Urgencias en

Ginecologa

Dr. Damin Angeletti

Servicio de Ginecologa

 La definicin de urgencia segn la OMS

es aquella patologa cuya evolucin es

lenta y no necesariamente mortal, pero
que debe ser atendida como mximo en
6 horas.
Este tiempo es primordial para el

mdico de guardia, quien frente al caso,

deber diagnosticar el problema para
imponer la teraputica.

Dos son los cuadros clnicos a los cuales

se deber enfrentar el gineclogo de
guardia ms frecuentemente:
GINECORRAGIA
DOLOR ABDOMINAL

Causas:

GINECORRAGIAS
:
Ginecorragias

Alteraciones del ciclo menstrual.

Del 1er. trimestre de embarazo.
Puerperal
Desgarro vaginal post coito.
Cuerpo extrao vaginal.
Infecciosas.
Oncolgicas.
Miomatosis uterina

Interrogatorio:

Edad
N de embarazos (partos o cesreas).
FUM, Ritmo menstrual.
Mt. anticonceptivo.
Antec. personales y quirrgicos.
Antec. gineco-obsttricos: telarca,
menarca, ltimo PAP, lactancia,
caractersticas del embarazo, parto y
puerperio.

Examen fsico:
Examen fsico general
Abdomen
Especuloscopa (determinar origen
del sangrado)
Tacto vaginal: Caractersticas del
cuello, orificio cervical, cuerpo
uterino y anexos.

Laboratorio:

Anlisis sanguneo de rutina.

Orina completa.
Gravindex o Baby check en orina.
Sub beta HCG cuantitativa en sangre
en ciertas ocasiones.

Mtodos complementarios:
Ecografa ginecolgica va abdominal o
transvaginal.
Rx. de abdomen de pie
En
casos de
Culdocentesis
dolor
Ecografa abdominal
abdominal
TAC o RMN

Metrorragia disfuncional:
Se define como un sangrado uterino
anormal consecuencia de ciclos
anovulatorios en ausencia de patologa
orgnica o mdica.
Tanto el examen fsico como los mtodos
complementarios son normales.
El diagnstico es clnico y por exclusin.

Manejo mdico:
Ciclos artificiales con estrgenos
-progestgenos.
Primosiston (Estradiol + hidroxiprog.) 1
amp. I.M. .D., continuar con Primolut Nor
(noretisterona)
5 mg. V.O. cada 12 hs. por 10 das.
Ciclos de progesterona natural micronizada.
200 ug. por da los ltimos 14 das del
ciclo.

 Acet. Medroxiprogesterona I.M. cada 3

meses
Antiprostaglandinas (c. mefenmico)
DIU con Levonorgestrel

Manejo quirrgico:
Legrado total y fraccionado
Reseccin endometrial
Histerectoma

Ginecorragia del 1
trimestre:
Amenaza de aborto.
Aborto
En curso
Completo
Incompleto
Sptico
Enfermedad del trofoblasto

 Ginecorragia del 1 trimestre se define

como todo sangrado dentro de las
primeras 12 semanas del embarazo,
acompaada o no de dolor abdominal.
Hasta que se demuestre lo contrario,
se la toma como una amenaza de
aborto.

Aborto:
Se define como la interrupcin del
embarazo antes de las 20 semanas de
gestacin.

Segn la Federacin Nacional de

Ginecologa y Obstetricia: aborto es la
expulsin del producto de la concepcin
cuando pesa menos de 500 gr.
Segn la causa, se clasifica en
espontneo o provocado.

 El AB. espontneo es la complicacin

ms frecuente del embarazo. Es el
10 a 15 % en la poblacin general.
Sus causas son:
Cromosmica
s (60 % de las
causas)
Genticas
Factores

Factores
endocrinos
Inmunolgico
s
Ambientales

Manejo:

Historia clnica
completa
FUM (retraso
menstrual)
Signos vitales
Ex fsico general

Espec: sangrado
escaso
TV: Cuello duro
cerrado
Tamao uterino
acorde a
amenorrea
Eco: gesta vital
intra tero

Amenaza de AB

Refiere o se
constata perdida de
material
Tv orificio interno
cerrado
Tamao uterino
normal
Ecografa
ginecolgica

Espec: Material sale

de canal.
TV canal permeable
Tamao uterino
globuloso

AB en curso

Endometrio < 12
mm
AB Completo

Endometrio > 12
mm
AB Incompleto

Control clnico en 48
hs.

Legrado evacuador
y hemosttico

AB. infectado:

Es la interrupcin espontnea o inducida en

la que el mecanismo de produccin es la
infeccin del producto y anexos ovulares.
Del total de abortos 40% es considerado
sptico, y de stos, un 60-68% de las
pacientes reconocen haberse realizado
maniobras abortivas.
Un 5% de los abortos spticos tienen como
causa la presencia de un DIU.
El aborto provocado tiene una mortalidad 5
veces mayor que el espontneo

 Clnicamente se manifiesta con los sntomas

de aborto en curso, pero agrega taquicardia,
taquipnea, hipotensin, fiebre, mal estado
general, ictericia, oliguria, dolor abdominal,
prdidas vaginales ftidas, tacto vaginal con
canal permeable, doloroso.
Laboratorio con leucocitosis o leucopenia.
Eco: en casos de metritis grave se ve aire
en el miometrio.

Tratamiento ATB:
Gesta vital: Se tratar con ampicilina
sulbactan EV durante 10 das.
Gesta no vital:
AB. infectado, edad gestacional o <
de 8 sem., con fiebre por menos de 24
horas, sin signos de compromiso
miometrial, anexial o peritoneal:
Clindamicina + Gentamicina EV por
10 das

 AB sptico de alto riesgo, edad

gestacional > a 8 semanas. Fiebre por
ms de 24hs. Flujo purulento por OCI.
Signos de compromiso miometrial, anexial
y peritoneal.
Triple plan durante 10 o 14 das.
Penicilina 3.000.000 unidades cada
4 horas
Gentamicina 240 mg. /da.
Clindamicina 600 mg. cada 6 hs., o
Metronidazol 500 mg. cada 8 hs.

