DEFECTOS DEL PISO PLVICO

Dra. Martha Avelar

Monge

El termino disfuncin del piso pelvico integra las

entidades nosocomiales de los tres compartimientos
de la pelvis:
Prolapso
genital

Incontinenc
ia fecal
Incontinenc
ia urinaria

EPIDEMIOLOGIA
Es un problema de salud a nivel mundial
El riesgo estimado de sufrir POP es de 11%
4 lugar como causa de CE y la 3 causa de histerectoma
Constituye casi el 30% del trabajo en un depto. de Ginecologa.
33% alguna forma de disfuncin y al 30% intervencin quirrgica
La forma ms frecuente es el PG grado II
Las formas importantes 5-10%
Constituye 30% del trabajo quirrgico de un depto. de
Ginecologa.

FISIOPATOLOGIA
El soporte de los rganos plvicos se mantiene por interacciones
complejas entre el M. elevador del ano, vagina y tejido conjuntivo
del piso pelvico, debido a las fuerzas que actan sobre el piso
pelvico por aumento de la presin intraabdominal.

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIN
SISTEMA DE CUANTIFICACIN DEL PROLAPSO DE
RGANOS PLVICOS (POP-Q)
Punto fijo de referencia: Himen
Proximal: Nmeros (-)
Distal: Nmeros (+)
Puntos definidos: 2 en el comp. anterior (Aa, Ba)
2 en el comp. medio: (C, D)
2 en el comp. posterior : (Ap, Bp)
Otros 3 parmetros en el examen cuantitativo POP
son el hiato genital (gh),
cuerpo perineal (pb) y
longitud vaginal total (tvl)

NOMENCLATURA
COMPARTIMIENT TERMINO
O
UTILIZADO

RGANO
PROLAPSADO

ANTERIOR

Uretrocele

Uretra

Cistocele

Vejiga

Prolapso uterino
(Histerocele)

tero

Prolapso de Cpula

Cpula

Enterocele

Intestino
(F. de saco de Douglas

Rectocele

Recto

Incontinencia urinaria

MEDIO
Prolapso genital

POSTERIOR
Incontinencia fecal

HISTORIA CLNICA
Interrogatorio:

Datos generales

Antecedentes familiares

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos

Motivo de consulta o padecimiento actual

- Se me sale una chibola por la parte: Prolapso de rganos plvicos
- Se me sale la orina y/o las heces: Incontinencia urinaria y/o fecal
- No puedo orinar: Retencin urinaria
- Me mojo de orina Me mancho con heces: Fstulas genitales

HISTORIA CLNICA
Interrogatorio

SINTOMAS
URINARIOS

SINTOMAS
INTESTINALES

SINTOMAS
SEXUALES

OTROS
SINTOMAS

Incontinencia urinaria

Dificultad para la defecacin

Incapacidad para el
coito

Sensacin de presin o
pesadez en la vagina

Polaquiuria (diuria y
nocturna)

Incontinencia a gases,
heces liquidas o slidas

Dispareunia

Dolor en la vagina o perin

Urgencia miccional e
incontinencia de
urgencia

Urgencia para la defecacin

Falta de satisfaccin u
orgasmo durante las
relaciones sexuales

Sensacin de protrusin
vaginal

Chorro urinario pobre o

prolongado

Necesidad de digitacin
vaginal o reduccin manual
para la defecacin

Incontinencia urinaria
durante las relaciones
sexuales

Dolor lumbar que mejora

con el decbito

Sensacin de vacio
incompleto

Sensacin de evacuacin
incompleta

Presin o dolor abdominal

Necesidad de
reduccin manual para
iniciar o completar la
miccin

Protrusin rectal durante o

despus de la defecacin
(Prolapso rectal)

Perdida hemtica o
purulenta por genitales

Necesidad de cambios
posturales para iniciar
o completar la miccin

EXAMEN FISICO
De pie y en posicin de litotoma
Exploracin perineal: Se examina vulva y perin en busca de
atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalas
Se realiza el examen neurolgico de los reflejos sacros:
Reflejo bulbocavernoso (Guio anal)
Reflejo anal
Maniobras de Valsalva o se les pide que tosan
Pruebas de Marshall- Marcheti
Diarro urinario: Registro que realiza la paciente a lo largo de 24
horas del comportamiento del trato urinario, anotando (cantidad
de lq. ingeridos, N de veces y cantidad que orina, eventos de
perdida de orina al esfuerzo o urgencia y cantidad de los mismos
Urocultivo negativo: Antes de cualquier manipulacin del tracto
urinario

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DE SOSPECHA

DIAGNOSTICO
DE CERTEZA

ANAMNESIS

EXPLORACION
GINECOLOGIC
A

PROLAPSO
UTERINO

URETROCE
LE

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
IMPRESINDIBLES

OPCIONALES

*Citologa
*Estudio endometrial
*Bacteriologa Orina
*USG ginecolgica

*Urodinamia
*
Uretrocistografia

CISTOCELE

RECTOCELE
Y
DOGLASCEL
E

* Realizar estudio de incontinencia urinaria de esfuerzo en todos los

casos

ANATOMA
El piso pelvico esta formado por los msculos y fascias de
los diafragmas urogenital y pelvico
La esttica de los rganos plvicos se establece:
Sistema de Suspensin: Fascias (F. endopelvica) y
Ligamentos (ancho, redondo, cardinales y uterosacros)
Sistema de Soporte: Capa muscular (diafragma
pelvico y diafragma urogenital)

