profundo,al
colocar un vendaje o ligadura alta en el miembro inferior y pedir al paciente
que deambule, si hay dolor antes de cinco minutos se considera positiva y
traduce obstruccin de este sistema.
Prueba de Brodie-Trendelenburg: evala la competencia valvular, a diferentes
niveles del miembro inferior.
Prueba de Schwartz: evala la suficiencia valvular al percutir a nivel de la
unin-safenofemoral y palpar la onda de presin distalmente.

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CLASIFICACION CLINICA DE INSUFICIENCIA VENOSA

La clasificacin ms empleada hoy da es la clasificacin CEAP del Consenso
Internacional de Expertos, que constituye una propuesta actual para integrar en una
misma nomenclatura los datos Clnicos, Etiolgico, Anatmicos y Fisiopatologicos.
Clnica (C): asintomtico(A) o sintomtico (S).
Clase 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: Varices colaterales o tronculares.
Clase 3: Edema.
Clase 4: Cambios cutneos tpicos de la IVC (dermatitis ocre, lipodermoesclerosis,
eczema)
Clase 5: Cambios cutneos con lcera cicatrizada.
Clase 6: Cambios cutneos con lcera activa.

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Etiologa (E).
Ec: Congnita.
Ep: Primaria.
Es: Secundaria a etiologa conocida (por ejemplo
secuela postrombtica o postraumtica).

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Anatoma (A).
Hace referencia a la localizacin de la
insuficiencia.
As: Venas del sistema venoso superficial.
Ad: Venas del sistema venoso profundo.
Ap: Venas perforantes.

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Fisiopatologa (P).
Pr: Reflujo.
Po: Obstruccin.
Pr, o: Reflujo y obstruccin.

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Complicaciones
Tromboflebitis
Hiperpigmentacin
Lipodermatoesclerosis
Ulceracin
hemorragia,

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Apoyo Diagnstico:

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Los mtodos de diagnstico para la insuficiencia venosa crnica se recomiendan:

Doppler de onda continua: el estudio es barato, porttil y bueno para evaluacin
del reflujo a nivel de las uniones safeno-femoral y safeno- popltea.
EcocolorDoppler: ha llegado a ser muy til en el conocimiento tanto de la
incompetencia valvular como de la obstruccin. Sera la primera lnea de
investigacin antes de cualquier acto teraputico sobre el sistema venoso ya que
se trata de una exploracin que nos aporta informacin anatmica y
hemodinmica, es asequible y no agresiva. En una sola exploracin se combina la
imagen en modo B, el color y el Doppler pulsado. La visualizacin directa nos
proporciona informacin sobre la permeabilidad del vaso, caractersticas de la
pared o morfologa de las vlvulas de los diferentes segmentos analizados. Un
estudio sistemtico del sistema venoso superficial, profundo o perforantes
permitir obtener un mapa anatmico de las venas de la extremidad.

Apoyo Diagnstico:

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Pletismografa: se recomienda en pacientes con cambios

cutneos de insuficiencia venosa crnica sin varices, ensayos
clnicos en los que se desee registrar la presin venosa en la
insuficiencia venosa crnica cuando no se cuente con
Doppler.
Flebografa: ha disminuido su uso por el avance de las
tcnicas de diagnstico no invasivas y se recomienda en los
siguientes casos: pacientes con anomalas o malformaciones
anatmicas, pacientes candidatos a ciruga del sistema
venosa profundo y varices recidivantes.

Diagnstico diferencial:
Enfermedad oclusiva arterial
Traumatismos
Malformaciones arteriovenosas
Linfedema crnico
Neoplasias cutneas.
Edema ortostatico
Artritis
Neuropatia

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Tratamiento farmacolgico:
Los medicamentos flebotnicos, no han demostrado su eficacia.

Tratamiento no farmacolgico
Lo que se trata es evitar la hipertensin venosa de las extremidades
plvicas en personas con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia
venosa crnica y en pacientes con diagnstico de insuficiencia venosa
crnica:
Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad (llegar a peso ideal)
Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados
Evitar cruzar las piernas al estar sentado.

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Tratamiento no farmacolgico
Utilizar prendas y calzado cmodo y fresco, con tacn de menos de 3 cm de altura.
Realizar medidas fsico posturales como elevacin de los miembros inferiores arriba de la
horizontal por perodos de 10 a 15 minutos tres veces al da.
Realizar actividades fsicas, especialmente se recomienda la natacin y la deambulacin.
Corregir el estreimiento.
Para las personas que tienen periodos prolongados de sedestacin (ms de 5 horas ) se
recomienda: realizar ejercicios de compresin de los msculos de la pantorrilla que
impliquen la flexin y extensin de los tobillos as como movimientos circulares del pie.
Se recomienda que las mujeres con insuficiencia venosa crnica que requieran terapia
hormonal anticonceptiva o por sndrome de climaterio sean evaluada por gineclogo para
alternativas de tratamiento.
La compresin teraputica y preventiva se recomienda de manera individualizada en los
pacientes con insuficiencia venosa crnica; la de uso ms comn es la de medias o
calcetn.

