FACTOR OVARICO

ENDOCRINO
MR1 GO HNGAI Jose Luis Cabanillas F.

ANOVULACION CRONICA

GENERALIDADES
La anovulacin crnica afecta el potencial reproductivo
y se presenta entre 18% y 25% de las parejas infrtiles.
La presentacin ms tpica es la oligomenorrea o
amenorrea, que reflejan ciclos anovulatorios.
Existen numerosos test para diagnosticar una
disfuncin ovulatoria. Entre ellos est el patrn bifsico
mensual de la temperatura corporal basal, la medicin
de progesterona srica en fase ltea media. (Sin
embargo, estas mediciones son innecesarias cuando
existe una historia de oligo o amenorrea)

 CLASIFICACIN DE LA ANOVULACIN
Clase 1 de la OMS: Anovulacin hipogondica
hipogonadotrfica
Representa el 10 - 15% de las pacientes anovulatorias.
Clnicamente: Amenorrea
Estrgenos disminuidos, FSH: normal o disminuido.
Causas: alimentacin, ejercicio intenso y estrs.

Clase 2 de la OMS: Anovulacin

normoestrognica
normogonadotrfica
70%-85% de los casos
Disfuncin del eje hipotlamo hipfisis-ovario con una
produccin asincrnica entre las gonadotropinas y los
estrgenos.
FSH y estrgenos sricos son normales
LH puede estar normal o aumentada

Clase 3 de la OMS: Anovulacin

hipogondica hipergonadotrfica
10% a 30% de los casos
Clnica: oligo o amenorrea junto a sntomas y signos de
dficit estrognico.
Disminucin del estradiol plasmtico y FSH elevada
Causa ms frecuente: insuficiencia ovrica prematura
(IOP): se define como una deplecin de folculos
ovricos antes de los 40 aos.
Las pacientes que pertenecen a este grupo usualmente
no responden a induccin de ovulacin

Anovulacion por hiperprolactinemia

5 - 10%.
Clnica: oligomenorrea o amenorrea.
Gonadotropinas sricas: normales o disminuidos;
mientras que la prolactina est aumentada.
Puede producirse por mltiples causas por lo que debe
realizarse una anamnesis detallada de los frmacos y
evaluar presencia de hipotiroidismo, presencia de
microadenomas.

Alteraciones tiroideas
Alta prevalencia en las mujeres en edad reproductiva

TRATAMIENTO
Prdida de peso
La sociedad americana de medicina reproductiva
(SAMR) recomienda en mujeres obesas con SOP una
dieta hipocalrica que logre una disminucin del
5% del peso corporal.
Si sospecha de insulinorresistencia: solicitar prueba de
tolerancia a la glucosa y tratarlas con hipoglicemiantes
de ser necesario.

INDUCCION DE LA OVULACION
Objetivo inducir un desarrollo monofolicular, la
ovulacin subsecuente y finalmente un embarazo.

CLOMIFENO
Primera lnea para inducir ovulacin en pacientes
anovulatorias.
Se une al receptor nuclear de estrgeno por un perodo
ms prolongado que el estrgeno endgeno
Mecanismo de accin: A nivel hipotalmico, donde la
falta de receptores es censada por este rgano como un
dficit de estrgenos plasmticos.
Indicaciones: de eleccin en mujeres
normogonadotrpicas, normoprolactinmicas y
eutiroideas (Clase 2 OMS), deficiencia de fase ltea e
Practice Committee
of the
American
Society for Reproductive Medicine. American Society for
infertilidad
sin
causa
aparente.
Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, USA. Use of clomiphene citrate in women.
Fertil Steril 2003; 80: 1302-8

CLOMIFENO
La dosis emprica inicial es de 50 mg/da por 5 das
comenzando el da 2-5 del ciclo.
Dosis mxima: 150 mg (ACOG)
Una revisin de la literatura con ms de 5.000 pacientes
con induccin con CC por diferentes indicaciones,
demostr una tasa de ovulacin del 73% y de embarazo
del 36%, luego de 6 ciclos.

EIJKEMANS MJ, IMANI B, MULDERS AG, HABBEMA JD, FAUSER BC. High singleton live birth rate following classical ovulation induction in
normogonadotrophic anovulatory infertility (WHO 2). Hum Reprod 2003; 18: 2357-62.

 La diferencia existente entre las tasas de ovulacin y

de embarazo se atribuye a los efectos antiestrognicos
del clomifeno sobre moco cervical y sobre endometrio

EIJKEMANS MJ, IMANI B, MULDERS AG, HABBEMA JD, FAUSER BC. High singleton live birth rate following classical ovulation induction in
normogonadotrophic anovulatory infertility (WHO 2). Hum Reprod 2003; 18: 2357-62.