FASCIA ENDOPELVICA
Nivel I: Suspensin
Lig. Cardinales
Lig. Uterosacros

Nivel II: Unin

Nivel III: Fusin
Anterior: Fascia pubocervical
Anterior: Lig. pubouretral
Posterior: Tabique rectovaginal Lateral: M. perineal (D. urogenital)
Posterior: Cuerpo perineal

DIAFRAGMA PELVICO
Sostienen las estructuras plvicas, pasando entre ellos uretra,
vagina y recto

M.
Puborectal:

DIAFRAGMA UROGENITAL

Fascia inferior del

diafragma urogenital

Vagina
M.
Isquiocabernoso

M. del esfnter
externo del ano

M.
Bulbocavernoso
M. transverso
superficial del
perin

M. Gluteal
mayor

M. Elevador del ano

Ligamento
anococcigeo

CISTOCELE
El trauma de origen obsttrico y la atrofia , relacionados con el estado
postmenopusico producen lesin, relajacin o flacidez en especial del
haz anterior del elevador del ano y de la fascia de Halban.
Incontinen
cia
urinaria
Retencin
urinaria

Miccin
incompleta

CUADRO
CLNICO

Tenesmo
vesical

Cistitis de
repeticin

PROLAPSO UTERINO
Es una alteracin de los elementos de suspensin, sustentacin y de
contencin
Sangrado escaso
(Por roce de mucosa)
Sensacin
de peso
en
hipogastri
o

Dificultad
en la
miccin
Perdida
de lvido

Lumbalgi
a

CUADRO
CLINICO

Incontinenc
ia urinaria
de esfuerzo

dispareun
ia
Infeccione
s
recurrent
es

Poliaquiur
ia

Urgencia
de
miccin

GRADOS DE PROLAPSO
GRADO I

Descenso entre posicin

normal e introito

GRADO II

Descenso a nivel de introito

GRADO III

Descenso por fuera del niel

del introito

GRADO IV

Prolapso total fuera del plano

vulvar

PROLAPSO DE CPULA
Cada, descenso o eversin completa de la cpula vaginal o
crvix en una paciente histerectomizada.
Protrusin del
tejido o Bulto a
travs del introito
Sensacin de
cuerpo extrao
genital

Dolor dorsal

CUADRO
CLNICO

Ocasionalment
e hemorragia

Incontinencia
urinaria de
esfuerzo

RECTOCELE
Hernia del recto en la pared vaginal posterior y/o
anterior, por alteracin del M. elevador del ano en su
haz posterior
CUADRO CLNICO

Molestar
defecatori
as

Tenesmo
rectal

Incontinencia de gases y/o

heces, si se asocia a
desgarros perineales

ENTEROCELE
Se trata de una hernia verdadera en el cual el saco herniario
diseca entre la pared vaginal posterior y pared anterior de recto
que suele contener intestino delgado o epipln y se da por lesin
de los ligamentos uterosacros.
CUADRO CLNICO
Sensacin de
pesadez en
hipogastrio

Dolor lumbar

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cistometria simple
Sirve para ver el comportamiento vesical al llenado

Sensibilida
d
60 80%
para
hiperactivid
ad de
detrusor

Uretrocistoscopia
Visualizacin directa de uretra, cuello vesical e
interior vesical
Valora:
Color, Caract. de meatos ureterales, Situacin, forma,
caract. de la mucosa vesical, D/C cuerpo extrao, Dinmica
del cuello vesical en esfuerzo y en reposo
Ultrasonido
Se realiza transuretral, translabial, transperineal,
abdominal, vaginal o transrectal
Observaciones anatmicas y dinmicas del aparato
urinario

Urodinamia multicanal
Estudio computarizado
evalan el comportamiento
del tracto urinario.

Estudio de flujo/presin:
Permite valorar el patrn
de miccin de la
paciente al observar la
presin vesical, uretral y
abdominal

TRATAMIENTO
Medico o no quirrgico
Hormonoterapia
Ejercicios de Kegel: En IU de esfuerzo e incontinencia fecal
Son de 8 a 10 contracciones de 10 seg,
Seguidos de periodos de relajacin.
Al menos 3 4 V/Sem. por 15 a 20 sem.
Aumentar progresivamente la intensidad y
duracin de las contracciones.
Uso de pesarios vaginales