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De acuerdo a la etapa clnica (C) de la clasificacin de CEAP en que

encuentre las recomendaciones son las siguientes:

CEAP (C2): media elstica grado 18-21 mmHg

CEAP (C3): media elstica grado 22-29 mmHg
CEAP (C4, C5 y C6): media elstica 30-40 mmHg
Debern evaluarse las medidas especficas de cada
paciente y se recomiendan medias debajo de la rodilla, a
excepcin de los casos de insuficiencia safeno-femoral o
perforantes del muslo.

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Escleroterapia
Deber ser realizada por cirujanos debidamente entrenados
en las diferentes tcnicas
Indicaciones:
Varicosidades reticulares
Telengiectasia
Varicosidades aisladas
Varicosidades residuales

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Tratamiento quirrgico
No se recomienda como uso rutinario y se reserva para los siguientes
casos
Falla en el tratamiento conservador: ausencia de mejora en un periodo
de 6 meses de medidas de alivio venoso y compresoterapia
Varices complicadas.
Varices recidivantes
dolor incapacitante y persistente,
tromboflebitis superficial recurrente,
erosin de la piel supra yacente con sangrado
manifestaciones de insuficiencia venosa crnica (en particular
ulceracin).

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La tcnica quirrgica recomendada

la fleboextraccin parcial o completa de la
vena safena interna y/o externa, asociada
a la ligadura de venas perforantes
incompetentes.

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Son contraindicaciones para ciruga de vrices:

Vrices secundarias a trombosis venosa profunda
Edad: no est indicada la ciruga en pacientes mayores de 70 aos.
Obesidad mrbida.
Linfedema
Varices secundarias a Angiodisplasias o fstulas arteriovenosas
postraumticas
Pacientes cuya clnica pueda ser atribuida a otra patologa
coadyuvante: osteoarticular, radicular
Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos estticos
Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico
importante derivado de otra patologa asociada.

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La enfermedad por varices no amerita ingreso y

nicamente se hospitalizarn algunas complicaciones
como la tromboflebitis superficial del muslo o trombosis
venosa profunda, lceras varicosas severamente
infectadas o con celulitis y sangrado que no ceda con
compresin.
La ciruga de varices es manejada de forma ambulatoria
en hospitales que tienen el programa de ciruga
ambulatoria.

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Criterios de Referencia:
Se recomienda que el paciente con insuficiencia venosa crnica sea
referido del primero al segundo nivel para ser atendido por el
servicio de ciruga general en los siguientes casos:
Ausencia de mejora despus de un periodo de 6 meses de
tratamiento no farmacolgico descrito anteriormente.
Insuficiencia venosa crnica complicada.
Etapa clnica (C) mayor o igual de 4 de acuerdo a la clasificacin de
CEAP.
varices recidivantes.

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Se recomienda derivar a tercer nivel de atencin a los pacientes

con insuficiencia venosa crnica en los siguientes casos:

Sospecha de causa congnita de la insuficiencia venosa

crnica.
Vrices recidivantes a pesar del tratamiento compresivo
o quirrgico.

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Referir a primer nivel de atencin los siguientes
casos

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Pacientes ya operados
Pacientes con insuficiencia venosa crnica
cuyo tratamiento quirrgico debe diferirse
por no encontrarse en condiciones optimas
para la ciruga.
Pacientes que no aceptan tratamiento
quirrgico.

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Criterios de alta y Curacin

Se dar de alta hospitalaria el mismo da si est en ciruga
ambulatoria o al siguiente da, previa evaluacin, verificando que
no haya sangrado o hematomas.
Se evaluar en una semana en consulta externa y se referir a
primer nivel, recomendando que se continen con las medidas de
prevencin para vrices.

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV)
constituyen una de las mayores causas de morbi
mortalidad. Los pacientes con una historia de trauma o
cirugia ortopedica, trauma mayor, dano en medula espinal,
tienen un riesgo alto para eventos tromboembolicos, ya sea
trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia
pulmonar (TEP). Los pacientes sometidos a cirugia
ortopedica mayor, por ejemplo reemplazo articular tienen
un riesgo de tromboembolismo venoso entre el 50% y 80%
con un riesgo de TEP del 10% (Martinelli).

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FACTORES DE RIESGO
El estado clnico alterado que predispone a un individuo a
presentar de un evento trombtico se le denomina
Trombofilia o Estado Protrombtico.
Las causas que provocan un estado de trombofilia pueden
ser de origen primario o adquirido. Las causas que
provocan un estado de trombofilia pueden ser de origen
primario o adquirido

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Factores de Riesgo establecidos:

Edad:>40 aos.
Sedentarismo.
Inmovilizacin prolongada.
Ciruga Ortopdica (grandes articulaciones).
Fracturas de miembros inferiores (huesos largos y pelvis).
Uso prolongado de torniquete neumtico.
Trauma vascular.
Uso de hormonales.
Embarazo y puerperio
Insuficiencia venosa profunda.
Cncer.