CLOMIFENO
Duracin: debe limitarse a 6 ciclos ovulatorios.
Resistencia al clomifeno: ausencia de ovulacin luego
de 6 ciclos inducidos con uso de dosis mxima.
Incidencia: 15 20%
Efectos adversos: bochornos (10%-20%), distensin
abdominal (5%), vmitos, cefalea (2%), crecimiento
ovrico (14%).

Insulino sensibilizantes
Metformina como inductor de la ovulacin en mujeres
con ovario poliqustico: estudios demuestran menor
efectividad que el CC.
El consenso actual y la FDA limita el uso de metformina
en induccin de ovulacin y lo restringe a aquellas
pacientes que poseen intolerancia a la glucosa, donde
los beneficios potenciales se relacionan con efectos
metablicos.
. MOLL E, BOSSUYT PM, KOREVAAR JC, LAMBALK CB, VAN DER VEEN F. Effect of clomifene citrate
plus metformin and clomifene citrate plus placebo on induction of ovulation in women with
newly diagnosed polycystic ovary syndrome: randomised double blind clinical trial. BMJ 2006;
332: 1485.

Gonadotrofinas
Indicaciones: (clase 1 de la OMS) pacientes con
hipopituitarismo. Sin embargo, la indicacin ms
frecuente es para mujeres normogonadotrpicas (clase
2 de la OMS) que no responden al tratamiento con CC.
Susceptible a la hiperestimulacin.

Gonadotrofinas
Posologa:
En pacientes con SOP se utiliza este protocolo modificado, llamado
step up de bajas dosis para evitar gestaciones mltiples o
hiperestimulacin. Se inicia con 37,5 a 75 unidades diarias por 14 das.
Segn respuesta, se incrementa la dosis en 37,5 unidades semanales
hasta un mximo de 225.
Una vez obtenida la respuesta deseada, se mantiene la dosis hasta
obtener un folculo mayor a 16 mm, da en que se gatilla la ovulacin.

Gonadotrofinas
Protocolo step down: Se inicia con 150-225 unidades
diarias hasta obtener un folculo dominante.
Posteriormente se reduce a 112,5 U al da y a 75 UI tres
das despus hasta el da en que se gatilla la ovulacin.
Cancelar protocolo: 3 o ms folculos mayores de 15
mm o ms de 1 folculo mayor de 15 mm y dos mayores
de 13 mm en mujeres con SOP bajo 38 aos y sin otros
factores de infertilidad.

Anlogos de GnRH
Tiene por objetivo evitar un pico prematuro de LH y con
ello la maduracin ovocitaria prematura.
Su uso rutinario no se aconseja pues no mejoran las
tasas de embarazo.

Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2008; 23: 462-77

FALLO OVARICO OCULTO (PRECOZ)

 Consiste en la insuficiencia ovrica antes de los 40

aos, sin clnica de sndrome climatrico ni amenorrea.
Precede en muchos casos al fallo ovrico precoz.
Desarrollo de hipogonadismo hipogonadotrpico antes
de los 40 aos.
Incidencia: 1 en 250 a los 35 aos y 1 en 100 a los 40
aos.
FOO comprende un continuo deterioro de la funcin
ovrica. El FOO presenta alteraciones de la respuesta
ovrica frente a la estimulacin gonadotrpica pese a
la presencia de ciclos regulares y ovulatorios.

PATOGENIA
Existen varias teoras que intentan explicar el fallo ovrico pero ninguna es
concluyente:
1. Anticuerpos anticlulas de la granulosa
2. Disminucin de la angiognesis folicular
3. Protenas que interfieren en la unin FSH-receptor
4. Bajos niveles de IGF-I e IGF-II en las clulas de la granulosa,
5. Disminucin de folculos primordiales debido a la mutacin del gen Atm o
c-kit
6. Alteraciones del cromosoma X (incremento de apoptosis celular)
7. Otras (quimioterapia o galactosemia)

DIAGNSTICO
Medicin de FSH y estradiol al 3 da del ciclo menstrual
Dosaje de AMH
Recuento de folculos antrales

CRITERIOS DIAGNSTICOS
FSH > 20 mUI/ml
Test de clomifeno: mayor a 25 mui/ml
Estradiol de 75 pg/ml

Secuencia fisiolgica del test de

clomifeno
1. Bloqueo de los receptores estrognicos
2. Aumento de la FSH
3. Estmulo folicular
4. Produccin de estrgenos
5. Feedback negativo
6. Se detiene la produccin de FSH

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO
Ovulacin espontnea.- En el seguimiento
ultrasonogrfico de mujeres con FOP, el desarrollo
folicular se produce con frecuencia, con pruebas de la
luteinizacin del folculo en muchos casos.
Estrgeno - El estrgeno exgeno podra tener un efecto
beneficioso sobre la ovulacin y la fertilidad.
Gonadotropinas: ineficaces. Las gonadotropinas
exgenas podran exacerbar la insuficiencia ovrica
autoinmune.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Ovodonacin (debido a la poca eficacia con los ovocitos
propios y a la alta incidencia de anomalas
cromosmicas si la FSH est elevada)