TRATAMIENTO QUIRRGICO
OBJETIVOS DE LA
CIRUGIA
Anatoma
vaginal

Funcin
Sexual

CONSIDERAR:
Edad
Sintomatologa

Restaurar y
Preservar

Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual

Funcin
Intestinal

Funcin
Vesical

Incontinencia urinaria

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Procedimientos oclusivos:
Colpocleisis de Lefort
Colpocleisis completa
Eliminacin amplia del epitelio vaginal, unin de las paredes
vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre de
cpula vaginal y de vagina
Apropiados para pactes ancianas o con Enf. concomitantes.
Son ms fciles, requieren < tiempo quirrgico y ofrecen >
ndices de xito
Procedimientos reconstructivos
Estas pueden restaurar la anatoma plvica
Pueden usarse accesos vaginal, abdominal y laparoscpico

TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
URETROCELE
Fijacin vaginal
Plicatura de Kelly
(puntos parauretrales al incidir mucosa vaginal)
Suspeccin al retropubis
Fijacin retropubica
Uretropexia retropubica de Marshall- Marchetti- Krantz
(Puntos parauretrales a snfisis de pubis)
Uretropexia de Brurch- Tanagho
(Puntos parauretrales y Lig. de Cooper)
Fijacin con aguja transvaginal de Uretropexia
Tcnica Modificada de Pereira
Tcnica de Stamey
Operacin de Cabestrillo
o Operacin de cinta de Goebell- Stoeckel
o Modificaciones de la operacin de la Cincha

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CISTOCELE
Colperinorrafia anterior
RECTOCELE Y DESGARROS PEINEALES
Colperinorrafia posterior
HISTEROCELE
Histerectoma vaginal
Colpocleisis total (Mtodo obliterado) tcnica de Le Fort
(Denudamiento del epitelio vaginal a travs de diseccin cortante y
reaproximacin con sutura de las superficies submucosas)
ENTEROCELE
Tcnica de reparacin enterocele pequeo a moderado por va vaginal
Tcnica de reparacin abdominal: Operacin de Moschowitz
EVERSION DE CUPULA VAGINAL
Va vaginal: Suspeccin al ligamento sacro citico menor
Va vaginal: Colpopexia abdominosacra

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

FISTULAS GENITOURINARIA
La comunicacin anormal entre las vas urinarias
(urteres, vejiga y uretra) y los rganos genitales
(tero, cuello uterino y vagina)
Incidencia aproximada de 1%
El tipo ms frecuente de las FGU es la vesico-vaginal
Fisiopatologa:
El conoc. de los principios y fases de la cicatrizacin
Despus de la lesin
dao y necrosis
Inflamacin
regeneracin celular

FISTULAS GENITOURINARIA
Etiologa:
Las fistulas congnitas: Son raras y se cree que se producen por:
Fusin anormal de la yema ureteral y el extremo caudal del C. Mller
con el seno urogenital
Por incorporacin de una yema ureteral abortada en un futuro
remanente del C. de Wolf
Por lo general estn asociadas anormalidades renales o urogenitales.
Las fistulas adquiridas: La mayor parte de las fistulas VV no se producen
por alteraciones en el desarrollo, sino que son consecuencia de:
Traumatismo
ciruga plvica
Otras causas: Radioterapia, Neoplasias malignas (Ca crvix), cuerpo
extrao, infecciones, EPI y enfermedad Intestinal inflamatoria.

FISTULAS GENITOURINARIA:
Clasificacin de FGU con base en su comunicacin anatmica
Vas urinarias
Uretero
Vagina Uretero-vaginal

Vejiga

Uretra

Vesico-vaginal

Uretro-vaginal

Vesico-ureterovaginal
Cuello
uterin
o

Uretero-cervical

Vesico-cervical

Uretro-cervical

tero

Uretero-uterino

Vesico-uterina

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reportes

FISTULAS RECTOVAGINAL
Son trayectos recubiertos con epitelio, congnitos o adquiridos,
entre
la vagina y el recto.
Se clasifican en base a su localizacin, tamao y causa y se elige
de acuerdo a esto el tratamiento y el pronostico de la reparacin
qca.
Factores de riesgo:
Complicaciones obstetricas
Enf. Intestinal inflamatoria
Infeccin
Ciruga previa en el rea anorrectal
Radioterapia plvica
Traumatismos

FISTULAS RECTOVAGINAL
Diagnostico:
- Antecedentes: Salida de flatos o heces por la vagina
- Infeccin vesical o vaginal recurrente
- Hemorragia rectal o vaginal y
- Dolor
Exploracin fsica:
Inspeccin del perin y parte distal de la pared vaginal
posterior.
Lo que permite valorar el grosor del cuerpo perineal y la pared
anovaginal.
Se observan burbujas de aire en la abertura vaginal de la
fistula despus de llenar la vagina con agua o azul de metileno
en el recto despus de colocar un tapn en la vagina

FISTULAS RECTOVAGINAL:
Pruebas diagnosticas:
Si no se identifica con las maniobras anteriores esta indicado un
estudio con medio de contraste:
Enema con bario y
La tomografa computarizada
Otra opcin es realizar una vaginoscopia
Tratamiento
Depende de la causa, tamao y localizacin
Ya sea de forma conservadora o quirrgica por acceso
tranvaginal o transanal y en algunos casos va abdominal...