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DIAGNSTICO
El diagnostico de la ETEV se fundamenta en la clinica, aunque hay un
porcentaje de pacientes que presenta una enfermedad silenciosa, la
frecuencia depende de la serie de pacientes estudiados, pero puede
ser de 20- 40%. Debido a la dificultad para el diagnostico de la ETEV,
Wells ha publicado un modelo clinico que se basa en puntajes. para
establecer la probabilidad del diagnostico.
Un estudio ha publicado la sensibilidad de los diferentes riesgos del
modelo clinico de Wells.
A) Alto riesgo: sensibilidad 56.6%(51-62.1).
B) Riesgo intermedio: sensibilidad 32.2% (28-36.1).
C) Bajo Riesgo: 11.1% (8.4-13.8%).

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DIAGNSTICO

Los datos clnicos de un cuadro de trombosis

venosa profunda son:
dolor en el miembro afectado (65 %),
edema de la extremidad afectada (88 %),
eritema (34 %) calor local (40 %),
dificultad o imposibilidad para la deambulacin.

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DIAGNSTICO

signos clsicos como Homans, Ollow y Pratt

(dolor a la movilizacin y a la compresin de los
msculos de la pantorrilla) son poco frecuentes
(10 %).
En trombosis venosa superficial en la exploracin
fsica se puede palpar el trayecto.

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En TVP los dmeros-D tienen una sensibilidad del 94% (86-97) y
especificidad del 53% (38-58) y un valor predictivo negativo del 9697%.
En EP tienen una sensibilidad del 95% (84-99) y especificidad del
50% (29-71) y un valor predictivo negativo del 95-100%.
El estudio de ecografa doppler es un estudio no invasivo que permite
el diagnstico de la TVP con una sensibilidad de 97% y especificidad
con valor predictivo negativo del 99%.
RNM con sensibilidad 91.5% y especificada de 94.8%.
TAC para diagnstico de TVP, encontr una sensibilidad del 95.9%
(IC 95% 93.6-96.5) y una especificad del 95.2% (IC 95% 93.6%96.5%)

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La heparina y los cumarinicos han sido los anticoagulantes mas
empleados
La heparina es un anticoagulante parenteral que se emplea por va
parenteral y cuyo mecanismo de accin es potencializar el efecto
antitrombtico de un anticoagulante natural denominado antitrombina,
esto a travs del pentasacrido a la molcula de la antitrombina.
La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina y de otros factores
de la coagulacin como: X, XII, XI, IX.
Las HBPM tienen una respuesta antitrombtica ms predecible que la
heparina estndar debido a su escasa unin a protenas del plasma y
con una vida media prolongada como resultado de la poca unin a
macrfagos y clula endotelial.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En pacientes con TVP o EP, si se decide el empleo de HNF IV, debe iniciarse
mediante un bolo inicial de 5000 U, seguido de una infusion IV de 18 U/kg/h
con ajuste de la dosis de acuerdo al TTPa, el cual debe mantenerse al doble
del valor normal (prolongacion que corresponde a niveles de heparinemia
entre 0.3 y 0.7 UI/mL anti Xa). El tratamiento con HNF debe ser de al menos
5 dias, y suspenderse cuando se haya iniciado ya el tratamiento con IVK y el
INR este en rangos terapeuticos

El tratamiento de la TVP y EP aguda tambin puede efectuarse con

HBPM a las dosis de enoxaparina 1 mg/kg/12 hrs o 1.5 mg/kg/da (anti
Xa 0.5-1 UI/ml) por al menos 5 das, suspendindose cuando ya el
paciente reciba IVK y el INR este en rangos teraputicos.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El empleo de cumarnicos se debe iniciar a la brevedad
en conjunto con la heparina con el objetivo que entre los
3 a 5 das de tratamiento el paciente mantenga el INR de
2 a 3. Puede iniciarse Warfarina o Acenocumarina, la
primera a dosis diaria de 2.5 a 5 mg y la segunda entre 2
y 4 mg al da.
Se recomienda realizar la determinacin del INR despus
de la segunda o tercera toma del anticoagulante y
continuarlo hasta lograr el INR requerido en rangos
teraputicos (2 a 3)

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los pacientes con TVP distal sin factores de riesgo deben ser
tratados por 3 meses.
Los pacientes con TVP proximal sin factores de riesgo deben ser
tratados por lo menos 3 meses y evaluar el beneficio de continuar la
terapia.
Los pacientes con TVP y riesgo de recurrencia por factores de riesgo
se recomienda anticoagulacin indefinida.
Los pacientes con TVP y cncer deben ser tratados por 3 a 6 meses
o continuar la terapia si existe actividad tumoral.
Se recomienda realizar la determinacin del INR cada 4 semanas en
los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con antagonistas
orales de la vitamina K (warfarina o acenocumarina).

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