DOLOR ABDOMINAL
GINECOLOGICO
Abdomen agudo inflamatorio:
- EPIA
- Rotura de absceso tubo-ovrico

Abdomen agudo hemorrgico:

- Embarazo ectpico:
- Rotura folicular:

Abdomen agudo torsional:

Ruptura de endometrioma:

EPIA:
Es la infeccin bacteriana localizada por
encima del orificio cervical interno.
Riesgos del comportamiento que aumentan
la oportunidad de la infeccin del T.G.I.
Compaeros sexuales mltiples.
Relaciones sexuales con hombres de alto riesgo.
Baja clase socioeconmica.
Raza.

Criterios diagnsticos:

MAYORES

Dolor abdominal bajo.

Signos de infeccin del T.G.I.
Dolor a la palpacin bilateral de los anexos.

MENORES
Fiebre
Inflamacin anexial palpable
Leucocitosis
Aumento de la Protena C reactiva
Prueba + para gonococo o clamidia.

Criterios:
Especificidad:
1 Mayor + 1 Menor

78%

1 Mayor + 2 Menores

90%

1 Mayor + 3 Menores

96%

Clasificacin laparoscpica:
Leve: Trompas mviles con orificios
permeables.
Moderada: Inflamacin ms
pronunciada. Trompas sin movilidad.
Adherencias sueltas y hmedas. Las
fimbrias pueden estar adheridas.
Severa: rganos pelvianos adheridos
entre s. Pioslpinx o conglomerado
tuboovrico. Adherencias epiploicas.

EPI - TRATAMIENTO

16%
MEDICO
Medico/Qco
84%

Tratamiento mdico:
Ambulatorio: amp. IM de ceftriaxona +
doxiciclina 100 mg. cada 12 hs. por 14 das
Realizar tratamiento de pareja.
Hospitalizacin: amp. IM ceftriaxona +
Gentamicina 240 mg. por da +
Clindamicina 600 mg. cada 6 hs.
Completar tratamiento EV hasta 48 hs. de
remitir la clnica. Luego continuar con
doxicilina hasta completar los 14 das.

Respuesta favorable al
tratamiento:
Descenso completo de la fiebre.
Desaparicin completa del dolor a la
descompresin.
Normalizacin del recuento de glbulos
blancos.
Mejora del dolor de los rganos
pelvianos.

Secuelas de la EPIA:
Dolor pelviano crnico.
Adherencias pelvianas.
Esterilidad.
> riesgo de embarazo ectpico.
Sndrome de F. H. Curtis.

Absceso tubo-ovrico:
Es una complicacin de EPI
Siempre internacin y comenzar ATB E.V.
ATB poco satisfactorio: tratamiento
quirrgico
Ruptura de absceso: emergencia quirrgica

Torsin anexial:

Es la rotacin de ovarios o anexos sobre

pedculo ovrico, produciendo obstruccin
venosa, linftica y arterial, que con el correr
de las horas provoca necrosis del anexo.
Se piensa frente a una masa pelviana
palpable o ecogrfica junto con dolor:
sospechar torsin anexial.
Dada la dificultad del diag. clnico, el uso de
laparoscopa puede conducir a diag. ms
rpido y subsecuente conservacin de

Embarazo ectpico:
Embarazo ectpico se produce cuando el
ovocito fertilizado se implanta fuera de la
cavidad endometrial. En el 95% de los casos
es tubaria. (80% ampular).
Su incidencia es de 0.6 al 2% de los
embarazos.
Factores de riesgo: EPI, infertilidad
previa, DIU, endometriosis, abortos previos,
ectpico anterior, ciruga abdominal y de las
trompas uterinas, ACO (con gestgenos),
tcnicas de reproduccin asistida, etc.

 Clnica: Desde asintomtica hasta shock.

La trada clsica es: amenorrea + dolor
abdominal + sangrado vaginal irregular,
oscuro y de poca intensidad. La amenorrea
de pocos das o semanas.
Examen fsico: anexo engrosado y doloroso
junto a un FS de Douglas ocupado y
doloroso. Segn el momento evolutivo
podemos encontrar desde una discreta

 Laboratorio completo con coagulacin

Sub unidad B HCG
Clasificacin grupo y factor
Ecografa:
El nico signo de certeza es saco gestacional
con vescula vitelina y a veces con embrin y
hasta con LCF (+) fuera del tero
(20%) Imagen en rosquilla.
Signos indirectos: Visualizacin de masa
anexial prxima al ovario, con una corona de
doppler color que la
rodea (corona trofoblstica) con tero vaco +
endometrio engrosado y lquido libre intra

Manejo:

Sospecha no confirmada, paciente asintomtica y

estable:
estable ALTA. Control en 48 hs. para repetir ECO y sub
-HCG cuantitativa. Pautas de alarma.

Diagnstico confirmado en paciente sintomtica:

sintomtica
Ingreso hospitalario. Venoclisis (Ringer-lactato).
a) Descompensacin hemodinmica,
hemodinmica lquido libre
intraabdominal por ecografa o culdocentesis o signos
de shock: CIRUGA URGENTE: Laparotoma o VLPC.
b) Paciente estable:
estable Valorar tratamiento mdico con
administracin de Metotrexato a dosis nica
intramuscular de 1mg./kg. (50mg./m2) y control de HCG a los 4-7 das.
Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 g. (en
gestaciones > 8 semanas).

Gracias por su
atencin